Banner

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NGOẠI (6)

(Cập nhật: 28/11/2017)

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NGOẠI (6)

DẪN LƯU BỂ THẬN QUA DA

1. Đại cương : Tắc nghẽn đường bài xuất hệ tiết niệu khá thường gặp trong thực hành lâm sàng. Nguyên nhân của tình trạng tắc nghẽn đường bài xuất có thể lành tính hoặc ác tính. Dù do nguyên nhân gì thì tình trạng tắc nghẽn đường bài xuất sẽ làm cho nước tiểu ứ đọng lại trong thận, dẫn đến tăng áp lực trong bể thận và hệ thống ống góp. Hậu quả là thận bị giãn ra, nhu mô thận mỏng, nước tiểu trào ngược vào tuần hoàn chung. Nếu tình trạng này không được giải quyết sẽ dẫn đến những hậu quả nặng nề, thậm chí đe dọa sinh mạng người bệnh như suy thận cấp tính, suy thận mạn tính, viêm thận - bể thận, ứ mủ thận.

Dẫn lưu bể thận qua da (percutaneous nephrostomy) là một kỹ thuật can thiệp được sử dụng phổ biến trong việc giảm áp hệ thống đường bài xuất thận. Kỹ thuật này được Goodwin và cộng sự lần đầu tiên giới thiệu vào năm 1955. Cho đến nay, dẫn lưu bể thận qua da được phát triển với nhiều cải tiến kỹ thuật khác nhau, cho phép thực hiện an toàn và hiệu quả, được áp dụng phổ biến trong lâm sàng, giúp ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra do tình trạng tắc nghẽn đường bài xuất cao hệ tiết niệu. Dẫn lưu bể thận qua da thường được coi như là một lựa chọn tạm thời, trước khi thực hiện các biện pháp giải quyết nguyên nhân gây tắc nghẽn

2. Chỉ định 

Tắc nghẽn đường bài xuất hệ tiết niệu do mọi nguyên nhân: 

- Ung thư cổ tử cung, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư di căn sau phúc mạc,...;

- Sỏi thận, sỏi niệu quản, viêm xơ hóa co thắt niệu quản, viêm thận - bể thận có ứ mủ bể thận,

- Chít hẹp niệu quản sau phẫu thuật

Tổn thương bàng quang, niệu quản:

- Chấn thương niệu quản

- Dò bàng quang

- Viêm bàng quang chảy máu

Chuẩn bị cho các can thiệp, thăm dò đường bài xuất:

- Đặt stent bể thận - niệu quản (Double J) xuôi dòng qua da

- Nong tạo hình niệu quản qua da

- Sinh thiết niệu quản qua da

- Lấy sỏi thận, niệu quản qua da

- Lấy dị vật hệ tiết niệu qua da

3 . Chống chỉ định

Rối loạn đông máu nặng: INR > 1.5; aPTT > 1.5; số lượng tiểu cầu < 50 G/l; tỷ lệ prothrombin < 50%

Đang được điều trị chống đông với Aspirin, Warfarin, Heparin

Tăng huyết áp không kiểm soát được

Tăng Kali máu nặng (>7 mEq/L)

4 . Các bước tiến hành

Kỹ thuật dẫn lưu trực tiếp:

Dẫn lưu một thì được thực hiện bằng cách chọc trực tiếp ống dẫn lưu qua da vào bể thận, không sử dụng dây dẫn (guide wires), gồm một số bước chính như sau:

Chuẩn bị đường vào bể thận: bộc lộ da, sát trùng, trải ga vô khuẩn

Gây tê tại chỗ theo lớp

Rạch da và nong tổ chức dưới da

Chọc catheter dẫn lưu (đã lắp nòng sắt nhọn) từ da vào bể thận dưới hướng dẫn siêu âm

Kiểm tra, xác nhận đầu của catheter đã nằm trong bể thận

Rút nòng sắt của cahteter, để lại vỏ nhựa.

Quan sát, nhận định dịch chảy từ bể thận ra catheter

Đẩy catheter vào sâu trong bể thận. Có thể dùng dây dẫn hỗ trợ nhằm tránh sang chấn bể thận

Rút chỉ, khoá đầu catheter để cố định trong bể thận

Cố định catheter dẫn lưu ở bề mặt da người bệnh (chỉ khâu hoặc miếng dán) 

Kỹ thuật dẫn lưu gián tiếp:

Dẫn lưu một thì được thực hiện bằng cách chọc kim sắt đường kính 18-21G vào bể thận dưới hướng dẫn siêu âm. Sau đó đưa dây dẫn (guide wires)vào bể thận qua kim chọc. Cuối cùng là đưa ống dẫn lưu vào bể thận theo dây dẫn, gồm một số bước chính như sau:

Chuẩn bị đường vào bể thận: bộc lộ da, sát trùng, trải ga vô khuẩn

Gây tê tại chỗ theo lớp

Rạch da và nong tổ chức dưới da

Chọc kim sắt (angiocath 18G hoặc micropunture 21G) từ da vào bể thận dưới hướng dẫn siêu âm

Kiểm tra, xác nhận đầu của kim đã nằm trong bể thận

Rút nòng sắt của kim sắt.

Quan sát, nhận định dịch chảy từ bể thận ra kim sắt

Đưa dây dẫn (guide wire) vào bể thận qua kim sắt. 

Rút kim, để lại dây dẫn.

Đưa catheter dẫn lưu vào bể thận theo dây dẫn.

Rút dây dẫn ra khỏi bể thận và catheter

Rút chỉ, khoá đầu catheter để cố định trong bể thận

Cố định catheter dẫn lưu ở bề mặt da người bệnh (chỉ khâu hoặc miếng dán)

5. Theo dõi và chăm sóc sau can thiệp

Người bệnh cần được nằm nghỉ tại giường và theo dõi sát trong 4-6 giờ đầu, theo dõi tình trạng toàn thân và tại chỗ chọc dẫn lưu nhằm phát hiện kịp thời các biến chứng có thể có.

Sử dụng kháng sinh dự phòng 3-5 ngày tuỳ tình trạng lâm sàng

Chân dẫn lưu được thay băng, vệ sinh hằng ngày

Dây dẫn nước tiểu qua ống dẫn lưu được theo dõi hằng ngày về thể tích, mầu sắc, tình trạng chảy máu

6. Kết quả và biến chứng

Tỷ lệ thành công của kỹ thuật của dẫn lưu bể thận qua da thường đạt 95-98% với biến chứng thấp, thường không quá 5%.

Một số biến chứng thường gặp là: đau thắt lưng, đái máu vi thể.  Một số hiếm các biến chứng khác có thể xảy ra (<3%) bao gồm: 

Tụ máu trong thận và sau phúc mạc

Chảy máu tiến triển cần truyền máu, nút mạch hoặc phẫu thuật (1-3%)

Nhiễm trùng tại chỗ

Nhiễm khuẩn huyết (1.3%)

Tràn khí khoang màng phổi (< 1%)

Tụ nước tiểu quanh thận (< 2%)

Dính ống thông (catheter) vào tổ chức xung quanh 

Tụt ống dẫn lưu trong tháng đầu tiên (< 1%)

Tử vong (0.2%)

 

DẪN LƯU BỂ THẬN QUA DA

1. Chỉ định 

Tắc nghẽn đường bài xuất hệ tiết niệu do mọi nguyên nhân: 

Ung thư cổ tử cung, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư di căn sau phúc mạc,...;

Sỏi thận, sỏi niệu quản, viêm xơ hóa co thắt niệu quản, viêm thận - bể thận có ứ mủ bể thận,

Chít hẹp niệu quản sau phẫu thuật

Tổn thương bàng quang, niệu quản:

Chấn thương niệu quản

Dò bàng quang

Viêm bàng quang chảy máu

Chuẩn bị cho các can thiệp, thăm dò đường bài xuất:

Đặt stent bể thận - niệu quản (Double J) xuôi dòng qua da

Nong tạo hình niệu quản qua da

Sinh thiết niệu quản qua da

Lấy sỏi thận, niệu quản qua da

Lấy dị vật hệ tiết niệu qua da

2. Chống chỉ định

Rối loạn đông máu nặng: INR > 1.5; aPTT > 1.5; số lượng tiểu cầu < 50 G/l; tỷ lệ prothrombin < 50%

Đang được điều trị chống đông với Aspirin, Warfarin, Heparin

Tăng huyết áp không kiểm soát được

Tăng Kali máu nặng (>7 mEq/L)

3.  Kỹ thuật thực hiện

Dẫn lưu một thì được thực hiện bằng cách chọc trực tiếp ống dẫn lưu qua da vào bể thận, không sử dụng dây dẫn (guide wires), gồm một số bước chính như sau:

Chuẩn bị đường vào bể thận: bộc lộ da, sát trùng, trải ga vô khuẩn

Gây tê tại chỗ theo lớp

Rạch da và nong tổ chức dưới da

Chọc catheter dẫn lưu (đã lắp nòng sắt nhọn) từ da vào bể thận dưới hướng dẫn siêu âm

Kiểm tra, xác nhận đầu của catheter đã nằm trong bể thận

Rút nòng sắt của cahteter, để lại vỏ nhựa.

Quan sát, nhận định dịch chảy từ bể thận ra catheter

Đẩy catheter vào sâu trong bể thận. Có thể dùng dây dẫn hỗ trợ nhằm tránh sang chấn bể thận

Rút chỉ, khoá đầu catheter để cố định trong bể thận

Cố định catheter dẫn lưu ở bề mặt da người bệnh (chỉ khâu hoặc miếng dán) 

5. Theo dõi và chăm sóc sau can thiệp

Người bệnh cần được nằm nghỉ tại giường và theo dõi sát trong 4-6 giờ đầu, theo dõi tình trạng toàn thân và tại chỗ chọc dẫn lưu nhằm phát hiện kịp thời các biến chứng có thể có.

Sử dụng kháng sinh dự phòng 3-5 ngày tuỳ tình trạng lâm sàng

Chân dẫn lưu được thay băng, vệ sinh hằng ngày

Dây dẫn nước tiểu qua ống dẫn lưu được theo dõi hằng ngày về thể tích, mầu sắc, tình trạng chảy máu

6. Kết quả và biến chứng

Tỷ lệ thành công của kỹ thuật của dẫn lưu bể thận qua da thường đạt 95-98% với biến chứng thấp, thường không quá 5%.

Một số biến chứng thường gặp là: đau thắt lưng, đái máu vi thể.  Một số hiếm các biến chứng khác có thể xảy ra (<3%) bao gồm: 

Tụ máu trong thận và sau phúc mạc

Chảy máu tiến triển cần truyền máu, nút mạch hoặc phẫu thuật (1-3%)

Nhiễm trùng tại chỗ

Nhiễm khuẩn huyết (1.3%)

Tràn khí khoang màng phổi (< 1%)

Tụ nước tiểu quanh thận (< 2%)

Dính ống thông (catheter) vào tổ chức xung quanh 

Tụt ống dẫn lưu trong tháng đầu tiên (< 1%)

Tử vong (0.2%)

 

DẪN LƯU BỂ THẬN TỐI THIỂU

1. Mục đích

- Giảm áp lực đài - bể thận

- Dẫn lưu nước tiểu (trừ tạo hình đài bể thận)

- Dẫn lưu máu, mủ, lấy sỏi sót, lấy cục máu đông.

- Theo dõi tiến triển sau mổ: chảy máu sau mổ, sót sỏi, viêm mủ, lưu thông...

2. Các loại dẫn lưu bể thận

- Dẫn lưu bể thận qua nhu mô.

- Dẫn lưu bể thận qua bể thận.

- Dẫn lưu bể thận qua niệu quản.

Trong đó: dẫn lưu bể thận qua nhu mô thận là hợp sinh lý nhất vì khi đặt DL cần đặt ống DL có kích thước lớn, nếu đặt 2 đường kia thì không đảm bảo, hơn nữa đặt qua nhu mô gần thành bụng hơn. Nhược điểm là gây chảy máu nhiều trong trường hợp nhu mô thận dày (bình thường nhu mô thận dày 1,8cm, lượng máu qua thận chiếm ẳ cung lượng tim). Vì vậy người ta dùng ống DL có kích cở vừa phải.

3. Chỉ định

- Sau phẫu thuật lấy sỏi thận, niệu quản mà thận ứ nước, ứ mủ.

- Sỏi san hô, làm tổn thương nhu mô thận, có nguy cơ chảy máu thứ phát sau mổ.

- Sỏi nhiều viên có nguy cơ sót sỏi sau mổ.

- Chấn thương rách nhu mô thận phức tạp, cầm máu khó khăn, có nguy cơ chảy máu sau mổ và có cục máu đông.

- Tạo hình đài bể thận.

- Chấn thương, vết thương thận điều trị bảo tồn.

- Dẫn lưu thận tối thiểu khi không can thiệp phẫu thuật được.

4. Kỹ thuật

- Chọn sonde: Malecot, Pezzer to nhỏ khác nhau, căn cứ vào mục đích phẫu thuật, trong tạo hình đài bể thận thì dùng dây chuyền nhỏ.

- Vị trí: Đặt nhóm đài giữa (vì đài trên khi đưa ra dễ chọc vào màng phổi, nhóm đài dưới thấp dễ rò).

+ Không đặt từ bể thận vì dễ gây rò và hẹp.

+ Khi tạo hình thì đặt sonde xuống tới niệu quản trên.

+ Đưa dẫn lưu ra thành bụng ở thẳng góc và ngang đường nách giữa.

5. Điều kiện rút dẫn lưu

- Rút dẫn lưu khi đã đạt được mục đích dẫn lưu.

- Thời gian: 12 - 14 ngày.

- Toàn thân không sốt, không đau.

- Tại chổ: vết mổ khô, hố thận không căng gồ.

- Nước tiểu trong không có máu, không có mủ.

- Bể thận - niệu quản - bàng quang lưu thông tốt.

6. Kiểm tra lưu thông

3 cách:

6.1. Kẹp thử

- Lưu thông tốt; BN không đau, không sốt, hố thận không căng gồ, không xì rò nước tiểu qua chân sonde, BN đái nhiều hơn.

- Kẹp thử sau 24h mà vẫn bình thường thì rút được.

- Nếu sau khi kẹp 1 - 2h mà BN đau tức vùng thận, sốt, hố thận căng gồ, xì rò nước tiểu qua chân sonde, BN đái ít thì phải mở sonde hoạt động trở lại.

- Bán tắc: sau khi kẹp 4 - 5h BN đau tức vùng thận, sốt, hố thận căng gồ, xì rò nước tiểu qua chân sonde, nước tiểu tăng ít thì phải mở sonde hoạt động trở lại.

- Cần tìm căn nguyên gây tắc hoặc bán tắc để xử trí.

6.2. Bơm thuốc màu qua sonde rồi kẹp thử

Thường dùng xanh methylen hoặc xanh evans, bơm khoảng 10ml.

- Nếu lưu thông tốt: nước tiểu xanh.

- Nếu bán tắc: nước tiểu xanh nhạt.

6.3. Bơm thuốc cản quang qua sonde chụp

Vừa xác định lưu thông vứa phát hiện được vị trí, nguyên nhân gây tắc.

 

DẪN LƯU BỂ THẬN QUA DA

1. Chỉ định 

Tắc nghẽn đường bài xuất hệ tiết niệu do mọi nguyên nhân: 

Ung thư cổ tử cung, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư di căn sau phúc mạc,...;

Sỏi thận, sỏi niệu quản, viêm xơ hóa co thắt niệu quản, viêm thận - bể thận có ứ mủ bể thận,

Chít hẹp niệu quản sau phẫu thuật

Tổn thương bàng quang, niệu quản:

Chấn thương niệu quản

Dò bàng quang

Viêm bàng quang chảy máu

Chuẩn bị cho các can thiệp, thăm dò đường bài xuất:

Đặt stent bể thận - niệu quản (Double J) xuôi dòng qua da

Nong tạo hình niệu quản qua da

Sinh thiết niệu quản qua da

Lấy sỏi thận, niệu quản qua da

Lấy dị vật hệ tiết niệu qua da

2. Chống chỉ định

Rối loạn đông máu nặng: INR > 1.5; aPTT > 1.5; số lượng tiểu cầu < 50 G/l; tỷ lệ prothrombin < 50%

Đang được điều trị chống đông với Aspirin, Warfarin, Heparin

Tăng huyết áp không kiểm soát được

Tăng Kali máu nặng (>7 mEq/L)

3.  Kỹ thuật thực hiện

 Dẫn lưu một thì được thực hiện bằng cách chọc kim sắt đường kính 18-21G vào bể thận dưới hướng dẫn siêu âm. Sau đó đưa dây dẫn (guide wires)vào bể thận qua kim chọc. Cuối cùng là đưa ống dẫn lưu vào bể thận theo dây dẫn, gồm một số bước chính như sau:

Chuẩn bị đường vào bể thận: bộc lộ da, sát trùng, trải ga vô khuẩn

Gây tê tại chỗ theo lớp

Rạch da và nong tổ chức dưới da

Chọc kim sắt (angiocath 18G hoặc micropunture 21G) từ da vào bể thận dưới hướng dẫn siêu âm

Kiểm tra, xác nhận đầu của kim đã nằm trong bể thận

Rút nòng sắt của kim sắt.

Quan sát, nhận định dịch chảy từ bể thận ra kim sắt

Đưa dây dẫn (guide wire) vào bể thận qua kim sắt. 

Rút kim, để lại dây dẫn.

Đưa catheter dẫn lưu vào bể thận theo dây dẫn.

Rút dây dẫn ra khỏi bể thận và catheter

Rút chỉ, khoá đầu catheter để cố định trong bể thận

Cố định catheter dẫn lưu ở bề mặt da người bệnh (chỉ khâu hoặc miếng dán)

5. Theo dõi và chăm sóc sau can thiệp

Người bệnh cần được nằm nghỉ tại giường và theo dõi sát trong 4-6 giờ đầu, theo dõi tình trạng toàn thân và tại chỗ chọc dẫn lưu nhằm phát hiện kịp thời các biến chứng có thể có.

Sử dụng kháng sinh dự phòng 3-5 ngày tuỳ tình trạng lâm sàng

Chân dẫn lưu được thay băng, vệ sinh hằng ngày

Dây dẫn nước tiểu qua ống dẫn lưu được theo dõi hằng ngày về thể tích, mầu sắc, tình trạng chảy máu

6. Kết quả và biến chứng

Tỷ lệ thành công của kỹ thuật của dẫn lưu bể thận qua da thường đạt 95-98% với biến chứng thấp, thường không quá 5%.

Một số biến chứng thường gặp là: đau thắt lưng, đái máu vi thể.  Một số hiếm các biến chứng khác có thể xảy ra (<3%) bao gồm: 

Tụ máu trong thận và sau phúc mạc

Chảy máu tiến triển cần truyền máu, nút mạch hoặc phẫu thuật (1-3%)

Nhiễm trùng tại chỗ

Nhiễm khuẩn huyết (1.3%)

Tràn khí khoang màng phổi (< 1%)

Tụ nước tiểu quanh thận (< 2%)

Dính ống thông (catheter) vào tổ chức xung quanh 

Tụt ống dẫn lưu trong tháng đầu tiên (< 1%)

Tử vong (0.2%)

 

TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN

(PHƯƠNG PHÁP FOLEY, ANDERSON-HYNES)

I. ĐẠI CƯƠNG

- Thận nước do hẹp khúc nối bể thận - niệu quản là sự chít hẹp từ bên trong hay bên ngoài tại vị trí nối tiếp giữa bể thận và niệu quản gây giãn nở bể thận, đài thận.

- Dị dạng này thường gặp, hiện đứng đầu trong các dị dạng tiết niệu trên

- Sự giãn nở của thận có thể gây chèn ép nhu mô thận dẫn đến giảm độ lọc của thận hoặc nhiễm trùng gây tổn thương thận.

II. CHỈ ĐỊNH : Bệnh nhân có hẹp niệu quản bể thận đã được xác định trên lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Bn chống chỉ định phẫu thuật : Bệnh nhân già yếu, có bệnh nội khoa phối hợp không thể phẫu thuật được

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị nhằm giải quyết thương tổn, ngăn ngừa các biến chứng do thận ứ nước có thể gây ra.

2. Điều trị trước phẫu thuật

Hỗ trợ chống nhiễm trùng trước mổ, kháng sinh thường dùng là Cephalosporin thế hệ 3, Gentamycin.

3. Điều trị phẫu thuật

a. Nguyên tắc phẫu thuật

- Phẫu thuật nhằm cắt khúc nối hẹp, nối bể thận - niệu quản.

- Tùy chức năng thận mà có thái độ xử trí khác nhau.

b. Chỉ định phẫu thuật

- Có chỉ định phẫu thuật đối với thận nước có triệu chứng (đau bụng, nhiễm trùng tiểu, suy thận) đã được chẩn đoán xác định bằng UIV + ứ nước từ độ II-III đến độ IV trên siêu âm + tắc cơ học hoàn toàn trên xạ hình thận.

- Theo dõi đối với những trường hợp thận nước không có triệu chứng, phát hiện tình cờ qua siêu âm; thận nước độ I đến độ II, chưa tắc hoặc tắc không hoàn toàn trên xạ hình thận.

c. Những tình huống phẫu thuật

- Chức năng bài tiết tốt: cắt khúc nối bể thận niệu quản theo kỹ thuật Hynes-Anderson có hoặc không đặt nòng niệu quản (feeding tube).

- Chức năng kém, bể thận lớn: kỹ thuật Hynes-Anderson có kèm tạo hình bể thận; đặt nòng niệu quản hoặc đặt thông JJ; có hoặc không có dẫn lưu bể thận bằng thông Foley.

- Chức năng quá kém, nhu mô thận quá mỏng hoặc thận mất chức năng (thận câm trên UIV, xạ hình chức năng thận < 10%): dẫn lưu thận hoặc bể thận, chờ 3 - 4 tuần sau. Nếu thận bài tiết tốt => giữ lại thận, nếu thận không bài tiết => cắt thận (với điều kiện thận còn lại tốt).

- Xử trí thận trọng:

trong những trường hợp thận nước trên bệnh nhân thận độc nhất, thận móng ngựa, thận lạc chỗ, thận bắt chéo.

d. Kỹ thuật mổ tạo hình bể thận

(kỹ thuật Hynes - Anderson):

Bước 1: Tư thế: bệnh nằm nghiêng có độn vùng thận.

Bước 2: Rạch da: đường ngang sau bên, ngay dưới xương sườn 12.

Bước 3:  Bộc lộ khúc nối bể thận - niệu quản: tách cân cơ vào phúc mạc sau tìm lớp mở quanh thận và tìm khúc nối bể thận-niệu quản. Nếu thận ứ nước quá to => mở bể thận thoát nước để dễ tìm khúc nối bể thận-niệu quản.

Bước 4:  Tạo hình bể thận:

cắt rời khúc nối bị hẹp; kiểm tra sự lưu thông của niệu quản bằng cách bơm nước muối sinh lý xuống niệu quản xem có thông hay không; cắt dọc niệu quản dài khoảng 1 - 2 cm; cắt bỏ bớt một phần bể thận giãn để làm hẹp bớt bể thận (tapepering), khâu lại bể thận theo chiều từ trên xuống dưới và chừa lại 1-2 cm phần thấp nhất; khâu nối bể thận và niệu quản bằng chỉ vicryl hoặc PDS 6.0 hoặc 7.0 (khâu mép dưới bể thận với mép dưới niệu quản và ngược lại, khâu mũi rời mép lộn ra ngoài tránh hẹp).

Bước 5: Dẫn lưu:

tùy tình trạng bệnh mà có đặt nòng niệu quản, đặt thông JJ hay mở thận ra da hay không.

Bước 6: Kết thúc: cầm máu, rửa sạch và dẫn lưu hố thận bằng penrose, đóng vết mổ từng lớp bằng vicryl 3.0, may trong da bằng catgut 4.0, băng vết mổ.

4. Điều trị sau phẫu thuật

- Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và giảm đau sau mổ.

- Thay băng: khi thấm dịch.

- Rút penrose dẫn lưu hố thận: khi không hoạt động.

- Rút nòng niệu quản: 5 - 7 ngày sau mổ và kẹp ống Foley dẫn lưu thận ngay sau khi rút nòng niệu quản.

- Rút ống Foley dẫn lưu thận: nếu bệnh nhân ổn định (không có các triệu chứng đau bụng, chướng bụng, băng ướt, sốt, tiểu đục) => rút thông sau 2 - 3 ngày; nếu bệnh nhân không ổn định => tiếp tục dẫn lưu, điều trị nhiễm trùng và theo dõi cho đến khi ổn định.

- Nếu có đặt thông JJ => rút thông bằng nội soi sau 3 tháng.

- Thời gian nằm viện: 7 - 10 ngày.

 

 

LẤY SỎI NIỆU QUẢN ĐƠN THUẦN

1. Chỉ định

 Mổ sỏi niệu quản là một phẫu thuật rất hay dùng. tuy nhiên, trong chỉ định cũng còn 1 số vấn đề cần nêu, đó là:

- Khi cả 2 niệu quản đều có sỏi thì trước hết phải lấy sỏi ở bên nào mà chức năng thận còn tốt hơn. Cũng có khi phải mở dẫn lưu bể thận bị ứ niệu lớn kèm theo nhiễm khuẩn, còn bên kia lấy sỏi đơn thuần. Có thể có trường hợp lấy sỏi cả 2 bên nếu điều kiện kỹ thuật (kíp mổ, gây mê hồi sức, phương tiện) cho phép, nhất là máy lọc máu sẵn sàng khi cần thiết.

- Khi cùng 1 niệu quản có 2 viên sỏi ở 2 nơi thì trước hết mở niệu quản lấy hòn sỏi ở trên, rồi dung 1 catheter Zeiss đưa xuống kéo hòn sỏi phía dưới lên và gắp qua cùng 1 lỗ mở. Chỉ lúc không thành công mới mở niệu quản để lấy viên thứ 2.

- Khi mổ niệu quản mà phát hiện niệu quản bị chít hẹp thì phải tiến hành rạch dọc niệu quản, kéo xuống hết chỗ hẹp tới tổ chức lành để banh rộng niệu quản ra. Đặt 1 ống sonde  làm nòng để lưu 4-6 tuần. Hiện nay hay sử dụng sonde loại JJ để lưu từ bể thận tới bàng quang khoảng 3 tuần.

2. Các bước tiến hành :

Mổ lấy sỏi niệu quản ở đoạn 2/3 trên thường là dễ, không có khó khăn gì trong kỹ thuật. Khi sỏi nằm ở 1/3 dưới, việc phẫu thuật sẽ khó khăn hơn nhiều.

Những vấn đề cơ bản trong mổ lấy sỏi niệu quản là:

- Phải chụp x quang trước khi lên bàn mổ và bệnh nhân phải nằm yên trên bàn mổ không thay đổi tư thế nhiều để tránh sỏi dịch chuyển.

- Vô cảm kết hợp dãn cơ tốt.

- Tư thế bệnh nhân nghiêng sang phia đối diện để đảm bảo cho bên mổ được kéo căng ra.

- Đường vào phải đủ rộng, dễ dàng cho việc tìm niệu quản.

a- Mổ lấy sỏi niệu quản 1/3 trên:

Bước 1: Sau khi tìm thấy niệu quản thì phải xác định ngay vị trí sỏi. Để tránh sỏi dịch chuyển, cần dùng 2 Nélaton luồn sau niệu quản ở trên và dưới sỏi, đặc biệt là phía trên vì niệu quản đã bị dãn.

Bước 2: Trước khi mở niệu quản, phải nhét meche hay gạc nhét vào khu mổ để đề phòng nước tiểu (thường bị nhiễm khuẩn) từ trong niệu quản chảy ra. Nên dùng ống nghiệm vô khuẩn để lấy nước tiểu mang đi cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ giúp cho việc điều trị tiếp theo.

Rạch 1 đường dọc theo niệu quản ngay trên sỏi. Đường rạch phải đủ dài để gắp viên sỏi dễ dàng không gây dập nát niệu quản, nguy cơ gây chít hẹp niệu quản về sau.

Nếu sỏi dính cắm lâu ngày vào thành niệu quản thì phải nạy viên sỏi bong ra khỏi thành niệu quản rồi mới gắp. Phải gắp gọn, không làm vỡ sỏi.

Bước 3: Sau khi gắp được sỏi phải kiểm tra sự lưu thông niệu quản bằng 1 sonde Nélaton.

Bước 4: Đóng niệu quản bằng các mối rời chỉ tự tiêu. Chỉ cần khâu thanh mạc là đủ.

Rút gạc chèn, lau khô hố mổ và đặt dẫn lưu hố mổ, đóng thành bụng từng lớp.

b- Mổ lấy sỏi niệu quản 1/3 giữa.

Không có gì đặc biệt, cũng tươnng tự như mổ sỏi niệu quản 1/3 trên.

c- Mổ lấy sỏi niệu quản 1/3 dưới.

Có nhiều đường vào để bộc lộ niệu quản đoạn 1/3 dưới. Dưới đây là 1 số đường hay dùng:

- Đường chếch từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới theo hướng đi của niệu quản ở vùng hố chậu. Tìm niệu quản ở sau phúc mạc. Một số mốc giúp tìm niệu quản là bó mạch chậu và ống dẫn tinh ở nam giới. Bộc lộ niệu quản tới vị trí sỏi và mở niệu quản như đã mô tả ở trên.

- Đường qua bàng quang: đường này dùng cho những sỏi nằm trong thành bàng quang

- Giải phóng cả 2 niệu quản sau khi đã bộc lộ toàn bộ bàng quang ngoài phúc mạc (phương pháp Voelker): phương pháp này áp dụng khi cả đoạn cuối của 2 niệu quản đều có sỏi. Đường vào có thể là đường trắng giữa dưới rốn hay đường ngang. Sau khi mở phúc mạc, 1 phần phúc mạc dính chặt vào thành sau bàng quang được cắt đi. Phần còn lại của phúc mạc được đẩy lùi dễ dàng. Ổ phúc mạc được đóng lại. Việc tìm đoạn cuối 2 niệu quản rất dễ dàng. Việc mở niệu quản là hoàn toàn nằm ngoài phúc mạc. Trường hợp khó khăn quá mới phải mở bàng quang.

Mổ sỏi niệu quản 1/3 dưới thường là khó và hay có biến chứng. Có trường hợp phải chồng lại niệu quản vào bàng quang bằng các phương pháp tạo hình. Với các viên sỏi nằm cách lỗ niệu quản từ 1-3cm, thường là những viên sỏi rất khó giải quyết. Tốt nhất là gắp sỏi qua lỗ niệu quản, nhưng cần phải ngăn không cho viên sỏi chạy lên trên. Nếu trong quá trình gắp sỏi có gây tổn thương nặng lỗ niệu quản thì phải đặt catheter từ bàng quang lên niệu quản và để lưu khoảng 10 ngày và đưa catheter qua bàng quang.

 

 

LẤY SỎI NIỆU QUẢN TÁI PHÁT, PHẪU THUẬT LẠI

1. Chỉ định

 Mổ sỏi niệu quản sau phẫu thuật lại một phẫu thuật khó khăn, tuy nhiên, trong chỉ định cũng còn 1 số vấn đề cần nêu, đó là:

- Khi cả 2 niệu quản đều có sỏi thì trước hết phải lấy sỏi ở bên nào mà chức năng thận còn tốt hơn. Cũng có khi phải mở dẫn lưu bể thận bị ứ niệu lớn kèm theo nhiễm khuẩn, còn bên kia lấy sỏi đơn thuần. Có thể có trường hợp lấy sỏi cả 2 bên nếu điều kiện kỹ thuật (kíp mổ, gây mê hồi sức, phương tiện) cho phép, nhất là máy lọc máu sẵn sàng khi cần thiết.

- Khi cùng 1 niệu quản có 2 viên sỏi ở 2 nơi thì trước hết mở niệu quản lấy hòn sỏi ở trên, rồi dung 1 catheter Zeiss đưa xuống kéo hòn sỏi phía dưới lên và gắp qua cùng 1 lỗ mở. Chỉ lúc không thành công mới mở niệu quản để lấy viên thứ 2.

- Khi mổ niệu quản mà phát hiện niệu quản bị chít hẹp thì phải tiến hành rạch dọc niệu quản, kéo xuống hết chỗ hẹp tới tổ chức lành để banh rộng niệu quản ra. Đặt 1 ống sonde  làm nòng để lưu 4-6 tuần. Hiện nay hay sử dụng sonde loại JJ để lưu từ bể thận tới bàng quang khoảng 3 tuần.

2. Các bước tiến hành :

Mổ lấy sỏi niệu quản ở đoạn 2/3 trên thường là dễ, không có khó khăn gì trong kỹ thuật. Khi sỏi nằm ở 1/3 dưới, việc phẫu thuật sẽ khó khăn hơn nhiều.

Những vấn đề cơ bản trong mổ lấy sỏi niệu quản là:

- Phải chụp x quang trước khi lên bàn mổ và bệnh nhân phải nằm yên trên bàn mổ không thay đổi tư thế nhiều để tránh sỏi dịch chuyển.

- Vô cảm kết hợp dãn cơ tốt.

- Tư thế bệnh nhân nghiêng sang phia đối diện để đảm bảo cho bên mổ được kéo căng ra.

- Đường vào phải đủ rộng, dễ dàng cho việc tìm niệu quản.

a- Mổ lấy sỏi niệu quản 1/3 trên:

Bước 1: Sau khi tìm thấy niệu quản thì phải xác định ngay vị trí sỏi. Để tránh sỏi dịch chuyển, cần dùng 2 Nélaton luồn sau niệu quản ở trên và dưới sỏi, đặc biệt là phía trên vì niệu quản đã bị dãn.

Bước 2: Trước khi mở niệu quản, phải nhét meche hay gạc nhét vào khu mổ để đề phòng nước tiểu (thường bị nhiễm khuẩn) từ trong niệu quản chảy ra. Nên dùng ống nghiệm vô khuẩn để lấy nước tiểu mang đi cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ giúp cho việc điều trị tiếp theo.

Rạch 1 đường dọc theo niệu quản ngay trên sỏi. Đường rạch phải đủ dài để gắp viên sỏi dễ dàng không gây dập nát niệu quản, nguy cơ gây chít hẹp niệu quản về sau.

Nếu sỏi dính cắm lâu ngày vào thành niệu quản thì phải nạy viên sỏi bong ra khỏi thành niệu quản rồi mới gắp. Phải gắp gọn, không làm vỡ sỏi.

Bước 3: Sau khi gắp được sỏi phải kiểm tra sự lưu thông niệu quản bằng 1 sonde Nélaton., điều này là rất quan trọng đối với vết mổ phẫu thuật lại

Bước 4: Đóng niệu quản bằng các mối rời chỉ tự tiêu. Chỉ cần khâu thanh mạc là đủ.

Rút gạc chèn, lau khô hố mổ và đặt dẫn lưu hố mổ, đóng thành bụng từng lớp.

b- Mổ lấy sỏi niệu quản 1/3 giữa.

Không có gì đặc biệt, cũng tươnng tự như mổ sỏi niệu quản 1/3 trên.

c- Mổ lấy sỏi niệu quản 1/3 dưới.

Có nhiều đường vào để bộc lộ niệu quản đoạn 1/3 dưới. Dưới đây là 1 số đường hay dùng:

- Đường chếch từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới theo hướng đi của niệu quản ở vùng hố chậu. Tìm niệu quản ở sau phúc mạc. Một số mốc giúp tìm niệu quản là bó mạch chậu và ống dẫn tinh ở nam giới. Bộc lộ niệu quản tới vị trí sỏi và mở niệu quản như đã mô tả ở trên.

- Đường qua bàng quang: đường này dùng cho những sỏi nằm trong thành bàng quang

- Giải phóng cả 2 niệu quản sau khi đã bộc lộ toàn bộ bàng quang ngoài phúc mạc (phương pháp Voelker): phương pháp này áp dụng khi cả đoạn cuối của 2 niệu quản đều có sỏi. Đường vào có thể là đường trắng giữa dưới rốn hay đường ngang. Sau khi mở phúc mạc, 1 phần phúc mạc dính chặt vào thành sau bàng quang được cắt đi. Phần còn lại của phúc mạc được đẩy lùi dễ dàng. Ổ phúc mạc được đóng lại. Việc tìm đoạn cuối 2 niệu quản rất dễ dàng. Việc mở niệu quản là hoàn toàn nằm ngoài phúc mạc. Trường hợp khó khăn quá mới phải mở bàng quang.

Mổ sỏi niệu quản 1/3 dưới thường là khó và hay có biến chứng. Có trường hợp phải chồng lại niệu quản vào bàng quang bằng các phương pháp tạo hình. Với các viên sỏi nằm cách lỗ niệu quản từ 1-3cm, thường là những viên sỏi rất khó giải quyết. Tốt nhất là gắp sỏi qua lỗ niệu quản, nhưng cần phải ngăn không cho viên sỏi chạy lên trên. Nếu trong quá trình gắp sỏi có gây tổn thương nặng lỗ niệu quản thì phải đặt catheter từ bàng quang lên niệu quản và để lưu khoảng 10 ngày và đưa catheter qua bàng quang.

 

 

 

LẤY SỎI NIỆU QUẢN SÁT BÀNG QUANG

1. Chỉ định

 Mổ sỏi niệu quản sau phẫu thuật lại một phẫu thuật khó khăn, tuy nhiên, trong chỉ định cũng còn 1 số vấn đề cần nêu, đó là:

- Khi cả 2 niệu quản đều có sỏi thì trước hết phải lấy sỏi ở bên nào mà chức năng thận còn tốt hơn. Cũng có khi phải mở dẫn lưu bể thận bị ứ niệu lớn kèm theo nhiễm khuẩn, còn bên kia lấy sỏi đơn thuần. Có thể có trường hợp lấy sỏi cả 2 bên nếu điều kiện kỹ thuật (kíp mổ, gây mê hồi sức, phương tiện) cho phép, nhất là máy lọc máu sẵn sàng khi cần thiết.

- Khi cùng 1 niệu quản có 2 viên sỏi ở 2 nơi thì trước hết mở niệu quản lấy hòn sỏi ở trên, rồi dung 1 catheter Zeiss đưa xuống kéo hòn sỏi phía dưới lên và gắp qua cùng 1 lỗ mở. Chỉ lúc không thành công mới mở niệu quản để lấy viên thứ 2.

- Khi mổ niệu quản mà phát hiện niệu quản bị chít hẹp thì phải tiến hành rạch dọc niệu quản, kéo xuống hết chỗ hẹp tới tổ chức lành để banh rộng niệu quản ra. Đặt 1 ống sonde  làm nòng để lưu 4-6 tuần. Hiện nay hay sử dụng sonde loại JJ để lưu từ bể thận tới bàng quang khoảng 3 tuần.

2.Các bước tiến hành :

Mổ lấy sỏi niệu quản ở đoạn 2/3 trên thường là dễ, không có khó khăn gì trong kỹ thuật. Khi sỏi nằm ở 1/3 dưới, việc phẫu thuật sẽ khó khăn hơn nhiều.

Những vấn đề cơ bản trong mổ lấy sỏi niệu quản là:

- Phải chụp x quang trước khi lên bàn mổ và bệnh nhân phải nằm yên trên bàn mổ không thay đổi tư thế nhiều để tránh sỏi dịch chuyển.

- Vô cảm kết hợp dãn cơ tốt.

- Tư thế bệnh nhân nghiêng sang phia đối diện để đảm bảo cho bên mổ được kéo căng ra.

- Đường vào phải đủ rộng, dễ dàng cho việc tìm niệu quản.

Có nhiều đường vào để bộc lộ niệu quản đoạn sát bang quang. Dưới đây là 1 số đường hay dùng:

- Đường chếch từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới theo hướng đi của niệu quản ở vùng hố chậu. Tìm niệu quản ở sau phúc mạc. Một số mốc giúp tìm niệu quản là bó mạch chậu và ống dẫn tinh ở nam giới. Bộc lộ niệu quản tới vị trí sỏi và mở niệu quản như đã mô tả ở trên.

- Đường qua bàng quang: đường này dùng cho những sỏi nằm trong thành bàng quang

- Giải phóng cả 2 niệu quản sau khi đã bộc lộ toàn bộ bàng quang ngoài phúc mạc (phương pháp Voelker): phương pháp này áp dụng khi cả đoạn cuối của 2 niệu quản đều có sỏi. Đường vào có thể là đường trắng giữa dưới rốn hay đường ngang. Sau khi mở phúc mạc, 1 phần phúc mạc dính chặt vào thành sau bàng quang được cắt đi. Phần còn lại của phúc mạc được đẩy lùi dễ dàng. Ổ phúc mạc được đóng lại. Việc tìm đoạn cuối 2 niệu quản rất dễ dàng. Việc mở niệu quản là hoàn toàn nằm ngoài phúc mạc. Trường hợp khó khăn quá mới phải mở bàng quang.

Mổ sỏi niệu quản 1/3 dưới thường là khó và hay có biến chứng. Có trường hợp phải chồng lại niệu quản vào bàng quang bằng các phương pháp tạo hình. Với các viên sỏi nằm cách lỗ niệu quản từ 1-3cm, thường là những viên sỏi rất khó giải quyết. Tốt nhất là gắp sỏi qua lỗ niệu quản, nhưng cần phải ngăn không cho viên sỏi chạy lên trên. Nếu trong quá trình gắp sỏi có gây tổn thương nặng lỗ niệu quản thì phải đặt catheter từ bàng quang lên niệu quản và để lưu khoảng 10 ngày và đưa catheter qua bàng quang.

 

ĐẶT ỐNG THÔNG NIỆU QUẢN QUA DA

I. Đại cương

Hẹp tắc niệu quản là một trong những tình trạng bệnh lý khá phổ biến trong bệnh học hệ tiết niệu, hậu quả trực tiếp là ứ nước thận phía thượng lưu và dẫn đến suy thận. Có nhiều nguyên nhân gây hẹp niệu quản, có thể lành tính hoặc ác tính, có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. Một số nguyên nhân thường gặp như hẹp niệu quản do viêm mạn tính đường tiết niệu, hẹp niệu quản sau phẫu thuật, sau xạ trị, hẹp niệu quản do các khối u ác tính vùng tiểu khung và sau phúc mạc xâm lấn.

Trong thực hành lâm sàng, đặt ống thông niệu quản ngược dòng qua nội soi (đặt ống thông Double - J) thường được ưu tiên lựa chọn trước do tính xâm nhập tối thiểu. Tuy nhiên, trong một số trường hợp thực hiện qua nội soi thất bại thì can thiệp qua da là một sự bổ sung cần thiết. Nong tạo hình niệu quản qua da kết hợp đặt ống thông niệu quản là một trong những phương pháp được áp dụng phổ biến hiện nay, nhằm tái lập lưu thông đường bài xuất hệ tiết niệu.

Khoảng 5-7 ngày trước khi đặt ống thông niệu quản xuôi dòng qua da, bệnh nhân cần được đặt dẫn lưu bể thận qua da với 2 mục đích chính: 1.Giải quyết tình trạng tăng áp lực bể thận do tắc nghẽn đường bài xuất. 2 Giảm thiểu nguy cơ chảy máu đường bài xuất.

Một số bước cơ bản trong nong tạo hình và đặt stent niệu quản bao gồm:

II. Các bước tiến hành

Bước 1. Tiếp cận và đánh giá bể thận : Dẫn lưu bể thận qua da đã được đặt trước khi thực hiện thủ thuật 5-7 ngày. Bơm thuốc cản quang vào bể thận qua dẫn lưu đánh giá đài - bể thận

Bước 2. Tiếp cận và đánh giá niệu quản: Đưa guide-wire và catheter vào từ bể thận xuống niệu quản, tiếp cận đến vị trí hẹp tắc. Đánh giá tình trạng hẹp tắc: hẹp khít, lành tính niệu quản phải tại vị trí đổ vào bàng quang.

Bước 3. Tiếp cận và đánh giá bàng quang: Đưa guide wire và catheter xuống bàng quang. Đánh giá tình trạng bàng quang bằng thuốc cản quang

Bước 4. Nong tạo hình niệu quản

Bước 5. Đặt stent niệu quản

Bước 6. Cố định stent trong đường bài xuất

 

III. Kiểm tra đánh giá sau can thiệp

- Dẫn lưu bể thận qua da được rút sau khi đảm bảo được tình trạng lưu thông của stent: kẹp dẫn lưu bể thận qua da nhưng không gây ứ nước thận

- Stent niệu quản được rút sau 6 - 8 tuần. Có thể rút qua đường nội soi bàng quang hoặc rút qua da (tùy thuộc loại stent).

 

ĐẶT ỐNG THÔNG JJ TRONG HẸP NIỆU QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

- Đặt sonde JJ là thủ thuật luồn một ống rỗng bằng nhựa dẻo được thiết kế đặc biệt vào niệu quản và đưa lên bể thận. 

- Mục đích: 

+ Sonde JJ giúp nước tiểu có thể chảy từ thận xuống đến bàng quang. Bằng cách này, thận tiếp tục hoạt động và giảm tổn thương do tắc nghẽn, đồng thời tránh những cơn đau quặn dữ dội khi thận không được dẫn lưu tốt. 

+ Sonde JJ còn bảo vệ niệu quản, giúp niệu quản lành vết thương. 

+ Đặt sonde JJ có thể giúp niệu quản giãn rộng, giúp các tiếp cận vào niệu quản dễ thành công hơn. 

II. CHỈ ĐỊNH

Khi có tắc nghẽn hoặc dự phòng tắc nghẽn ở niệu quản hoặc thận. 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nhiễm khuẩn đường niệu: viêm bàng quang, viêm niệu đạo vì dễ gây viêm bể thận ngược dòng. 

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ, 1 điều dưỡng, 1 kỹ thuật viên Xquang 

2. Phương tiện, dụng cụ: 

- Máy Xquang 

- Máy soi bàng quang cứng (kim loại) hoặc mềm(sợi). 

- Bộ cáp quang dẫn truyền hình ảnh và màn hình video 

- Nguồn ánh sáng lạnh. 

- Nguồn nước vô trùng và hệ thống dẫn nước vào máy. 

- Giường kiểu khám phụ khoa có thể điều chỉnh lên xuống tự động. 

- Găng vô trùng 2 đôi 

- Cồn Betadin sát trùng: 1 lọ 

- Gạc vô trùng: 1 gói 

- Kẹp vô trùng: 1 cái 

- Quần áo mổ : 2 bộ 

- Mũ, khẩu trang: 2 bộ 

- Bộ sonde JJ: 1 bộ 

- Thuốc gây mê hoặc gây tê tủy sống tùy từng trường hợp 57 

3. Người bệnh: cần được giải thích kỹ trước khi làm thủ thuật, tiêm thuốc gây mê hoặc gây tê tuỷ sống 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ 

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Giảm đau cho Người bệnh: bằng tiêm thuốc gây mê hoặc gây tê tuỷ sống. 

- Tư thế Người bệnh nằm theo tư thế sản khoa. 

- Soi kiểm tra: đặt máy soi bàng quang, cho nước và bàng quang kiểm tra tình trạng bàng quang, xác định vị trí 2 lỗ niệu quản và quan sát tình trạng lỗ niệu quản cần đặt sonde JJ. 

- Đưa sonde JJ ngược dòng từ niệu đạo vào bàng quang, lên niệu quản, lên bể thận qua ống soi bàng quang 

- Kiểm tra vị trí của sonde JJ bằng XQuang. 

VI. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

- Nhiễm khuẩn ngược dòng: điều trị kháng sinh. 

- Đái máu: theo dõi, dùng thuốc cầm máu, truyền máu trong trường hợp mất quá 

nhiều máu. 

- Thủng niệu quản: xử trí ngoại khoa 

 

 

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG ĐOẠN HỒI TRÀNG

I. Đại cương:

 1888 Tizzoni và Foggi đã tiến hành phẫu thuật tạo hình bàng quang ở chó. Năm 1908 Verhogen rồi Markcas (1910), Lengenmann (1912) lần lượt tiến hành phẫu thuật tạo hình bàng quang ở người nhưng đều thất bại. Nói chung thời gian đầu các tác giả này vẫn chưa xử lý được vấn đề tạo hình bàng quang mới sau khi đã cắt bỏ bàng quang bị ung thư. Một số cắm niệu quản vào mỏm cắt niệu đạo còn lại, số khác cắm 2 niệu quản vào âm đạo hoặc đưa ra da. Tất cả đều mang lại nhiều bất tiện cho bệnh nhân do dò nước tiểu, do nhiễm trùng ngược dòng, do rối loạn chuyển hoá nước điện giải và thường bệnh nhân tử vong sớm sau phẫu thuật do các biến chứng này.

Để cải thiện vấn đề chuyển lưu nước tiểu do miệng mở trực tiếp niệu quản ra da có nhiều bất tiện, năm 1950 Brichker E.M. sử dụng một đoạn hồi tràng biệt lập dài khoảng 10 cm để nối với hai mỏm cắt niệu quản và đầu còn lại đưa ra da ở hố chậu phải hoặc trái, miệng mở sẻ được đặt túi hứng nước tiểu (như là ở hậu môn nhân tạo). Phẫu thuật này đã phần nào giải quyết được vấn đề xơ hẹp miệng mở niệu quản khi đưa ra da trực tiếp, giảm nhiễm trùng ngược dòng và giảm bất tiện do dò rỉ nước tiểu.

Đến những năm 70 của thế kỷ 20 hàng loạt phẫu thuật tạo hình bàng quang đã ra đời với những thành công rực rỡ như là phẫu thuật tạo hình bàng quang từ manh tràng của Koch (1975), của Rowland (1985), tạo hình bàng quang từ ruột non của Camey (1979), của Hautmann và của Studer (1983)... Các phẫu thuật này đã tạo ra một bước ngoặc lớn trong lịch sử điều trị ung thư bàng quang sâu, bệnh nhân đã có được một phương pháp điều trị triệt để ung thư và có một cuộc sống gần như bình thường sau mổ.

II. Các kỹ thuật tạo hình bàng quang: Có nhiều kỹ thuật khác nhau trong phẫu thuật cắt bàng quang và sử dụng đoạn ruột để tạo hình bàng quang mới. Studer, Camey sử dụng đoạn hồi tràng để tạo hình bàng quang, Pontes sử dụng đại tràng sigma, Rampal sử dụng manh tràng ...

Một số kỹ thuật hiện đang được sử dụng rộng rãi:

 

-  Kỹ thuật Studer:

Studer đã sử dụng một đoạn hồi tràng biệt lập dài từ 50-60 cm, cách góc hồi manh tràng khoảng 25 cm để tạo hình bàng quang.

Sau khi chuẩn bị đoạn hồi tràng cần sử dụng để tạo hình bàng quang phần ruột non còn lại được tái lập lại lưu thông tiêu hoá.

Bước 1: Xẻ dọc bờ tự do của đoạn hồi tràng tạo hình, để lại ở đầu gần một đoạn khoảng 10 cm mục đích để làm chổ cắm hai niệu quản và tạo thành một van áp lực cao, tránh hiện tượng trào ngược bàng quang - niệu quản.

Bước 2: Phần ruột xẻ dọc được gấp thành hai rồi thành bốn và khâu kín với chỉ vicryl 2.0, mục đích để tăng thêm thể tích của bàng quang và giảm áp suất trong lòng bàng quang mới do nhu động ruột. Phần xa nhất của quai ruột sau khi đã tạo hình được cắm vào mỏm cắt niệu đạo.

Thể tích của bàng quang mới ngay sau phẫu thuật vào khoảng 120 ml và sau 6 tháng có thể đạt đến 450 ml.

-  Kỹ thuật Hautmann

Hautmann cũng sử dụng một đoạn hồi tràng dài khoảng 60 cm để tạo hình bàng quang. Sau khi xẻ dọc hết chiều dài đoạn ruột  khâu gấp đoạn ruột thành hình chử W, mục đích để tăng thể tích bàng quang mới và làm giảm áp lực trong lòng của nó.

Cắm hai niệu quản vào bàng quang theo hai đường hầm dưới niêm mạc và nối bàng quang vào niệu đạo bằng các mũi chỉ rời, khâu kín bàng quang mới sẽ có dạng hình cầu.

- Kỹ thuật Camey:

Dùng đoạn hồi tràng có xẻ dọc ở bờ tự do rồi gấp hình chử U để tạo hình BQ vừa nhằm mục đích cắt đứt sóng nhu động ruột vừa làm tăng thể tích túi chứa (kỹ thuật Camey II).

 

 

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG ĐOẠN HỒI TRÀNG

I. Đại cương:

 1888 Tizzoni và Foggi đã tiến hành phẫu thuật tạo hình bàng quang ở chó. Năm 1908 Verhogen rồi Markcas (1910), Lengenmann (1912) lần lượt tiến hành phẫu thuật tạo hình bàng quang ở người nhưng đều thất bại. Nói chung thời gian đầu các tác giả này vẫn chưa xử lý được vấn đề tạo hình bàng quang mới sau khi đã cắt bỏ bàng quang bị ung thư. Một số cắm niệu quản vào mỏm cắt niệu đạo còn lại, số khác cắm 2 niệu quản vào âm đạo hoặc đưa ra da. Tất cả đều mang lại nhiều bất tiện cho bệnh nhân do dò nước tiểu, do nhiễm trùng ngược dòng, do rối loạn chuyển hoá nước điện giải và thường bệnh nhân tử vong sớm sau phẫu thuật do các biến chứng này.

Để cải thiện vấn đề chuyển lưu nước tiểu do miệng mở trực tiếp niệu quản ra da có nhiều bất tiện, năm 1950 Brichker E.M. sử dụng một đoạn hồi tràng biệt lập dài khoảng 10 cm để nối với hai mỏm cắt niệu quản và đầu còn lại đưa ra da ở hố chậu phải hoặc trái, miệng mở sẻ được đặt túi hứng nước tiểu (như là ở hậu môn nhân tạo). Phẫu thuật này đã phần nào giải quyết được vấn đề xơ hẹp miệng mở niệu quản khi đưa ra da trực tiếp, giảm nhiễm trùng ngược dòng và giảm bất tiện do dò rỉ nước tiểu.

Đến những năm 70 của thế kỷ 20 hàng loạt phẫu thuật tạo hình bàng quang đã ra đời với những thành công rực rỡ như là phẫu thuật tạo hình bàng quang từ manh tràng của Koch (1975), của Rowland (1985), tạo hình bàng quang từ ruột non của Camey (1979), của Hautmann và của Studer (1983)... Các phẫu thuật này đã tạo ra một bước ngoặc lớn trong lịch sử điều trị ung thư bàng quang sâu, bệnh nhân đã có được một phương pháp điều trị triệt để ung thư và có một cuộc sống gần như bình thường sau mổ.

II. Các kỹ thuật tạo hình bàng quang: Có nhiều kỹ thuật khác nhau trong phẫu thuật cắt bàng quang và sử dụng đoạn ruột để tạo hình bàng quang mới. Studer, Camey sử dụng đoạn hồi tràng để tạo hình bàng quang, Pontes sử dụng đại tràng sigma, Rampal sử dụng manh tràng ...

Một số kỹ thuật hiện đang được sử dụng rộng rãi:

-  Kỹ thuật Studer:

Studer đã sử dụng một đoạn hồi tràng biệt lập dài từ 50-60 cm, cách góc hồi manh tràng khoảng 25 cm để tạo hình bàng quang.

Sau khi chuẩn bị đoạn hồi tràng cần sử dụng để tạo hình bàng quang phần ruột non còn lại được tái lập lại lưu thông tiêu hoá.

Bước 1: Xẻ dọc bờ tự do của đoạn hồi tràng tạo hình, để lại ở đầu gần một đoạn khoảng 10 cm mục đích để làm chổ cắm hai niệu quản và tạo thành một van áp lực cao, tránh hiện tượng trào ngược bàng quang - niệu quản.

Bước 2: Phần ruột xẻ dọc được gấp thành hai rồi thành bốn và khâu kín với chỉ vicryl 2.0, mục đích để tăng thêm thể tích của bàng quang và giảm áp suất trong lòng bàng quang mới do nhu động ruột. Phần xa nhất của quai ruột sau khi đã tạo hình được cắm vào mỏm cắt niệu đạo.

Thể tích của bàng quang mới ngay sau phẫu thuật vào khoảng 120 ml và sau 6 tháng có thể đạt đến 450 ml.

-  Kỹ thuật Hautmann

Hautmann cũng sử dụng một đoạn hồi tràng dài khoảng 60 cm để tạo hình bàng quang. Sau khi xẻ dọc hết chiều dài đoạn ruột  khâu gấp đoạn ruột thành hình chử W, mục đích để tăng thể tích bàng quang mới và làm giảm áp lực trong lòng của nó.

Cắm hai niệu quản vào bàng quang theo hai đường hầm dưới niêm mạc và nối bàng quang vào niệu đạo bằng các mũi chỉ rời, khâu kín bàng quang mới sẽ có dạng hình cầu.

- Kỹ thuật Camey:

Dùng đoạn hồi tràng có xẻ dọc ở bờ tự do rồi gấp hình chử U để tạo hình BQ vừa nhằm mục đích cắt đứt sóng nhu động ruột vừa làm tăng thể tích túi chứa (kỹ thuật Camey II).

 

 

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BÀNG QUANG

I. ĐẠI CƯƠNG

Sau khi cắt toàn bộ bàng quang do ung thư, do lao, hoặc xơ hóa bàng quang, cần đặt ra vấn đề thay thế bàng quang.

Hiện nay, ruột là vật liệu tốt nhất dùng để thay thế bàng quang. Bàng quang ruột cần phải có một dung tích vừa phải (500ml), có áp lực thấp để tránh trào ngược bàng quang niệu quản và gây đái rỉ cho người bệnh. Do vậy ruột sử dụng tạo hình bàng quang phải phá bỏ hình ống.

II. CHỈ ĐỊNH

- Cho những người bệnh sau cắt toàn bộ bàng quang do ung thư bàng quang giai đoạn II, IIIa. Người bệnh thể trạng tốt, tiên lượng sống trên 5 năm.

- Sau cắt bàng quang xơ hóa do lao, viêm hoặc bàng quang thần kinh.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ung thư bàng quang giai đoạn IIIb, IV.

- Người bệnh thể trạng kém, các bệnh toàn thân như tim mạch, tâm phế mãn…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 03 bác sĩ: 01 phẫu thuật viên chính và 02 phụ

- 02 điều dưỡng: 1 điều dưỡng đưa dụng cụ, 01 phục phụ bên ngoài.

2. Phương tiện

Chuẩn bị sẵn một bộ dụng cụ phẫu thuật cơ bản, một bộ dụng cụ phẫu thuật sinh dục-tiết niệu dài, một bộ dụng cụ phẫu thuật sinh dục-tiết niệu siêu dài, một bộ dụng cụ phẫu thuật tiết niệu - sinh dục nhỏ; Các dụng cụ đặc biệt cho phẫu thuật dạ dày-ruột;

3. Người bệnh

- Phải giành ưu tiên cho việc đánh giá tình trạng phổi của người bệnh

- Phải truyền máu nếu có tình trạng thiếu máu và albumin

- Trước phẫu thuật, hãy chọn hai vị trí có thể thay thế lẫn nhau để tạo lỗ miệng niệu quản mở ra ngoài da cho người bệnh ở tư thế ngồi và tư thế đứng, rồi đánh dấu các vị trí này, bằng cách dùng mũi kim để gạch thành vết xước trên da của người bệnh ở các vị trí đó

- Cho người bệnh đi tất nịt ở chân hoặc đi ủng khí ép vào tối hôm trước phẫu thuật, giữ nguyên tất hoặc ủng cho tới khi người bệnh có thể hoàn toàn di chuyển được.

- Chuẩn bị cho ruột về mặt cơ học

4. Hồ sơ bệnh án

Đầy đủ các xét nghiệm cơ bản trong giới hạn bình thường. Giấy cam đoan phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Khám lại người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ.

- Thực hiện kỹ thuật

1. Đường rạch: đường rạch trên đường giữa bụng và tiến hành tiếp như trong phẫu thuật cắt bỏ bàng quang triệt để.

2. Cắt ngang một phần (không cắt tất cả chiều ngang) đoạn niệu đạo màng, và đặt 8 (tám) mũi chỉ khâu vào đoạn này chuẩn bị để nối với hồi tràng. Lấy mẫu sinh thiết niệu đạo để làm xét nghiệm sinh thiết tức thì. Chỉ tiến hành phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng hồi tràng nếu đã kiểm soát được chảy máu và toàn bộ chiều dài của đoạn niệu đạo màng vẫn còn nguyên vẹn.

3. Chọn một khúc ruột ở đoạn cuối hồi tràng dài 60-65 cm, đưa đoạn giữa của khúc ruột này lại gần niệu đạo, nhưng không được kéo căng. Nếu không thể làm được như vậy thì dùng phương pháp thay thế khác cho bàng quang. Sau khi đã chắc chắn rằng mạc treo tiểu tràng đủ dài để cho khúc hồi tràng nói trên lại gần được niệu đạo thì cắt hồi tràng ở hai đầu của khúc ruột đã chọn và nối lại hai đầu của hồi tràng để phục hồi đường tiêu hóa ở đây.

4. Mở toàn bộ khúc hồi tràng đã cắt, tách riêng ra như trên dọc theo bờ đối diện với bờ mạc treo. Nối khúc hồi tràng với niệu đạo bằng cách sử dụng 8 mũi chỉ khâu đã đặt sẵn từ trước ở niệu đạo đã được cắt.

5. Kỹ thuật nối niệu quản - tiểu tràng của Camey - Le Duc:

6. Đóng bàng quang mới tạo bằng một đường khâu vắt với chỉ tổng hợp tự tiêu 2-0 (2-0 SAS). Khâu cố định các đầu của túi bàng quang mới tạo-hình vào thành của chậu bé.

7. Đóng vết mổ, đưa các ống dẫn lưu ra ngoài qua thành bụng.

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Hậu phẫu cần tạo bài niệu tốt để hòa loãng các chất nhầy và tránh cho các ống niệu quản khỏi bị tắc. Bơm rửa bàng quang mới được tạo, cứ trong 3 giờ thì bơm rửa 1 lần, mỗi lần 300ml dung dịch nước muối, để lấy đi hết chất nhầy.

Duy trì dinh dưỡng kéo dài ngoài đường tiêu hóa cho người bệnh ngay cả khi đã có trung tiện.

 

 

CẮT TOÀN BỘ BÀNG QUANG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt toàn bộ bàng quang là một phẫu thuật điều trị tiệt căn ung thư bàng quang. Phẫu thuật này bao gồm cắt toàn bộ bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh và nạo vét hạch ở nam giới. Cắt toàn bộ bàng quang, nạo vét hạch chậu ở nữ. Phẫu thuật này thường kèm với các phẫu thuật chuyển dòng nước tiểu hoặc tạo hình bàng quang.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư bàng quang giai đoạn II, III.

- Một số trường hợp ung thư giai đoạn I, nhưng nhiều khối lan tỏa, tái

phát nhanh, độ ác tính cao cũng có chỉ định cắt toàn bộ bàng quang.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư bàng quang giai đoạn IV, u xâm lấn vào khung chậu, các mạch máu lớn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Hai bác sĩ phẫu thuật: một phẫu thuật viên chính và hai phụ

- Hai điều dưỡng: 1 điều dưỡng đưa dụng cụ, một phục phụ bên ngoài.

2. Phương tiện

Một bộ dụng cụ đại phẫu. Kéo mổ, kẹp phẫu tích, kìm cặp kim dài. Panh dài cặp mạch máu 10 chiếc. Chỉ liền kim prolene, vicryl số 0, 2.0, 3.0, 4.0. Chuẩn bị sẵn một bộ dụng cụ phẫu thuật cơ bản, một bộ dụng cụ phẫu thuật sinh dục - tiết niệu dài, một bộ dụng cụ phẫu thuật sinh dục - tiết niệu siêu - dài, một bộ dụng cụ phẫu thuật tiết niệu - sinh dục nhỏ; Các dụng cụ đặc biệt cho phẫu thuật dạ dày - ruột;

3. Người bệnh

- Phải giành ưu tiên cho việc đánh giá tình trạng phổi của người bệnh:

- Phải truyền máu nếu có tình trạng thiếu máu và albumin

- Trước phẫu thuật, hãy chọn hai vị trí có thể thay thế lẫn nhau để tạo lỗ miệng niệu quản mở ra ngoài da cho người bệnh ở tư thế ngồi và tư thế đứng, rồi đánh dấu các vị trí này, bằng cách dùng mũi kim để gạch thành vết xước trên da của người bệnh ở các vị trí đó

- Cho người bệnh đi tất nịt ở chân hoặc đi ủng khí ép vào tối hôm trước phẫu thuật, giữ nguyên tất hoặc ủng cho tới khi người bệnh có thể hoàn toàn di chuyển được.

-Chuẩn bị cho ruột về mặt cơ học

4. Hồ sơ bệnh án: đầy đủ các xét nghiệm cơ bản trong giới hạn bình thường; Giấy cam đoan phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Khám lại người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ.

- Thực hiện kỹ thuật

1. Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa.

- Chuẩn bị: Chuẩn bị vùng bụng và đáy chậu

2. Đường rạch da: Rạch da phần dưới bụng trên đường giữa đi từ xương mu đến 4 cm ở trên và bên trái của rốn. Rạch mạc trước của cơ thẳng bụng, và bằng dụng cụ tù đầu tách các cơ thẳng bụng rời xa nhau trên đường giữa.

3. Rạch mạc ngang bụng: bằng dụng cụ tù đầu mở vào khoang Retzius. Rạch phúc mạc theo đường rạch thành bụng ở phía nửa trên, nhưng ở phần dưới thì sau khi đã cắt ống niệu - rốn mới cắt phúc mạc theo hình chữ V.

4. Giải phóng niệu quản phải cùng với lớp vỏ xơ (vỏ hoặc áo liên kết) của nó, kẹp niệu quản này bằng một cờ-lăm vuông góc, đặt một mũi khâu chờ ở phía trên chỗ kẹp, và cắt niệu quản ở phía dưới chỗ đặt mũi khâu chờ. Sinh thiết niệu quản: nếu người bệnh có nguy cơ bị ung thư tại chỗ (CIS) thì trích thử một mẫu sinh thiết ở đoạn cuối niệu quản và gửi đi xét nghiệm giải phẫu bệnh bằng cắt lạnh mẫu sinh thiết tức thì.

5. Cắt cuống mạch bên của bàng quang

6. Cắt cuống mạch sau của bàng quang

7. Cắt niệu đạo và sinh thiết tức thì mỏm cắt niệu quản hai bên

8. Cắt các thành phần kết nối còn lại ở hai bên, vốn thuộc về mạc nội - chậu bé, giữ lại hai cánh bên của tuyến tiền liệt. Lấy bệnh phẩm ra ngoài.

9. Nạo vét hạch chậu bịt 2 bên, sinh thiết tức thì và chờ kết quả để quyết định phương pháp tạo hình bàng quang.

10. Đặt lại ruột một cách cẩn thận, và kéo mạc nối lớn xuống phía dưới để che phủ các chỗ khâu nối. Thường cần phải dẫn lưu bằng hút liên tục để bảo vệ đường thoát mới cho nước tiểu.

11. Đóng thành bụng một cách thích hợp.

VI. THEO DÕI

Sau mổ theo dõi biến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Nếu chảy máu cấp tính: người bệnh sốc, mạch nhanh huyết áp tụt, dẫn lưu chảy máu nhiều, cần mở lại ngay để cầm máu. Nếu mất máu mức độ nhẹ cần truyền máu và theo dõi sát người bệnh.

 

 

SA BÀNG QUANG

I . Nguyên nhân sa bàng quang  

- Chửa đẻ

Đẻ nhiều, đẻ dày, đẻ không an toàn, không đúng kỹ thuật, rách tầng sinh môn không khâu.

- Lao động quá nặng

Lao động quá nặng hay quá sớm sau đẻ làm áp lực ổ bụng tăng lên khi các tổ chức còn yếu, chưa trở lại bình thường.

- Rối loạn dinh dưỡng

Thường gặp những người bị bệnh mãn tính, suy dinh dưỡng, lớn tuổi.

- Cơ địa

- Ngoài ra còn do cơ địa bẩm sinh ở phụ nữ chưa đẻ lần nào, ở phụ nữ có sự thay đổi giải phẫu và chức năng của cơ quan sinh dục. Các trường hợp này thường sa cổ tử cung đơn thuần.

II. Điều trị ngoại khoa

1. Phương pháp Manchester:

Chỉ định chủ yếu cho phụ nữ còn trẻ, muốn có con và sa độ II. Phẫu thuật này cũng có thể áp dụng cho những bệnh nhân già sa sinh dục độ III mà không chịu được một cuộc phẫu thuật lớn.

Các bước phẫu thuật chính:

Bước 1: Cắt cụt cổ tử cung.

Bước 2: Khâu ngắn dây chằng Mackenrodt.

Bước 3: Khâu nâng bàng quang.

Bước 4: Làm lại thành trước.

Phục hồi cổ tử cung bằng các mũi Sturmdorft.

Làm lại thành sau âm đạo.

2. Phương pháp Crossen:

Chỉ định: sa sinh dục độ III.

Cũng như phẫu thuật Manchester, phẫu thuật Crossen chỉ được tiến hành khi cổ tử cung không bị viêm loét.

Cắt tử cung hoàn toàn theo đường âm đạo. Buộc chéo các dây chằng Mackenrodt và dây chằng tròn bên kia để treo mỏm cắt khâu vào nhau thành cái võng chắc, chống sa ruột.

Khâu nâng bàng quang.

Làm lại thành trước.

Khâu cơ năng hậu môn, làm lại thành sau âm đạo.

3. Phương pháp Lefort:

Đây là phương pháp đơn giản áp dụng cho người già, không còn quan hệ sinh lý, âm đạo cổ tử cung không viêm nhiễm.

Kỹ thuật: khâu kín âm đạo.

Ngoài ra, người ta có thể chỉ làm lại thành trước âm đạo, nâng bàng quang, hoặc làm lại thành sau âm đạo và nâng trực tràng.

Nếu áp dụng phương pháp này ở phụ nữ vẫn còn tử cung, cần phải để hai rãnh nhỏ trong âm đạo để thoát dịch trong tử cung ra. Nếu khâu kín toàn bộ có thể gây tình trạng áp xe tử cung, tiểu khung.

 

 

DẪN LƯU BÀNG QUANG QUA DA BẰNG TRỌC TROCA

I. CHỈ ĐỊNH

1. Bí tiểu mà không đặt thông niệu đạo được.

2. Cho niệu đạo và/hoặc BQ nghỉ ngơi:

Tổn thương niệu đạo.

Tạo hình niệu đạo.

Tạo hình dò BQ-âm đạo, dò BQ-trực tràng.

Đứt dương vật.

3. BN rối loạn đi tiểu mà ASA 4:

Bướu lành TLT, (K?).

TBMMN.

K trực tràng giai đoạn cuối.

II . KỸ THUẬT BẰNG TROCAR

-  Là một nòng rộng, gồm hai nửa mảnh ghép lại nhờ kẹp:

1. Kim bằng inox đặc, có xẻ một rãnh nhỏ bên thâm kim. Đầu kim nhọn, đuôi kim leo tròn, có lỗ nhỏ thông rãnh của thân kim.

2. Nòng trô ca là 2 mảnh inox mỏng ghép lại thành một ống tròn ôm sát kim.

3. Kẹp là một khối vuông nhỏ, tách làm hai, ghép lại nhờ hai vis. Nhờ có kẹp, hai mảnh inox nòng trô-ca được ghép lại thành một ống tròn. Khi tháo rời hai vis, thì hẹp được tháo rời, và nhờ đó tháo rời hai mảnh nòng.

Các bước làm :

Bước 1. Luồn thử thông Foley qua lòng ống trô-ca trước xem thông có luồn qua được dễ dàng không.

Bước 2. Ngay tại giường bệnh nhân, dưới gây tê tại chỗ, bệnh nhân được rạch da khoảng 1-15cm, dùng kim 18G chọc trước vào bàng quang để thǎm dò hướng đi và bề dày thành bụng.

Bước 3. Đâm trô-ca, khi trô-ca lọt vào bàng quang thấy nước tiểu vọt ra khỏi đuôi trô-ca và cảm giác "hẫng".

Bước 4. Rút kim ra, luồn thông Foley vào bàng quang, bơm bóng 10cc.

Bước 5. Kéo ông trô-ca ra, mở vis. tháo rời kẹp, tháo rời 2 mảnh ống. Kéo thông ra sát thành bụng.

Bước 6. Khâu da một mũi, vừa để cố định ống thông.

B. LƯU Ý

- Bàng quang sẽ được bơm cǎng, càng cǎng càng tốt, ít nhất là 200cc nếu bệnh nhân không có cầu bàng quang. Có 2 cách bơm cǎng bàng quang: qua thông niệu đạo hay nếu không đặt được thông niệu đạo thì chọc dò bàng quang bằng kim chọc tuỷ sống số 18G rồi bơm nước vào bàng quang (2 ,10,11).

- Trên bệnh nhân đã mang thông niệu đạo lưu nhiều ngày, thì việc bơm cǎng bàng quang khá khó khǎn do bàng quang bị viêm, co thắt, thường khó bơm quá 150ml. Chúng tôi dùng phương pháp kéo nơ niệu đạo, kiểu như kéo nơ cầm máu sau mổ bóc bướu lành tiền liệt tuyết, bóng chẹn bít cổ bàng quang và do đó có thể bơm cǎng đến 300ml.

- Nếu cầu bàng quang không đủ cǎng và không thể bơm cǎng bàng quang, thủ thuật được tiến hành dưới siêu âm để tránh làm thủng ruột

 

CẮT TOÀN BỘ BÀNG QUANG, CẮM NIỆU QUẢN VÀO RUỘT

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt toàn bộ bàng quang là một phẫu thuật điều trị tiệt căn ung thư bàng quang. Phẫu thuật này bao gồm cắt toàn bộ bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh và nạo vét hạch ở nam giới. Cắt toàn bộ bàng quang, nạo vét hạch chậu ở nữ. Phẫu thuật này thường kèm với các phẫu thuật chuyển dòng nước tiểu hoặc tạo hình bàng quang.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư bàng quang giai đoạn II, III.

- Một số trường hợp ung thư giai đoạn I, nhưng nhiều khối lan tỏa, tái

phát nhanh, độ ác tính cao cũng có chỉ định cắt toàn bộ bàng quang.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư bàng quang giai đoạn IV, u xâm lấn vào khung chậu, các mạch máu lớn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Hai bác sĩ phẫu thuật: một phẫu thuật viên chính và hai phụ

- Hai điều dưỡng: 1 điều dưỡng đưa dụng cụ, một phục phụ bên ngoài.

2. Phương tiện

Một bộ dụng cụ đại phẫu. Kéo mổ, kẹp phẫu tích, kìm cặp kim dài. Panh dài cặp mạch máu 10 chiếc. Chỉ liền kim prolene, vicryl số 0, 2.0, 3.0, 4.0. Chuẩn bị sẵn một bộ dụng cụ phẫu thuật cơ bản, một bộ dụng cụ phẫu thuật sinh dục - tiết niệu dài, một bộ dụng cụ phẫu thuật sinh dục - tiết niệu siêu - dài, một bộ dụng cụ phẫu thuật tiết niệu - sinh dục nhỏ; Các dụng cụ đặc biệt cho phẫu thuật dạ dày - ruột;

3. Người bệnh

- Phải giành ưu tiên cho việc đánh giá tình trạng phổi của người bệnh:

- Phải truyền máu nếu có tình trạng thiếu máu và albumin

- Cho người bệnh đi tất nịt ở chân hoặc đi ủng khí ép vào tối hôm trước phẫu thuật, giữ nguyên tất hoặc ủng cho tới khi người bệnh có thể hoàn toàn di chuyển được.

-Chuẩn bị cho ruột về mặt cơ học

4. Hồ sơ bệnh án: đầy đủ các xét nghiệm cơ bản trong giới hạn bình thường; Giấy cam đoan phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Khám lại người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ.

- Thực hiện kỹ thuật

1. Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa.

- Chuẩn bị: Chuẩn bị vùng bụng và đáy chậu

2. Đường rạch da: Rạch da phần dưới bụng trên đường giữa đi từ xương mu đến 4 cm ở trên và bên trái của rốn. Rạch mạc trước của cơ thẳng bụng, và bằng dụng cụ tù đầu tách các cơ thẳng bụng rời xa nhau trên đường giữa.

3. Rạch mạc ngang bụng: bằng dụng cụ tù đầu mở vào khoang Retzius. Rạch phúc mạc theo đường rạch thành bụng ở phía nửa trên, nhưng ở phần dưới thì sau khi đã cắt ống niệu - rốn mới cắt phúc mạc theo hình chữ V.

4. Giải phóng niệu quản phải cùng với lớp vỏ xơ (vỏ hoặc áo liên kết) của nó, kẹp niệu quản này bằng một cờ-lăm vuông góc, đặt một mũi khâu chờ ở phía trên chỗ kẹp, và cắt niệu quản ở phía dưới chỗ đặt mũi khâu chờ. Sinh thiết niệu quản: nếu người bệnh có nguy cơ bị ung thư tại chỗ (CIS) thì trích thử một mẫu sinh thiết ở đoạn cuối niệu quản và gửi đi xét nghiệm giải phẫu bệnh bằng cắt lạnh mẫu sinh thiết tức thì.

5. Cắt cuống mạch bên của bàng quang

6. Cắt cuống mạch sau của bàng quang

7. Cắt niệu đạo và sinh thiết tức thì mỏm cắt niệu quản hai bên, cắm vào đoạn ruột

8. Cắt các thành phần kết nối còn lại ở hai bên, vốn thuộc về mạc nội - chậu bé, giữ lại hai cánh bên của tuyến tiền liệt. Lấy bệnh phẩm ra ngoài.

9. Nạo vét hạch chậu bịt 2 bên, sinh thiết tức thì và chờ kết quả để quyết định phương pháp tạo hình bàng quang.

10. Đặt lại ruột một cách cẩn thận, và kéo mạc nối lớn xuống phía dưới để che phủ các chỗ khâu nối. Thường cần phải dẫn lưu bằng hút liên tục để bảo vệ đường thoát mới cho nước tiểu.

11. Đóng thành bụng một cách thích hợp.

VI. THEO DÕI

Sau mổ theo dõi biến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Nếu chảy máu cấp tính: người bệnh sốc, mạch nhanh huyết áp tụt, dẫn lưu chảy máu nhiều, cần mở lại ngay để cầm máu. Nếu mất máu mức độ nhẹ cần truyền máu và theo dõi sát người bệnh.

 

 

CẮT BÀNG QUANG ĐƯA NIỆU QUẢN RA DA

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt toàn bộ bàng quang là một phẫu thuật điều trị tiệt căn ung thư bàng quang. Phẫu thuật này bao gồm cắt toàn bộ bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh và nạo vét hạch ở nam giới. Cắt toàn bộ bàng quang, nạo vét hạch chậu ở nữ. Phẫu thuật này thường kèm với các phẫu thuật chuyển dòng nước tiểu hoặc tạo hình bàng quang.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư bàng quang giai đoạn II, III.

- Một số trường hợp ung thư giai đoạn I, nhưng nhiều khối lan tỏa, tái

phát nhanh, độ ác tính cao cũng có chỉ định cắt toàn bộ bàng quang.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư bàng quang giai đoạn IV, u xâm lấn vào khung chậu, các mạch máu lớn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Hai bác sĩ phẫu thuật: một phẫu thuật viên chính và hai phụ

- Hai điều dưỡng: 1 điều dưỡng đưa dụng cụ, một phục phụ bên ngoài.

2. Phương tiện

Một bộ dụng cụ đại phẫu. Kéo mổ, kẹp phẫu tích, kìm cặp kim dài. Panh dài cặp mạch máu 10 chiếc. Chỉ liền kim prolene, vicryl số 0, 2.0, 3.0, 4.0. Chuẩn bị sẵn một bộ dụng cụ phẫu thuật cơ bản, một bộ dụng cụ phẫu thuật sinh dục - tiết niệu dài, một bộ dụng cụ phẫu thuật sinh dục - tiết niệu siêu - dài, một bộ dụng cụ phẫu thuật tiết niệu - sinh dục nhỏ; Các dụng cụ đặc biệt cho phẫu thuật dạ dày - ruột;

3. Người bệnh

- Phải giành ưu tiên cho việc đánh giá tình trạng phổi của người bệnh:

- Phải truyền máu nếu có tình trạng thiếu máu và albumin

- Trước phẫu thuật, hãy chọn hai vị trí có thể thay thế lẫn nhau để tạo lỗ miệng niệu quản mở ra ngoài da cho người bệnh ở tư thế ngồi và tư thế đứng, rồi đánh dấu các vị trí này, bằng cách dùng mũi kim để gạch thành vết xước trên da của người bệnh ở các vị trí đó

- Cho người bệnh đi tất nịt ở chân hoặc đi ủng khí ép vào tối hôm trước phẫu thuật, giữ nguyên tất hoặc ủng cho tới khi người bệnh có thể hoàn toàn di chuyển được.

-Chuẩn bị cho ruột về mặt cơ học

4. Hồ sơ bệnh án: đầy đủ các xét nghiệm cơ bản trong giới hạn bình thường; Giấy cam đoan phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Khám lại người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ.

- Thực hiện kỹ thuật

1. Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa.

- Chuẩn bị: Chuẩn bị vùng bụng và đáy chậu

2. Đường rạch da: Rạch da phần dưới bụng trên đường giữa đi từ xương mu đến 4 cm ở trên và bên trái của rốn. Rạch mạc trước của cơ thẳng bụng, và bằng dụng cụ tù đầu tách các cơ thẳng bụng rời xa nhau trên đường giữa.

3. Rạch mạc ngang bụng: bằng dụng cụ tù đầu mở vào khoang Retzius. Rạch phúc mạc theo đường rạch thành bụng ở phía nửa trên, nhưng ở phần dưới thì sau khi đã cắt ống niệu - rốn mới cắt phúc mạc theo hình chữ V.

4. Giải phóng niệu quản phải cùng với lớp vỏ xơ (vỏ hoặc áo liên kết) của nó, kẹp niệu quản này bằng một cờ-lăm vuông góc, đặt một mũi khâu chờ ở phía trên chỗ kẹp, và cắt niệu quản ở phía dưới chỗ đặt mũi khâu chờ. Sinh thiết niệu quản: nếu người bệnh có nguy cơ bị ung thư tại chỗ (CIS) thì trích thử một mẫu sinh thiết ở đoạn cuối niệu quản và gửi đi xét nghiệm giải phẫu bệnh bằng cắt lạnh mẫu sinh thiết tức thì.

5. Cắt cuống mạch bên của bàng quang

6. Cắt cuống mạch sau của bàng quang

7. Cắt niệu đạo và sinh thiết tức thì mỏm cắt niệu quản hai bên

8. Cắt các thành phần kết nối còn lại ở hai bên, vốn thuộc về mạc nội - chậu bé, giữ lại hai cánh bên của tuyến tiền liệt. Lấy bệnh phẩm ra ngoài.

9. Nạo vét hạch chậu bịt 2 bên, sinh thiết tức thì và chờ kết quả để quyết định phương pháp tạo hình bàng quang.

10. Đặt lại ruột một cách cẩn thận, và kéo mạc nối lớn xuống phía dưới để che phủ các chỗ khâu nối. Thường cần phải dẫn lưu bằng hút liên tục để bảo vệ đường thoát mới cho nước tiểu.

11. Đóng thành bụng một cách thích hợp.

VI. THEO DÕI

Sau mổ theo dõi biến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Nếu chảy máu cấp tính: người bệnh sốc, mạch nhanh huyết áp tụt, dẫn lưu chảy máu nhiều, cần mở lại ngay để cầm máu. Nếu mất máu mức độ nhẹ cần truyền máu và theo dõi sát người bệnh.

 

 

CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG

I. Đại cương

Phương pháp này từng là phương tiện duy nhất cho đến khi người ta biết đến những tác dụng xấu của trào ngược bàng quang-niệu quản. Sau đó đã hình thành nguyên lý phải làm cơ chế chống ngược dòng khi phải cắm lại niệu quản vào bàng quang. Do vậy, CLNQVBQ trực tiếp ngày nay chỉ là những chỉ định hãn hữu : cắm lại niệu quản tạm thời trên cơ địa ung thư (ung thư tiền liệt tuyến hay cổ tử cung không phẫu thuật được, xâm lấn niệu quản sát bàng quang), trong bối cảnh không thể đặt được thông JJ niệu quản hay bệnh nhân không dung nạp thông JJ. Trong những trường hợp tiên lượng xấu này, CLNQVBQ giúp tránh những khó chịu do chuyển lưu nước tiểu ra da.

 Trên phương diện kỹ thuật, CLNQVBQ trực tiếp có thể thực hiện theo 3 ngã : ngã ngoài bàng quang, trong bàng quang, hay phối hợp.

II, Các bước tiến hành :

 a) CLNQVBQ trực tiếp ngã ngoài bàng quang:

 Ðặc biệt thích hợp với những thương tổn ở niệu quản sát bàng quang. Sau khi cột đầu xa niệu quản sát với bàng quang, sẽ tuần tự thực hiện :

 Bước 1:-một đường rạch ngắn ở mặt sau bàng quang được đánh mốc bởi 2 sợi chỉ treo.

 Bước 2: -nối tận-bên niệu quản bàng quang 1 lớp, bằng mũi rời với chỉ tan, trên thông niệu quản làm nòng, bắt đầu bằng đường khâu nửa vòng tròn phía sau để kết thúc bằng nửa vòng tròn phía trước. Khâu vài mũi tăng cường chỗ nối bằng cách lấy lớp áo ngoài niệu quản với lớp ngoài bàng quang. Thông niệu quản có thể được thả vào trong bàng quang và sau đó gắp ra bằng máy soi bàng quang. Có thể đem ống thông ra ngoài xuyên bàng quang qua thành bụng.

  b) CLNQVBQ trực tiếp ngã trong bàng quang ( Puigvert )

 Cho tổn thương niệu quản nội thành, sau khi cắt xẻ vào bàng quang và bộc lộ vùng tam giác :

Bước 1-bóc tách niệu quản nội thành: một sợi chỉ để kéo đặt ngay trên mệng niệu quản, rạch niêm mạc bàng quang vòng quanh miệng niệu quản, sau đó giải phóng niệu quản từ từ bằng kéo nhỏ bằng cách tách niệu quản ra khỏi detrusor và kéo nó vào trong bàng quang cho đến vùng mô lành.

-cắt đoạn niệu quản, lúc đầu cắt không hoàn toàn để khâu những mũi đầu tiên cho dễ.

Bước 2-nối tận-bên niệu quản vào bàng quang, một lớp toàn thể, bằng mũi rời với chỉ tan trên ống thông niệu quản làm nòng, mang ra ngoài xuyên bàng quang qua thành bụng. Ống thông niệu quản rút sau 10 ngày.

  c) CLNQVBQ ngã phối hợp ngoài và trong bàng quang

 Kết hợp những ưu điểm của 2 phương pháp trước: kiểm soát tốt hơn niệu quản sát bàng quang (ngã ngoài bàng quang), chỗ nối niệu quản-bàng quang chính xác hơn (ngã trong bàng quang). Do đó, nó là phương pháp chọn lọc trong những trường hợp khó: khối viêm xơ bao quanh niệu quản sát bàng quang làm cho việc giải phóng niệu quản rất khó bằng ngã trong bàng quang đơn thuần.

 

PHẪU THUẬT CẮT TÚI THỪA BÀNG QUANG

I. Chỉ định

Bn có túi thừa bàng quang xác định trên lâm sàng và trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

II. Chống chỉ định

Bệnh nhân  già yếu, bệnh lí nội khoa nặng nề:  tim mạch, hô hấp; không thể phẫu thuật được

III, Các bước tiến hành

1. Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa.

- Chuẩn bị: Chuẩn bị vùng bụng và đáy chậu

2. Đường rạch da: Rạch da phần dưới bụng trên đường giữa đi từ xương mu đến 4 cm ở trên và bên trái của rốn. Rạch mạc trước của cơ thẳng bụng, và bằng dụng cụ tù đầu tách các cơ thẳng bụng rời xa nhau trên đường giữa.

3. Rạch mạc ngang bụng: bằng dụng cụ tù đầu mở vào khoang Retzius. Rạch phúc mạc theo đường rạch thành bụng ở phía nửa trên, nhưng ở phần dưới thì sau khi đã cắt ống niệu - rốn mới cắt phúc mạc theo hình chữ V.

4. Bộc lộ túi thừa bàng quang: cắt túi thừa

5. Đóng bàng quang

 

THAY ỐNG DẪN LƯU THẬN, BÀNG QUANG

I. CHỈ ĐỊNH

- Viêm mủ bàng quang 

- Máu cục trong bàng quang. 

- Loại bỏ cục máu đông, những mảnh niêm mạc và tế bào nội mô trong bàng quang sau can thiệp ngoại khoa vùng bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến. 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định. 

IV. CHUẨN BỊ: 

1. Người thực hiện: điều dưỡng. 

2. Phương tiện: 

- Nước muối sinh lý 0,9%: 1000 ml 

- Bộ dụng cụ để đặt sonde tiểu. 

- Bơm vô trùng 50 ml 

- Cọc treo 

- Gạc sạch và gạc thấm dung dịch sát khuẩn để sát khuẩn đầu sonde 

- Dung dịch sát khuẩn 

- Găng vô trùng 

- Kẹp Kocher 

- Khay quả đậu vô trùng 

- Săng vô trùng 

- Băng dính 

- Dụng cụ để sát khuẩn tay 

- Giấy thấm bảo vệ dùng 1 lần 

3. Người bệnh 

Đặt người bệnh nằm ngửa, có giấy thấm phía dưới người bệnh 

4. Hồ sơ bệnh án: Ghi hồ sơ 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh 189

3. Thực hiện kỹ thuật:

- Điều dưỡng đeo khẩu trang, đội mũ, rửa sạch tay. 

- Mở dụng cụ vô trùng 

- Đặt dụng cụ lên khu vực đã được khử trùng trước đó. 

- Mở các túi gạc sạch và gạc được thấm dung dịch sát khuẩn 

- Chuẩn bị dung dịch trong các cốc vô trùng: nước muối sinh lý hoặc nước 

muối sinh lý với thuốc được chỉ định 

- Đặt săng vô trùng giữa hai chân 

- Rửa tay bằng cồn 

- Đeo găng vô trùng 

- Rút sonde dẫn lưu thận hoặc dẫn lưu bàng quang

- Sát trùng vùng rút dẫn lưu

- Nối lại sonde dẫn lưa mới

- kiểm tra xem có nước tiểu chảy ra không 

- Đưa người bệnh trở lại vị trí và tư thế ban đầu 

- Ghi vào phiếu theo dõi: màu sắc dịch rửa bàng quang, có cục máu đông không, thể tích dịch rửa. 

4. Ghi hồ sơ: 

- Tính chất, màu sắc nước chảy ra 

- Tình trạng của người bệnh trong và sau khi đặt

- Tên người tiến hành.

VI. THEO DÕI

- Nhiệt độ, mạch, huyết áp người bệnh. 

- Nước tiểu chảy ra qua sonde: số lượng, tính chất 

(Lượt đọc: 1635)

Tin tức liên quan

  • Cấp cứu 115
  • Đường dây nóng
  • 5 nhiệm vụ trọng tâm 2019
  • Học tập làm theo lời bác
  • Chương trình mục tiêu quốc gia
  • Đại hội đảng
  • Lịch công tác
  • Hình ảnh hoạt động
  • Câu lạc bộ Tim mạch
  • Câu lạc bộ Tiểu đường
  • Câu lạc bộ Hen - COPD
  • Liên kết web
    • Bộ Y Tế
    • Báo Quảng Ninh
    • Sở Y tế Quảng Ninh
    • Báo cáo hoạt động khám chữa bệnh
    • Bệnh viện Bãi Cháy
    • Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh
    • CDC
    • Chi cục An toàn vệ sinh thực phẩm
    • Bệnh viện Cẩm phả
    • Bệnh viện Đa khoa khuc vực Cẩm phả
    • Bệnh viện Lao và phổi
    • Bệnh viện Phục hồi chức năng Quảng Ninh
    • Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí
    • Bệnh viện Y dược cổ truyền Quảng Ninh
    • Trung tâm y tế Hạ Long
    • Trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ
    • Trung tâm Y tế huyện Bình Liêu
    • Trung tâm Y tế huyện Đầm Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hoành Bồ
    • Trung tâm Y tế huyện Tiên Yên
    • Trung tâm Y tế huyện Vân Đồn
    • Trung tâm Y tế Thành phố Cẩm Phả
    • Trung tâm Y tế Thành phố Móng Cái
    • Trung tâm Y tế Thành phố Uông Bí
    • Trung tâm Y tế thị xã Đông Triều
    • Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên
    • Bệnh viện 108
    • Trung tâm DI & ADR quốc gia
    • Bệnh viện Bạch Mai
    • Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
    • Bệnh viện Việt Đức
    • Sở Y tế tỉnh Phú Thọ