Banner
Banner đại hội đảng PC
Banner đại hội đảng điện thoại

Sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân ngoại khoa

(Cập nhật: 25/1/2022)

Cách sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân ngoại khoa

1. Đại cương huyết khối tĩnh mạch
1.1. Định nghĩa
    Huyết khối tĩnh mạch (HKTM) sâu chi dưới và thuyên tắc phổi được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
1.2. Dịch tễ học
    Thuyên tắc HKTM là một trong những vấn đề y khoa thường gặp, với tử suất, bệnh suất cũng như chi phí y tế rất lớn. Mỗi năm tại Hoa Kỳ có khoảng 900.000 ca bệnh thuyên tắc HKTM, gây ra 60.000 đến 300.000 ca tử vong hàng năm. Tần suất mới mắc hàng năm theo các nghiên cứu dịch tễ là 80/100.000 dân. Nguy cơ thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân nằm viện mà không được phòng ngừa dao động từ 10-80%.
1.3. Sinh lý bệnh
    Cơ chế hình thành HKTM là do sự phối hợp của 3 yếu tố (gọi là tam giác Virchow): ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, tổn thương thành mạch và rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông.
  • Ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch: thúc đẩy quá trình đông máu một phần thông qua việc tập trung các yếu tố hình thành cục máu đông. Sự co lại của bắp chân và cơ đùi cùng van một chiều trong hệ tĩnh mạch chân tạo điều kiện cho dòng máu trở lại tim và phổi, do đó tổn thương van tĩnh mạch và bất động kéo dài dẫn đến tình trạng ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch. Điều này giải thích một phần lý do nhiều tình trạng y tế và thủ thuật hoặc phẫu thuật có liên quan đến tăng nguy cơ HKTM.
  • Tổn thương thành mạchtế bào nội mô mạch máu nguyên vẹn giúp ngăn cách máu chảy với các thành phần thành mạch. Các thành phân dưới nội mô này chịu trách nhiệm ngăn ngừa mất máu qua việc hình thành cục máu đông. Tổn thương mạch máu (ví dụ phẫu thuật, chấn thương) phá vỡ lớp bảo vệ này và tạo điều kiện hình thành cục máu đông.
  • Rối loạn quá trình đông máu: một số rối loạn di truyền và mắc phải cũng như các thuốc có liên quan đến tình trạng tăng đông máu. Thuốc tránh thai có thành phần estrogen, liệu pháp hormon thay thế và các chất điều biến thụ thể estrogen chọn lọc đều liên quan đến nguy cơ HKTM. Phụ nữ mắc chứng rối loạn đông máu di truyền có nguy cơ HKTM đặc biệt cao trong thai kỳ và trong khi dùng estrogen.
1.4. Yếu tố nguy cơ
Bảng 1. Yếu tố nguy cơ chính của thuyên tắc HKTM
Yếu tố nguy cơ Ví dụ
Tuổi Tỷ lệ HKTM ở bệnh nhân trên 75 tuổi cao hơn từ 7 -10 lần bệnh nhân dưới 55 tuổi, nguy cơ còn tăng cao hơn ở bệnh nhân trên 85 tuổi
Tiền sử HKTM Nguy cơ tái phát cao, nhất là trong vòng 180 ngày sau lần HKTM đầu tiên
Ứ trệ tuần hoàn Bệnh lý cấp tính yêu cầu nhập viện
Phẫu thuật (đặc biệt trong trường hợp gây mê toàn thân trên 30 phút)
Liệt (sau đột quỵ, chấn thương tủy sống)
Tình trạng bất động
Béo phì
Tổn thương thành mạch Phẫu thuật chỉnh hình lớn (thay khớp háng hoặc khớp gối)
Chấn thương (đặc biệt gãy xương vùng chậu, hông, chân)
Đặt catheter tĩnh mạch
Rối loạn tăng đông Ung thư
Đột biến yếu tố V Leiden
Đột biến gen prothrombin (G20210A)
Thiếu hụt Protein C
Thiếu hụt Protein S
Thiếu hụt antithrombin
Hội chứng kháng phospholipid
Hội chứng thận hư
Đái máu kịch phát ban đêm
Có thai
Thuốc (tránh thai thành phần estrogen, điều trị thay thế hormon, các chất điều biến thụ thể estrogen chọn lọc, hóa trị liệu ung thư)
2. Chẩn đoán và điều trị
    Tham khảo hướng dẫn của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2016 hoặc hướng dẫn của Hội Huyết học Hoa Kỳ năm 2020.
3. Dự phòng
Chiến lược chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Bước 1: Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của bệnh nhân dựa vào yếu tố nguy cơ nền và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân
Bước 2: Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị chống đông
Bước 3: Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng chống đông, đặc biệt chức năng thận, BN cao tuổi
Bước 4: Lựa chọn biện pháp dự phòng và thời gian dự phòng phù hợp
Bảng 2. Chống chỉ định, thận trọng khi điều trị các thuốc chống đông
Chống chỉ định tuyệt đối  Chống chỉ định tương đối (thận trọng)
Suy thận nặng
Suy gan nặng
Xuất huyết não
Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu (nhất là do heparin)
Dị ứng thuốc chống đông
Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải
Chọc dò tủy sống
Đang dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopdogrel…)
Số lượng tiểu cầu <100.000/mL
Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HA tâm thu > 180 mmHg và/hoặc HA tâm trương > 110 mmHg)
Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tủy sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu
Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)
Bảng 3. Nguy cơ HKTM trên bệnh nhân ngoại khoa
Nguy cơ thấp Phẫu thuật nhỏ (thời gian dưới 45 phút) trên bệnh nhân < 40 tuổi, không có YTNC
Nguy cơ trung bình Phẫu thuật nhỏ trên bệnh nhân có kèm YTNC
HOẶC
Phẫu thuật nhỏ trên bệnh nhân 40-60 tuổi không có YTNC
Nguy cơ cao Phẫu thuật nhỏ trên bệnh nhân > 60 tuổi
HOẶC
Phẫu thuật lớn (thời gian trên 45 phút) trên bệnh nhân 40-60 tuổi không kèm YTNC
Nguy cơ rất cao Phẫu thuật lớn trên bệnh nhân > 40 tuổi kèm theo nhiều YTNC
HOẶC
Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
    Trong trường hợp cần đánh giá chính xác, sử dụng thang điểm Caprini để ước tính nguy cơ HKTM cho bệnh nhân ngoại khoa.
3.1. Bệnh nhân ngoại khoa chung
Bảng 4. Khuyến cáo dự phòng HKTM trên bệnh nhân ngoại khoa chung
Đối tượng Khuyến cáo
Bệnh nhân phẫu thuật chung hoặc phẫu thuật bụng-chậu nguy cơ thấp Không điều trị dự phòng
Khuyến khích đi lại sớm
Bệnh nhân phẫu thuật bụng-chậu, phẫu thuật tim không phức tạp nguy cơ thấp Khuyến cáo dùng biện pháp cơ học (ép bằng áp lực hơi ngắt quãng)
Bênh nhân phẫu thuật chung, phẫu thuật bụng-chậu, phẫu thuật lồng ngực với thời gian kéo dài nguy cơ trung bình Heparin TLPTT
Liều thấp heparin KPĐ
Biện pháp cơ học nếu sẵn có hoặc khi chống chỉ định thuốc chống đông hay nguy cơ chảy máu cao
Thời gian dự phòng đến khi xuất viện hoặc đi lại được
Bênh nhân phẫu thuật chung, phẫu thuật bụng-chậu, phẫu thuật lồng ngực với thời gian kéo dài nguy cơ cao Heparin TLPTT
Liều thấp heparin KPĐ
Biện pháp cơ học nếu sẵn có hoặc khi chống chỉ định thuốc chống đông hay nguy cơ chảy máu cao
Thời gian dự phòng đến khi xuất viện hoặc đi lại được
Bệnh nhân ung thư sau phẫu thuật bụng-chậu không có nguy cơ chảy máu cao Heparin TLPTT kéo dài 4 tuần
Bệnh nhân phẫu thuật chung hoặc phẫu thuật bụng-chậu nguy cơ cao có chống chỉ định heparin TLPTT và heparin KPĐ Liều thấp aspirin
Fondaparinux
Biện pháp cơ học nếu sẵn có hoặc khi bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao
3.2. Bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình
Bảng 5. Khuyến cáo dự phòng HKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình
Đối tượng Khuyến cáo
Bệnh nhân thay khớp háng hoặc khớp gối toàn phần Sử dụng một trong các lựa chọn sau trong ít nhất 14 ngày: heparin TLPTT, fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, liều thấp heparin KPĐ, warfarin, aspirin.
Ưu tiên dùng heparin TLPTT thấp
Bệnh nhân phẫu thuật gãy xương hông Sử dụng một trong các lựa chọn sau trong ít nhất 14 ngày: heparin TLPTT, fondaparinux, liều thấp heparin TLPTT, warfarin, aspirin hoặc sử dụng biện pháp cơ học.
Ưu tiên dùng heparin TLPTT thấp
Bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình lớn (bao gồm thay khớp toàn phần và phẫu thuật gãy xương hông)
 
Nếu dự phòng HKTM bằng heparin TLPTT: bắt đầu 12 giờ trước khi phẫu thuật và tiếp tục 12 giờ sau phẫu thuật.
Thời gian dự phòng kéo dài 35 ngày kể từ ngày phẫu thuật.
Khuyến cáo dự phòng kết hợp biện pháp cơ học trong lúc đang nằm viện.
Bệnh nhân từ chối kháng đông đường tiêm hoặc biện pháp cơ học Sử dụng apixaban hoặc dabigatran
Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc có chống chỉ định với các thuốc chống đông Sử dụng lưới lọc tĩnh mạch chủ
Bệnh nhân nội soi khớp không có tiền sử HKTM Không khuyến cáo dự phòng
4. Điều trị chống đông khi phải phẫu thuật
    Bệnh nhân đang điều trị thuyên tắc HKTM nếu phải phẫu thuật thường yêu cầu tạm ngừng các thuốc chống đông, quyết định ngừng các thuốc chống đông cần dựa trên:
  • Thuốc chống đông đang dùng và hiệu quả điều trị
  • Nguy cơ HKTM khi dừng chống đông
  • Phẫu thuật được thực hiện là cấp cứu hay không, nguy cơ chảy máu cao hay thấp
    Trong đa số trường hợp, thuốc chống đông nên được tiếp tục trên các bệnh nhân phẫu thuật xâm lấn nhỏ như răng hàm mặt, phẫu thuật đục thủy tinh thể hay các quá trình xâm lấn nhỏ trên da. Nếu nguy cơ chảy máu của các quá trình xâm lấn là đáng kể, bệnh nhân nên được đưa về tình trạng huyết động gần với bình thường trước khi bắt đầu tiến hành phẫu thuật.
    Với các DOAC thời gian cần thiết để phục hồi tình trạng đông máu bình thường sau khi ngừng điều trị phụ thuộc vào chức năng thận và thời gian bán thải của thuốc. Ngừng DOAC 2 ngày trước khi bắt đầu thủ thuật xâm lấn thường là đủ để khôi phục khả năng đông máu trên các bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Có thể cần thêm ngày đối với bệnh nhân suy thận. Tác dụng chống đông máu của dabigatran có thể nhanh chóng đảo ngược bằng idarucizumab đối với bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu.
    Bệnh nhân đang điều trị bằng warfarin hoặc acenocoumarol cần đến 5 ngày để phục hồi khả năng đông máu. Những bệnh nhân có nguy cơ HKTM cao (ví dụ đã bị HTKM trong tháng trước) có thể xem xét điều trị bắc cầu với heparin KPĐ hoặc heparin TLPTT trước và sau phẫu thuật. Điều trị bắc cầu chỉ làm giảm nguy cơ HKTM ở bệnh nhân nguy cơ cao mà không có tác dụng giảm tỷ lệ HKTM ở bệnh nhân nguy cơ thấp và trung bình, ngược lại còn làm tăng cao nguy cơ xuất huyết.
4.1. Phẫu thuật không cấp cứu
    Bệnh nhân dùng kháng Vitamin K: dừng thuốc 5 ngày trước phẫu thuật, theo dõi INR. Bắc cầu bằng Heparin TLPT thấp khi INR < 2. Dừng Heparin TLPT thấp 12 giờ trước phẫu thuật, dùng lại sau 12 – 48 giờ khi không còn nguy cơ chảy máu. Có thể dùng lại kháng Vitamin K ngay vào buổi tối sau phẫu thuật.
Bệnh nhân dùng thuốc chống đông thế hệ mới: dừng thuốc 1-2 ngày trước phẫu thuật (dabigatran phải dừng từ 2-4 ngày nếu MLCT từ 30-50 ml/phút). Không cần điều trị bắc cầu. Dùng lại sau tối thiểu 6-10 giờ nếu đông máu ổn định.
4.2. Phẫu thuật cấp cứu
    Xét nghiệm INR (kháng vitamin K), prothrombin, anti-Xa (rivaroxaban), aPTT (dabigatran). Nếu có thể, trì hoãn phẫu thuật tới khi các thông số đạt ngưỡng an toàn. Nếu không, dùng Vitamin K hoặc huyết tương tươi đông lạnh với BN dùng kháng vitamin K; uống than hoạt, truyền yếu tố VIIa tái tổ hợp, phức hợp Prothrombine đông đặc (PPC) với bệnh nhân dùng thuốc kháng đông thế hệ mới.
5. Thuốc chống đông trong dự phòng HKTM ở bệnh nhân ngoại khoa
5.1. Heparin trọng lượng phân tử thấp
Bảng 6. Chỉ định, liều dùng, thời điểm dùng và theo dõi sử dụng của enoxaparin
Chỉ định Liều dùng Thời điểm dùng Theo dõi
Dự phòng HTKM bệnh nhân phẫu thuật chung nguy cơ trung bình 20 mg tiêm dưới da mỗi 24 giờ Bắt đầu 2 giờ TRƯỚC cuộc phẫu thuật, duy trì 7-10 ngày hoặc đến khi bệnh nhân không còn giới hạn vận động (tùy thời điểm nào đến sớm hơn) Trước khi bắt đầu: TPTTBMNV, xét nghiệm đông máu (bao gồm APTT, INR, PT) và chức năng thận.
Sau 05 ngày: PLT
Anti-Xa không cần thiết trong trường hợp dự phòng

 
Dự phòng HKTM sau phẫu thuật vùng bụng 40 mg tiêm dưới da mỗi 24 giờ Bắt đầu 2 giờ TRƯỚC cuộc phẫu thuật, duy trì 7-10 ngày, tối đa 12 ngày
Dự phòng HKTM sau phẫu thuật thay khớp gối 40 mg tiêm dưới da mỗi 24 giờ Bắt đầu 12-24 giờ TRƯỚC cuộc phẫu thuật, duy trì ít nhất 10-14 ngày và tối đa 35 ngày
Dự phòng HKTM sau phẫu thuật thay khớp háng 40 mg tiêm dưới da mỗi 24 giờ Bắt đầu 12 (±3) giờ TRƯỚC cuộc phẫu thuật, duy trì ít nhất 10-14 ngày và tối đa 35 ngày
Dự phòng HKTM sau phẫu thuật bệnh nhân ung thư 40 mg tiêm dưới da mỗi 24 giờ Bắt đầu trước 2-4 giờ hoặc 10-12 giờ TRƯỚC phẫu thuật, kéo dài 7-10 ngày. Dự phòng đến 4 tuần với bệnh nhân nguy cơ cao

Hiệu chỉnh liều enoxaparin trên bệnh nhân suy thận
Suy thận nhẹ (CrCl 30-80 mL/ph) Không cần hiệu chỉnh liều
Suy thận nặng (CrCl 15 - 30ml/ph)  
      Dự phòng HKTM phẫu thuật vùng bụng 30 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày
      Dự phòng HKTM phẫu thuật thay khớp gối hoặc khớp háng 30 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày
5.2. Heparin không phân đoạn
Bảng 7. Chỉ định, liều dùng, thời điểm dùng và theo dõi sử dụng heparin KPĐ
Chỉ định Liều dùng Thời điểm dùng Theo dõi
Dự phòng HKTM sau phẫu thuật chung 5000 IU tiêm dưới da sâu vào mô mỡ mỗi 8-12 giờ Bắt đầu 2 giờ trước phẫu thuật và duy trì tối thiểu 7 ngày hoặc đến khi vận động được hoàn toàn Trước khi bắt đầu: TPTTBMNV, xét nghiệm đông máu bao gồm aPTT, INR, PT.
Sau 05 ngày: PLT, aPTT
Cân nhắc ngừng khi aPTT >2.5 lần giá trị bình thường trên.
Dự phòng HKTM sau phẫu thuật chỉnh hình lớn Bắt đầu 2 giờ trước phẫu thuật, duy trì tối thiểu 10-14 ngày đến 35 ngày
Dự phòng HKTM sau phẫu thuật bệnh nhân ung thư Bắt đầu 2-4 giờ trước phẫu thuật, duy trì tối thiểu 7-10 ngày, tối đa 4 tuần với bệnh nhân nguy cơ cao
Không có khuyến cáo hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan hoặc suy thận, liều dùng nên được thay đổi dựa vào aPTT.
5.3. DOAC
Bảng 8. Liều dùng dự phòng, thời điểm dùng và theo dõi sử dụng các DOAC
Tên thuốc Liều dùng Thời điểm dùng Theo dõi
Dabigatran 110 mg uống ngày đầu tiên sau phẫu thuật và 220 mg một lần mỗi ngày sau đó.
ClCr 30-50 ml/ph: 150 mg uống một lần mỗi ngày
ClCr <30 ml/ph: không khuyến cáo
1-4 giờ sau phẫu thuật sau khi huyết động ổn định, duy trì 28-35 ngày (PT thay khớp háng) Chức năng thận
Không cần theo dõi tình trạng đông máu
Rivaroxaban 10 mg uống một lần mỗi ngày
ClCr >= 30 ml/ph: không cần chỉnh liều
ClCr <30 ml/ph: không khuyến cáo 
6-10 giờ sau phẫu thuật sau khi huyết động ổn định, duy trì 35 ngày (PT thay khớp háng) hoặc 12 ngày (PT thay khớp gối)
Apixaban            2,5 mg đường uống hai lần mỗi ngày       
Không cần chỉnh liều

 
12-24 giờ sau phẫu thuật sau khi huyết động ổn định, duy trì 35 ngày (PT thay khớp háng) hoặc 12 ngày (PT thay khớp gối)
5.4. Chống đông kháng vitamin K
    Điều chỉnh liều để đạt mức INR 2.0-3.0. Thời gian điều trị tùy thuộc vào loại phẫu thuật và nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. Giám sát INR hàng ngày đến khi ổn định, sau đó định kỳ tùy theo tình trạng lâm sàng. Theo dõi dấu hiệu và triệu chứng của xuất huyết.
5.5. Chuyển đổi giữa các thuốc chống đông
Hình 1. Lược đồ chuyển đổi thuốc chống đông từ VNHA 2016
(1) Kháng vitamin K được cho đồng thời với heparin TLPTT, dừng heparin khi INR đạt mục tiêu điều trị từ 2-3, hai lần liên tiếp trong ít nhất 24 giờ.
(2) Dừng kháng vitamin K, bắt đầu cho Heparin TLPTT khi INR < 2.
(3) Bắt đầu DOACs (Rivaroxaban, Dabigatran) ≤ 2 giờ trước mũi tiêm dự kiến kế tiếp
(4) Với rivaroxaban: dừng DOACs và bắt đầu tiêm heparin vào thời điểm dùng liều DOAC kế tiếp. Với dabigatran: Dừng DOAC và bắt đầu tiêm heparin sau 12 giờ (MLCT > 30 ml/ph/1,73m2) hoặc sau 24 giờ (MLCT > 30 ml/phút/1,73m2) kể từ liều DOAC cuối cùng.
(5) Dựa vào mức lọc cầu thận:
  • MLCT ≥ 50 ml/phút/1,73m2: bắt đầu kháng vitamin K 4 ngày trước khi dừng rivaroxaban, 3 ngày trước khi dừng dabigatran
  • MLCT ≥ 30 và < 50 ml/phút/1,73m2: bắt đầu kháng vitamin K 3 ngày trước khi dừng rivaroxaban, 2 ngày trước khi dừng dabigatran
  • MLCT từ 15-30 ml/phút/1,73m2: bắt đầu kháng vitamin K 2 ngày trước khi dừng rivaroxaban, 1 ngày trước khi dừng dabigatran
(6) Dừng kháng vitamin K và bắt đầu rivaroxaban nếu INR < 3, hoặc bắt đầu dabigatran nếu INR < 2.
Danh mục viết tắt
aPTT Thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần (activated partial thromboplastin time)
DOAC Thuốc chống đông đường uống trực tiếp/thế hệ mới (Direct oral anticoagulants)
HKTM Huyết khối tĩnh mạch
INR Tỷ số bình thường hóa quốc tế (International normalized ratio)
KPĐ Không phân đoạn
MLCT Mức lọc cầu thận
PLT Tiểu cầu
PT Thời gian prothrombin
TLPTT Trọng lượng phân tử thấp
TPTTBMNV Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
YTNC Yếu tố nguy cơ
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hội tim mạch học Việt Nam (2016) – Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2016.
2. Tờ thông tin sản phẩm Lovenox.
3. Tờ thông tin sản phẩm các thuốc chống đông khác.
3. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e227S–e277S.  
4. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e278S–e325S.
5. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM, American College of Chest P. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e24S–e43S.
 
Biên soạn
1. ThS. DS. Trương Thị Hương Tràm, Phó Trưởng khoa Dược, BVĐK Tỉnh Hà Tĩnh.
2. DS. Nguyễn Quang Sáng, Khoa Dược, BVĐK Tỉnh Hà Tĩnh.
Hiệu đính
1. DSCKII. Bùi Hoàng Dương, Trưởng khoa Dược, BVĐK Tỉnh Hà Tĩnh.
2. ThS. DS. Nguyễn Hữu Duy, BM Dược lâm sàng, Trường ĐH Dược Hà Nội.

(Hội Dược Bệnh viện Hà Nội)

(Lượt đọc: 1165)

Tin tức liên quan

  • Quảng cáo
    • Banner đại hội đảng PC
  • Cấp cứu 115
  • Đường dây nóng
  • Khuyến cáo phòng chống bệnh viêm phổi cấp do vi rút Corona
  • Học tập làm theo lời bác
  • Chương trình mục tiêu quốc gia
  • Đại hội đảng
  • Lịch công tác
  • Hình ảnh hoạt động
  • Câu lạc bộ Tim mạch
  • Câu lạc bộ Tiểu đường
  • Câu lạc bộ Hen - COPD
  • Liên kết web
    • Bộ Y Tế
    • Bất Động Sản
    • Báo Quảng Ninh
    • Sở Y tế Quảng Ninh
    • Báo cáo hoạt động khám chữa bệnh
    • Bệnh viện Bãi Cháy
    • Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh
    • CDC
    • Chi cục An toàn vệ sinh thực phẩm
    • Bệnh viện Cẩm phả
    • Bệnh viện Đa khoa khuc vực Cẩm phả
    • Bệnh viện Lao và phổi
    • Bệnh viện Phục hồi chức năng Quảng Ninh
    • Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí
    • Bệnh viện Y dược cổ truyền Quảng Ninh
    • Trung tâm y tế Hạ Long
    • Trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ
    • Trung tâm Y tế huyện Bình Liêu
    • Trung tâm Y tế huyện Đầm Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hoành Bồ
    • Trung tâm Y tế huyện Tiên Yên
    • Trung tâm Y tế huyện Vân Đồn
    • Trung tâm Y tế Thành phố Cẩm Phả
    • Trung tâm Y tế Thành phố Móng Cái
    • Trung tâm Y tế Thành phố Uông Bí
    • Trung tâm Y tế thị xã Đông Triều
    • Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên
    • Bệnh viện 108
    • Trung tâm DI & ADR quốc gia
    • Bệnh viện Bạch Mai
    • Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
    • Bệnh viện Việt Đức
    • Sở Y tế tỉnh Phú Thọ
    • Bất động sản Việt Nam