Banner
Banner đại hội đảng PC
Banner đại hội đảng điện thoại

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NGOẠI (1)

(Cập nhật: 28/11/2017)

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NGOẠI (1)

X.514. CẮT ĐOẠN ĐẠI TRANG NGANG

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đoạn đại tràng ngang là phẫu thuật cắt đoạn đại tràng ngang từ góc gan tới góc lách cùng đoạn mạc treo tương ứng. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối hai đầu đại tràng. Miệng nối có thể được làm ngay hoặc lần phẫu thuật sau.

II. CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u đại tràng ngang.

Một số trường hợp khác: polyp ung thư hóa, xoắn đại tràng, lồng ruột hoại tử, khối u ở sau phúc mạc hay mạc treo đại tràng, vết thương hoặc chấn thương đại tràng không có khả năng bảo tồn…

K dạ dày xâm lấn đại tràng ngang hoặc mạc treo đại tràng ngang

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thật.

Người bệnh già yếu có các bệnh nặng phối hợp.

Ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là di căn phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

Phương tiện: bộ đại phẫu tiêu hóa, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, phương tiện khâu nối máy.

Người bệnh

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: nằm ngửa, đặt sonde bàng quang.

Vô cảm: gây mê nội khí quản

Kỹ thuật

Rạch da: đường trắng giữa trên và dưới rốn.

Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng. Thận trọng trước khi quyết định cắt đại tràng nếu thấy tổn thương thâm nhiễm vào dạ dày, khối tá tụy hoặc thành bụng sau.

Cắt đại tràng:

Giải phóng đại tràng ngang.

Cắt mạc treo đại tràng, lấy hết các hạch, các hạch này cần được ghi chú riêng từng vị trí để thử giải phẫu bệnh.

Lập lại lưu thông đường tiêu hóa có thể:

+ Được thực hiện ngay bằng miệng nối đại tràng - đại tràng với chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm 3/0 - 4/0.

Dẫn lưu dưới gan phải.

Đóng bụng: 2 hoặc 3 lớp.

VI. THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng)

Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày.

Bồi phụ đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày, protein máu.

Khi có trung tiện bắt đầu cho ăn cháo sữa.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong phẫu thuật (Xem bài cắt toàn bộ đại tràng)

Sau phẫu thuật  (Xem bài cắt toàn bộ đại tràng)

 

X.518.  CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đại tràng phải là phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ 10 - 15cm hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, một phần đại tràng ngang bên phải, cùng mạc treo tương ứng. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối hồi tràng với đại tràng ngang. Miệng nối có thể được làm ngay hoặc lần phẫu thuật sau.

II. CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u ở đại tràng từ van hồi - manh tràng đến đại tràng góc gan.

Một số trường hợp khác: lao hồi manh tràng, polyp ung thư hóa, xoắn đại tràng, lồng ruột hoại tử, khối u ở sau phúc mạc hay mạc treo đại tràng, vết thương hoặc chấn thương đại tràng không có khả năng bảo tồn

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thật.

Người bệnh già yếu có các bệnh nặng phối hợp.

Ung thư đã di căn xa, xâm lấn vào các tạng lân cận, đặc biệt là di căn phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

Phương tiện: bộ đại phẫu tiêu hóa, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, phương tiện khâu nối máy.

Người bệnh

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng)

Các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán.

Nhất thiết phải chụp đại tràng, soi đại tràng và làm sinh thiết.

Nội soi dạ dày - tá tràng trong trường hợp u to nghi thâm nhiễm tá tràng.

Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rò vào các cơ quan khác cần thăm dò, chẩn đoán rõ ràng.

Chuẩn bị đại tràng theo quy định.

Đặc biệt cần lưu ý nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật bằng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: nằm ngửa, đặt sonde bàng quang.

Vô cảm: gây mê nội khí quản

Kỹ thuật

Rạch da: đường trắng giữa trên và dưới rốn.

Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng. Thận trọng trước khi quyết định cắt đại tràng nếu thấy tổn thương thâm nhiễm vào dạ dày, khối tá tụy hoặc thành bụng sau.

Cắt đại tràng:

Buộc thắt 2 đầu ruột: đầu trên (hồi tràng) cách góc hồi manh tràng từ 10cm đến 15cm; đầu dưới (đại tràng ngang).

Giải phóng đại tràng bắt đầu từ góc manh tràng, đại tràng lên… cho đến nửa đại tràng phải. Cần bộc lộ rõ tá tràng, tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản để  tránh làm tổn thương đến các cơ quan này.

Cắt mạc treo đại tràng, hồi tràng. Đối với ung thư cần cắt các mạnh máu sát gốc để lấy hết các hạch, các hạch này cần được ghi chú riêng từng vị trí để thử giải phẫu bệnh.

Cắt hồi tràng và đại tràng ngang ở chỗ đã được buộc.

Lập lại lưu thông đường tiêu hóa:

+ Miệng nối hồi - đại tràng ngang với chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm 4/0 kiểu tận – tận, tận – bên hoặc bên – bên. Có thể sử dụng máy cắt nối nếu có điều kiện.

Dẫn lưu dưới gan – rãnh đại tràng phải.

Đóng bụng: 2 hoặc 3 lớp.

VI. THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng)

Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày.

Bồi phụ đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày, protein máu.

Khi có trung tiện bắt đầu cho ăn cháo sữa.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Trong phẫu thuật

- Thủng vào tá tràng: nên mời tuyến trên chi viện ngay vì XỬ trí phức tạp tùy theo từng trường hợp cụ thể.

- Cắt phải niệu quản, nếu không mất đoạn nhiều có thể nối lại ngay và đặt modelage. Nếu bị mất đoạn thì dẫn lưu đầu trên ra ngoài, đầu dưới thắt lại và đánh dấu bằng một sợi chỉ màu (cần ghi rõ trong biên bản phẫu thuật) để dễ tìm khi phẫu thuật lại. Gửi sớm người bệnh lên tuyến trên.

Sau phẫu thuật (Xem bài cắt toàn bộ đại tràng)

 

 

X.456 CẮT ĐOẠN DẠ DÀY VÀ MẠC NỐI LỚN

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư dạ dày là bệnh lý đứng hàng đầu trong các bệnh lý ung thư tại Việt Nam. Người bệnh thường đến trong giai đoạn muộn nên kết quả điều trị sống sau 5 năm không cao.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư dạ dày tiến triển

III. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Phẫu thuật viên chính chuyên khoa tiêu hoá hoặc ngoại chung

02 phẫu thuật viên phụ

01 bác sỹ gây mê

Kíp dụng cụ viên, chạy ngoài, phụ mê: 03 điều dưỡng

Người bệnh:

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi

Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân

Kháng sinh dự phòng

Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: người bệnh nằm ngửa, kê gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng (D12)

Vô cảm: gây mê nội khí quản. trường hợp nguy cơ cao khi gây mê nội khí quản có thể gây tê ngoài màng cứng .

Kỹ thuật:

Bước 1: đường mở bụng: mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn.

Bước 2: đánh giá tổn thương

. Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng phúc mạc.

. Đánh giá cơ quan khác trong ổ bụng.

. Đánh giá tổn thương tại chỗ.

. Đánh giá di căn hạch.

Bước 4: làm động tác Kocher. Cắt dây chằng gan tá tràng, gan đại tràng. Hạ toàn bộ đại tràng góc gan. Giải phóng tá tràng nhìn rõ bờ trái động mạch chủ bụng, tĩnh mạch thận trái.

Bước 5: tách mạc nối lớn khỏi đại tràng

Bước 6: thắt các mạch vị phải, vị trái, vị mạc nối phải, vị mạc nối trái sát gốc: nạo vét hạch nhóm 1, 7, 8 9, 11, 12. Phẫu tích lấy mạc nối nhỏ lên sát thực quản bụng.

Bước 7: đóng mỏm tá tràng (nối Billroth II). Có thể đóng mỏm 2 hay 3 lớp tùy phẫu thuật viên.

Bước 8: cắt bán phần dạ dày và lập lại lưu thông tiêu hóa một lớp hoặc hai lớp tùy phẫu thuật viên theo Billroth I, II ( trước hoặc qua mạc treo đại tràng ngang)

Bước 9: cầm máu kỹ diện bóc tách và đặt dẫn lưu dưới gan và đóng bụng theo bình diện giải phẫu.

V. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ.

Chảy máu: thường trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ

tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp tụt) cần mổ kiểm tra lại, cầm máu.

Theo dõi áp xe tồn dư, tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.

Theo dõi tình trạng chung: mạch, huyết áp, viêm phổi.

Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.

Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn cảnh cụ thể.

Cho người bệnh ăn lại khi có trung tiện.

 

X.458 CẮT LẠI DẠ DÀY

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư dạ dày đứng hàng đầu trong các bệnh lý ung thư tại Việt Nam. Người bệnh đến trong giai đoạn muộn, kết quả điều trị sống sau 5 năm không cao. Tỷ lệ tái phát cao, thường kèm theo cả tái phát tại miệng nối và các vị trị khác trong ổ bụng. do vậy điều trị phẫu thuật cắt lại dạ dày thường không thực hiện được. Kết quả phẫu thuật thường tốt hơn trong bệnh lý ung thư miệng nối.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư tái phát miệng nối, ung thư dạ dày miệng nối

Xuất huyết tiêu hóa tại miệng nối/ người bệnh đã cắt bán phần dạ dày.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định chung của phẫu thuật

Ung thư tiến triển di căn gan, phúc mạc, phổi mà không còn khả năng cắt bỏ triệt để

IV. CHUẨN BỊ

Ngừời thực hiện:

01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá hoặc ngoại chung

02 phẫu thuật viên phụ

01 bác sỹ gây mê

Kíp dụng cụ viên, chạy ngoài, phụ mê: 03 điều dưỡng

Ngừời bệnh:

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu thiếu máu nhiều.

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

Kháng sinh dự phòng

Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 240 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: người bệnh nằm ngửa, kê gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng (D12)

Vô cảm: gây mê nội khí quản. trường hợp chống chỉ định gây mê nội khí quản có thể gây tê ngoài màng cứng .

Kỹ thuật:

Bước 1: đường mở bụng: mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn.

Bước 2: đánh giá tổn thương

. Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng phúc mạc.

. Đánh giá cơ quan khác trong ổ bụng.

. Đánh giá tổn thương tại chỗ.

. Đánh giá di căn hạch.

Bước 3: gỡ toàn bộ miệng nối và khối u ra khỏi tổ chức xung quanh, trường hợp xâm lấn tụy, đại tràng có thể phẫu tích để cắt thành một khối.

Bước 4: thắt các mạch vị ngắn sát gốc. Phẫu tích lấy mạc nối nhỏ lên sát thực quản bụng.

Bước 5: cắt toàn bộ dạ dày miệng nối, chú ý để tối đa quai đến làm chân chữ Y.

Bước 6: nối thực quản hỗng tràng Roux-en-Y, tạo quai Y dài 40-60 cm. chú ý không để quai Y ngắn quá hoặc dài quá gây nên hội chứng trào ngược và quai Y. đưa quai hỗng tràng lên nối thực quản qua mạc treo đại tràng ngang. Trường hợp quai đến quá ngắn có thể đóng lại và nối ruột non vào D3, tạo quai chữ Y mới.

Bước 7: cố định mạc treo, cầm máu kỹ diện bóc tách và đặt dẫn lưu dưới gan.

Bước 8: đóng bụng theo bình diện giải phẫu.

 

V. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ.

Chảy máu: thường trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp tụt) cần mổ kiểm tra lại, cầm máu.

Theo dõi áp xe tồn dư, tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.

Theo dõi tình trạng chung: mạch, huyết áp, viêm phổi

Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.

Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn cảnh cụ thể.

Cho người bệnh ăn lại khi có trung tiện.

 

 

X.457 CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư dạ dày đứng hàng đầu trong các bệnh lý ung thư tại Việt Nam. Người bệnh thường đến trong giai đoạn muộn, kết quả điều trị sống sau 5 năm không cao.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển, vị trí tâm vị và thân vị hoặc thể thâm nhiễm toàn bộ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định chung của phẫu thuật

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá hoặc ngoại chung

02 phẫu thuật viên phụ

01 bác sỹ gây mê

Kíp dụng cụ viên, chạy ngoài, phụ mê: 03 điều dưỡng

Người bệnh:

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu thiếu máu nhiều.

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

Kháng sinh dự phòng

Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: người bệnh nằm ngửa, kê gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng (D12)

Vô cảm: gây mê nội khí quản. trường hợp chống chỉ định gây mê nội khí quản có thể gây tê ngoài màng cứng .

Kỹ thuật:

Bước 1: đường mở bụng: mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn.

Bước 2: đánh giá tổn thương

. Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng phúc mạc.

. Đánh giá cơ quan khác trong ổ bụng.

. Đánh giá tổn thương tại chỗ.

. Đánh giá di căn hạch.

Bước 3: làm động tác Kocher. Cắt dây chằng gan tá tràng, gan đại tràng. Hạ toàn bộ đại tràng góc gan. Giải phóng tá tràng nhìn rõ bờ trái động mạch chủ bụng, tĩnh mạch thận trái.

Bước 4: tách mạc nối lớn khỏi đại tràng

Bước 5: thắt các mạch vị phải, vị trái, vị mạc nối phải, vị mạc nối trái sát gốc: nạo vét hạch nhóm 1, 7, 8 9, 11, 12. Phẫu tích lấy mạc nối nhỏ lên sát thực quản bụng.

Bước 6: đóng mỏm tá tràng (nối Billroth II). Có thể đóng mỏm 2 hay 3 lớp tùy phẫu thuật viên.

Bước 7: cắt toàn bộ dạ dày và nối thực quản hỗng tràng Roux-en-Y

. Cắt đôi quai hỗng tràng đầu tiên, tạo quai Y dài 40-60 cm. chú ý không để quai Y ngắn quá hoặc dài quá gây nên hội chứng trào ngược và quai Y. đưa quai hỗng tràng lên nối thực quản qua mạc treo đại tràng ngang

Bước 8: cố định mạc treo, cầm máu kỹ diện bóc tách và đặt dẫn lưu dưới gan.

Bước 9: đóng bụng theo bình diện giải phẫu.

V. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ.

Chảy máu: thường trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp tụt) cần mổ kiểm tra lại, cầm máu.

Theo dõi áp xe tồn dư, tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.

Theo dõi tình trạng chung: mạch, huyết áp, viêm phổi

Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.

Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn cảnh cụ thể.

Cho người bệnh ăn lại khi có trung tiện.

 

X.466 CẮT THẦN KINH X TOÀN BỘ

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt thần kinh X là phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn cấu trúc dẫn truyền và chức năng chi phối của thần kinh X khi thân thần kinh đi vào ổ bụng qua lỗ hoành nhằm mục đích giảm tiết acid dạ dày điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng. Cắt thần kinh X chọn lọc là cắt cấu trúc dẫn truyền và chức năng chi phối của các nhánh và thân dây X trước đi vào dạ dày kể từ sau nhánh gan của X trước, cắt nhánh và dây thần kinh X sau đi vào dạ dày kể từ sau nhánh tạng của X sau Cắt thần kinh X siêu chọn lọc là chỉ cắt các nhánh thần kinh X trước và sau đi vào chi phối vùng thân phình vị của dạ dày, để lại các nhánh chân ngỗng chi phối vùng hang vị.

II. CHỈ ĐỊNH

Điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng mãn tính, điều trị loét miệng nối dạ dày ruột, có thể phối hợp với phẫu thuật tạo van chống trào ngược điều trị GERD.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung

02 phụ mổ

Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê

Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài

Người bệnh

Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Rạch da đường trắng giữa trên rốn vào ổ bụng

Bước 2: Phẫu tích vùng tâm phình vị bộc lộ thực quản bụng. Người phụ mổ kéo căng dạ dày vùng tâm vị để làm căng dây X.

Bước 3: Dùng dụng cụ phẫu tích bóc tách thân X trước khỏi thực quản, cắt thân X trước (các nhánh) bằng dao điện hoặc buộc thắt.

Bước 4: Dùng dụng cụ phẫu tích bóc tách các nhánh thân thần kinh X sau phía sau thực quản bụng.

Bước 5: Cắt hết các nhánh thân X sau. Kiểm tra các nhánh phụ toàn bộ vùng lỗ hoành và phình vị dạ dày để cắt bỏ triệt để.

Bước 6: Khâu phục hồi góc tâm phình vị và cấu trúc lỗ hoành

Bước 7: Phối hợp với các phẫu thuật dẫn lưu dạ dày như nối vị tràng, cắt hang vị hoặc tạo hình môn vị

Bước 8: Đóng bụng theo thường quy.

VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

Chăm sóc toàn diện sau mổ theo thường quy.

Theo dõi các biến chứng liệt ruột cơ năng, liệt dạ dày: điều trị triệu chứng, hút dạ dày, bù nước, điện giải, nuôi dưỡng tĩnh mạch

Theo dõi phát hiện biến chứng chảy máu, tổn thương tạng lân cận như dạ dày, gan… để quyết định điều trị bảo tồn hay mổ lại.

 

X.477. CẮT BÓNG VATER VÀ TẠO HÌNH ỐNG MẬT CHỦ, ỐNG WIRSUNG QUA ĐƯỜNG MỞ D2 TÁ TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt các khối u vùng bóng Vater có thể thực hiện qua 2 kỹ thuật:

Kỹ thuật cắt khối tá tụy với tỷ lệ cắt bỏ được u chiếm tỷ lệ 60 đến 90% (không quá 20% đối với ung thư đầu tụy). Đặc biệt kỹ thuật cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị được ứng dụng tuyệt đối với u vùng bóng Vater

Kỹ thuật cắt bóng Vater (cắt bỏ tại chỗ) thực hiện qua đường mở D2 tá tràng, cho phép cắt bỏ những cấu trúc liên quan đến khối u vùng bóng Vater như thành tá tràng, toàn bộ vùng cơ thắt Oddi, cắt ống mật chủ và ống Wirsung đoạn ngoài cơ thắt và cắm lại 2 ống này vào tá tràng

II. CHỈ ĐỊNH

U vùng bóng Vater kích thước < 2 cm, chưa xâm lấn xung quanh.

U vùng bóng Vater ở người bệnh thể trạng già yếu không thực hiện phẫu thuật cắt khối tá tụy được.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

U đầu tụy, u ống mật chủ.

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa

02 phụ mổ

Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê

Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài

Người bệnh

Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

Phương tiện: bộ dụng cụ đại phẫu, van kéo xương ức, van thực quản, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, kê gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).

Vô cảm: gây mê toàn thân có giãn cơ

Kỹ thuật:

Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn, đánh giá tổn thương.

. Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng phúc mạc.

. Đánh giá các cơ quan khác trong ổ bụng.

. Đánh giá tổn thương tại chỗ.

. Đánh giá di căn hạch.

Bước 2: Bộc lộ mặt trước khối tá tụy bằng cách mở vào hậu cung mạc nối. Bộc lộ mặt sau khối tá tụy bằng động tác Kocher. Cắt dây chằng gan tá tràng, gan đại tràng. Hạ toàn bộ đại tràng góc gan. Giải phóng tá tràng từ D1 đến D4, nhìn rõ bờ trái động mạch chủ bụng, tĩnh mạch thận trái. Sinh thiết hạch nhóm 8, 13.

Bước 3: Mở tá tràng D2 theo chiều ngang ở bờ tự do, cách tụy 1 cm, bộc lộ bóng Vater, cắt niêm mạc tá tràng cách u 0,5 cm, cắt sâu vào thành tá tràng bộc lộ ống mật chủ và ống tụy chính, cắt đôi ống mật chủ, ống tụy chính, sinh thiết tức thì diện cắt.

Bước 4: Khâu 2 mép sát nhau của ống mật chủ và ống tụy chính, khâu mép còn lại của 2 ống này với diện cắt tá tràng. Khâu lại chỗ mở D2 tá tràng, đặt dẫn lưu, đóng bụng.

VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN-BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

Chảy máu tiêu hóa: thường trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua sonde dạ dày hoặc nôn ra máu, ỉa phân đen, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm tra, cầm máu.

Theo dõi áp xe tồn dư, theo dõi tình trạng bục chỗ khâu tá tràng, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.

Theo dõi tình trạng chung: viêm phổi…

Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.

Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn cảnh cụ thể.

Cho ăn lại khi người bệnh có trung tiện.

 

X.532  PHẪU THUẬT CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƯỜNG BỤNG - TẦNG SINH MÔN

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng xích ma và toàn bộ trực tràng – ống hậu môn cùng mạc treo  tương ứng, đưa đại tràng xích ma ra thành bụng làm hậu môn nhân tạo vĩnh  viễn. Sử dụng đường mổ qua đường mở bụng và đường tầng sinh môn, có thể phIối hợp phẫu thuật nội soi ổ bụng.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u trực tràng đoạn 1/3 dưới

2. Một số trường hợp khác: khối u ở tiểu khung, viêm trực tràng chảy máu do tia xạ…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thật.

2. Người bệnh già yếu có các bệnh nặng phối hợp.

3. Ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là di căn phúc mạc không Có khả năng cắt bỏ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện: bộ đại phẫu tiêu hóa, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, phương tiện khâu nối máy.

3. Người bệnh

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang.

2. Vô cảm: gây mê nội khí quản.

3. Kỹ thuật

Rạch da: đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn.

Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng.

Thì bụng: giải phóng đại tràng xích ma – trực tràng: (xem thêm bài phẫu thuật cắt đoạn trực tràng).

Rạch mở phúc mạc bắt đầu từ bên trái. Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma – trực tràng khỏi phúc mạc thành sau - bên trái theo một nếp rãnh tạo bởi phúc mạc tiểu khung và mạc treo trực tràng. Đường phẫu tích đi từ trên xuống dưới, từ trái sang phải, từ trước ra sau. Diện phẫu tích đi đúng vào khoảng vô mạch nằm giữa lớp cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt (thường không chảy máu). Khi phẫu tích cần thấy và bộc lộ rõ niệu quản, động mạch chậu trái. Phẫu tích tới sàn chậu (mặt trên khối cơ nâng hậu môn) thì dừng lại, khi đó cũng thấy rõ mạch trực tràng trên, kéo nâng lên ra phía trước.

Cắt mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng: xác định rõ niệu quản phải. Rạch một đường đánh dấu từ bờ phải mạc treo đại tràng xích ma (nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo trực tràng) theo đường rãnh tạo bởi mạc treo  trực tràng và nếp phúc mạc tiểu khung bên phải vòng qua mặt trước trực tràng (điểm thấp nhất túi cùng Douglas). Phẫu tích trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau. Thường rất dễ dàng, chỉ cần mở mạc treo phẫu tích nhẹ nhàng ta sẽ gặp đường phẫu tích từ phía bên trái. Trong trường hợp khối u to, thâm nhiễm xung quanh, để dễ dàng phẫu tích hơn vùng tiểu khung, có thể thực hiện cắt rời đại tràng xích ma trước (tương ứng đoạn sẽ đưa ra làm hậu môn nhân tạo).

Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: người phụ dùng panh cặp vào đoạn trực tràng phía trước (đoạn sẽ cắt bỏ) kéo trực tràng nâng lên, đặt van sâu bộc lộ rõ mặt sau mạc treo trực tràng. Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt. Thường ít chảy máu. Tuy nhiên, không được phẫu tích quá  thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. Tùy theo có cắt toàn bộ hay một phần mạc treo trực tràng mà dừng lại cho thích hợp. Trong trường hợp cần cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (áp dụng cho ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới) thì mặt sau phẫu tích đến hết mạc treo tới mặt trên khối cơ nâng, sát lớp cơ vòng hậu môn.

Phẫu tích mặt trước trực tràng: nối liền 2 điểm phẫu tích trực tràng bên phải và bên trái. Phẫu tích tách trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai  túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ để cắt dưới u 4cm.

Như vậy, toàn bộ trực tràng và đoạn thấp đại tràng xích ma đã được giải phóng khỏi phúc mạc thành sau và tiểu khung. Chọn đoạn đại tràng làm hậu  môn nhân tạo, cắt và đóng tạm đưa ra hố chậu trái.

Thì tầng sinh môn:

-      Rạch da quanh hậu môn một vòng phía ngoài cơ thắt.

-      Phẫu tích giải phóng ống hậu môn: tùy chọn phẫu tích từ bờ trái hay phải. Phẫu tích có thể thực hiện bằng dao điện hoặc sử dụng phối hợp dao siêu âm thì nhanh và dễ dàng hơn. Phẫu tích thực hiện từ nông vào sâu, lấy toàn bộ cơ vòng hậu môn. Phẫu tích tỉ mỉ, cầm máu kỹ. Đặc biệt các mạch trực tràng dưới ở hai bên, cầm máu cơ nâng, vách âm đạo hậu môn – trực tràng.

-       Khi đã phẫu tích lên cao, ước lượng tới diện phẫu tích phía trên bụng, người phụ phối hợp dùng panh kẹp củ ấu nhỏ đẩy phía sau trực tràng từ phía ổ bụng dễ dàng mở thông vào ổ bụng từ phía dưới lên. Mở rộng chỗ mở phía sau hậu môn - trực tràng kéo đoạn trực tràng qua khe mở này ra ngoài tầng sinh  môn. Tiếp tục phẫu tích 2 phía, ra phía trước (vách âm đạo trực tràng) cho đến khi kéo lấy toàn bộ đoạn trực tràng cắt bỏ qua tầng sinh môn.

-      Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu, khâu lại vết mổ tầng sinh môn. Nếu khối u to, thâm nhiễm tiểu khung, không thực hiện được khâu tầng sinh môn, cần đặt mèches cầm máu.

 Đóng bụng: 2 hoặc 3 lớp.

 Làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma.

VI. THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng).

  

19. CẮT ĐOẠN ĐẠI TRÀNG XÍCH MA

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt đoạn đại tràng xích ma là phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng được giới hạn đầu trên là đoạn nối với đại tràng xuống, đầu dưới là trực tràng cùng mạc treo tương ứng. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng xuống với trực tràng.

II. CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u đại tràng xích ma.

Một số trường hợp khác: polyp ung thư hóa, xoắn đại tràng, lồng ruột hoại tử, khối u ở sau phúc mạc hay mạc treo đại tràng, vết thương hoặc chấn thương đại tràng không có khả năng bảo tồn…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thật.

Người bệnh già yếu có các bệnh nặng phối hợp.

Ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện: bộ đại phẫu tiêu hóa, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, phương tiện khâu nối máy.

3. Người bệnh

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: nằm ngửa, đặt sonde bàng quang.

2. Vô cảm: gây mê nội khí quản

3. Kỹ thuật:

Rạch da: đường trắng giữa hay đường bờ ngoài cơ thẳng to bên trái.

Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng.

Cắt đại tràng:

Giải phóng đại tràng xích ma khỏi thành bụng và phúc mạc thành sau.

Cắt mạc treo đại tràng, lấy hết các hạch, các hạch này cần được ghi chú riêng từng vị trí để thử giải phẫu bệnh.

Lập lại lưu thông đường tiêu hóa có thể:

+ Được thực hiện ngay bằng miệng nối đại tràng – trực tràng với chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm 3/0 - 4/0.

Dẫn lưu rãnh đại tràng trái, Douglas.

Đóng bụng: 2 hoặc 3 lớp.

VI. THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng).

 

X521. CẮT TOÀN BỘ ĐẠI TRÀNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt toàn bộ đại tràng là phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ 10 - 15cm hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng xích ma cùng mạc treo tương ứng. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối hồi tràng với trực tràng. Miệng nối có thể được làm ngay hoặc lần phẫu thuật sau.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Nhiều khối ung thư ở cả đại tràng phải và đại tràng trái.

2. Viêm đại tràng chảy máu nhưng trực tràng chưa bị tổn thương.

3. Viêm đại tràng chảy máu thể hiện tiềm tàng nhưng có dấu hiệu thoái hóa.

4. Bệnh Crohn ở  nhiều đoạn đại tràng.

5. Polyp lan tỏa ở đại tràng (polypose), trực tràng còn nguyên vẹn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thật.

2. Người bệnh già yếu có các bệnh nặng phối hợp.

3. Ung thư đã di căn xa, đặc biệt là phúc mạc.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Người thực hiện tiêu hóa và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2. Phương tiện: bộ đại phẫu tiêu hóa, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, phương tiện khâu nối máy.

3. Người bệnh

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng)

-                        Các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán.

-                        Nhất thiết phải chụp đại tràng, soi đại tràng và làm sinh thiết.

-                        Nội soi dạ dày - tá tràng trong trường hợp polyps lan tỏa ở đại tràng.

-                        Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rò vào các cơ quan khác cần xác minh  rõ ràng.

-                        Chuẩn bị đại tràng theo quy định.

-                        Đặc biệt cần lưu ý nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật bằng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: nằm ngửa, đặt sonde bàng quang.

Vô cảm: gây mê nội khí quản

Kỹ thuật:

Rạch da: đường trắng giữa trên và dưới rốn.

Thăm dò đánh giá thương tổn và toàn bộ ổ bụng. Thận trọng trước khi quyết định cắt đại tràng nếu thấy tổn thương thâm nhiễm vào dạ dày, khối tá tụy hoặc thành bụng sau.

Cắt đại tràng:

Buộc thắt 2 đầu ruột: đầu trên (hồi tràng) cách góc hồi manh tràng từ 10cm đến 15cm; đầu dưới (đại tràng) ở chỗ tiếp nối giữa đại tràng xích ma và trực tràng.

Giải phóng đại tràng bắt đầu từ góc manh tràng, đại tràng lên… cho đến hết đại tràng xích ma. Cần bộc lộ rõ đoạn 3 tá tràng, tĩnh mạch chủ dưới, 2 niệu quản để tránh làm tổn thương đến các cơ quan này.

Cắt mạc treo đại tràng, hồi tràng. Đối với ung thư cần cắt các mạnh máu sát gốc để lấy hết các hạch, các hạch này cần được ghi chú riêng từng vị trí để thử giải phẫu bệnh.

Cắt hồi tràng và đại tràng xích ma ở chỗ đã được buộc.

Lập lại lưu thông đường tiêu hóa có thể:

+ Được thực hiện ngay bằng miệng nối hồi - trực tràng với chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm 4/0. Có thể mở thông hồi tràng để bảo vệ miệng nối.

Dẫn lưu dưới gan, hố lách, Douglas.

Đóng bụng: 2 hoặc 3 lớp.

VI. THEO DÕI

a.    Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

b.    Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày.

c.     Bồi phụ đủ nước - điện giải, năng lượng hàng ngày, protein máu.

d.    Nếu có ỉa chảy trên 5 lần/ngày cần cho các thuốc gây táo bón: opizoic, immodium.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong phẫu thuật

Thủng vào tá tràng: nên mời tuyến trên chi viện ngay vì XỬ trí phức tạp  tùy theo từng trường hợp cụ thể.

Cắt phải niệu quản, nếu không mất đoạn nhiều có thể nối lại ngay và đặt sonde JJ. Nếu bị mất đoạn thì dẫn lưu đầu trên ra ngoài, đầu dưới thắt lại và đánh dấu bằng một sợi chỉ màu (cần ghi rõ trong biên bản phẫu thuật) để dễ tìm khi phẫu thuật lại. Gửi người bệnh lên tuyến chuyên khoa sớm nhất có thể.

2. Sau phẫu thuật

Chảy máu trong ổ bụng : phải phẫu thuật lại ngay.

Viêm phúc mạc do bục miệng nối : phẫu thuật lại đưa 2 đầu ruột ra ngoài, nếu đầu dưới ngắn thì đóng lại và cố định vào thành bụng trước (cần ghi rõ vị trí cố định trong biên bản phẫu thuật), lau rửa kỹ và dẫn lưu ổ bụng.

Áp xe tồn dư trong ổ bụng :

Xác định chính xác vị trí ổ áp xe bằng chụp bụng không chuẩn bị (thẳng, nghiêng), siêu âm hoặc chụp cắt lớp. Các tình huống cụ thể:

+ Áp xe nhỏ, đường kính < 5cm, ở nông có thể chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm, hoặc tách vết mổ.

+ Áp xe lớn, ở sâu có thể chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay chích dẫn lưu ngoài phúc mạc.

+ Áp xe nằm giữa các quai ruột cần phẫu thuật lại làm sạch ổ áp xe và dẫn lưu ổ bụng.

- Tắc ruột sớm sau mổ: theo dõi tình trạng diễn biến, hút sonde dạ dày, bồi phụ nước điện giải. Nếu cần thiết phải mổ lại kiểm tra và giải quyết nguyên nhân.

 

X.537 CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO TRỰC TRÀNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng thường cắt kèm theo cắt đoạn hay toàn bộ trực tràng trong trường hợp ung thư trực tràng 1/3 giữa hoặc dưới. Sử dụng đường mổ qua đường mổ bụng và đường tầng sinh môn, hoặc phẫu thuật nội soi ổ bụng.

II. CHỈ ĐỊNH

Thường áp dụng cho các trường hợp ung thư trực tràng 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới.

Một số trường hợp khác: Khối u tiểu khung, viêm trực tràng chảy máu do tia xạ...

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật.

Người bệnh già yếu có các bệnh phối hợp tim, phổi... nặng

Ung thư di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là di căn phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hoá hay ngoại chung.

2. Người bệnh:

Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng bệnh tại chỗ và tình trạng chung của người bệnh, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,…trong phạm vi cho phép.

- Tối hôm trước ngày phẫu thuật:

Thụt tháo sạch phân, có thể thụt thuốc tẩy như Fleet,…Không cần tẩy sạch như phẫu thuật đại trực tràng.

Dùng thuốc an thần như seduxen 5mg X 1 viên, uống lúc 20 giờ.

Cạo lông quanh hậu môn: nên thực hiện trên bàn phẫu thuật sau khi gây tê vùng hoặc gây mê.

Ngày phẫu thuật: Nhịn ăn, uống, đi tiểu trước khi lên bàn mổ.

Phương tiện: Bộ đại phẫu tiêu hoá, mạch máu, các phương tiện cần có kèm theo như dao điện, dao mổ siêu âm, ligasure, phương tiên khâu nối máy...

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế:

Tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang.

Phẫu thuật viên đứng bên phải hoặc bên trái tuỳ theo thói quen.

Phụ mổ thứ 1 đứng đối diện phẫu thuật viên, phụ 2 đứng bên phải phẫu thuật viên.

Dụng cụ viên đứng bên phải phụ mổ thứ nhất.

Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

Kỹ thuật:

Đường vào ổ bụng: Đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn hoặc phẫu thuật nội soi.

Bóc tách mạc treo trực tràng khỏi khỏi tổ chức dính

+) Phẫu thuật mổ mở

Rạch mở phúc mạc bắt đầu từ bên trái. Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma - trực tràng khỏi phúc mạc thành sau - bên trái theo một nếp rãnh tạo bởi phúc mạc tiểu khung và mạc treo trực tràng. Đường phẫu tích đi từ trên xuống dưới, từ trái sang phải, từ trước ra sau. Diện phẫu tích đi đúng vào khoảng vô mạch nằm giữa lớp cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt (giữa mạc chậu tạng và mạc chậu thành - thường không chảy máu) cần bảo vệ đám rối thần kinh tiểu khung tuỳ thuộc vào tình trạng tổn thương khối u xâm lấn vào đám rối thần kinh. Khi phẫu tích cần thấy và bộc lộ rõ niệu quản, động mạch chậu trái. Phẫu tích tới sàn chậu (mặt trên khối cơ nâng hậu môn) thì dừng lại, khi đó cũng thấy rõ mạch trực tràng trên, kéo nâng ra phía trước.

Cắt mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng: Xác định rõ niệu quản phải. Rạch một đường đánh dấu từ bờ phải mạc treo đại tràng xích ma (nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo trực tràng) theo đường rãnh tạo bởi mạc treo trực tràng và nếp phúc mạc tiểu khung bên phải vòng qua mặt trước trực tràng (điểm thấp nhất túi cùng Douglas). Phẫu tích trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau. Thường rất dễ dàng, chỉ cần mở mạc treo phẫu tích nhẹ nhàng ta sẽ gặp đường phẫu tích từ phía bên trái.

Trong trường hợp khối u to, thâm nhiễm xung quanh, để dễ dàng phẫu tích hơn vùng tiểu khung, có thể thực hiện cắt rời đại tràng xích ma trước (tương ứng đoạn sẽ đưa ra làm hậu môn nhân tạo).

Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: Người phụ dùng panh cặp vào đoạn trực tràng phía trước (đoạn sẽ cắt bỏ) kéo trực tràng nâng lên, đặt van sâu bộc lộ rõ mặt sau mạc treo trực tràng. Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo và mặc trước xương cùng cụt. Thường ít chảy máu.

Tuy nhiên, không được phẫu tích quá thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. Phẫu tích đến hết mạc treo tới mặt trên khối cơ nâng, sát lớp co vòng hậu môn.

Phẫu tích mặt trước trực tràng: nối liện 2 điểm phẫu tích trực tràng bên phải và bên trái. Phẫu tích tách trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ để cắt dưới u 2-4cm.

Như vậy, toàn bộ mạc treo trực tràng được giải phóng khỏi phúc mạc thành sau và tiểu khung.

+) Phẫu thuật nội soi: Phẫu thuật tương tự mổ mở nhưng phẫu tích ngược lại từ phải sang trái.

VI. THEO DÕI

Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫu thuật:

Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác

Theo dõi tại vết mổ: chảy máu, chảy dịch, đau.

a. Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng quang.

b. Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch 500ml – 1000ml sau mổ.

c. Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm.

d. Săn sóc vết mổ: thay băng hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của bác sỹ phẫu thuật.

VII. XỬ LÍ TAI BIẾN

Bí đái: Thông đái, chú ý vô khuẩn.

Chảy máu: Thay băng kiểm tra. Nếu cần thiết phải cầm máu.

Đau tại vết mổ: Dùng thuốc giảm đau toàn thân hoặc tai chỗ. Hạn chế đặt gạc trong lòng ống hậu môn.

Phòng hẹp hậu môn, nhất là sau mổ cắt trĩ, phải bảo tồn lớp niêm mạc hậu môn đủ và được nuôi dưỡng tốt.

 

X.549. PHẪU THUẬT TRĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP FERGUSON

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt bỏ từng búi riêng rẽ, điều trị bệnh trĩ ở mức độ nặng hoặc đã dùng các phương pháp nội khoa, điều trị thủ thuật thất bại. Đây là kỹ thuật cải tiến từ phẫu thuật Milligan - Morgan (1937). Sau khi thắt gốc, cắt búi trĩ, các cầu da niêm mạc không để mở mà sẽ được khâu kín lại (Ferguson 1959).

II. CHỈ ĐỊNH

Tương tự chỉ định trong phẫu thuật cắt trĩ theo phương pháp Milligan - Morgan, cụ thể:

- Trĩ độ 3, độ 4, sa trĩ tắc mạch.

- Trĩ đã được điều trị bằng các phương pháp khác thất bại còn sa và chảymáu.

- Trĩ kèm các bệnh cần phẫu thuật khác ở hậu môn: nứt kẽ, rò,…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng)

IV. CHUẨN BỊ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng)

Vô cảm

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng)

Kỹ thuật

Nong hậu môn, bộc lộ các búi trĩ.

Đặt van Hill - Ferguson (van bán nguyệt che phần còn lại của ống hậu môn trực tràng để bộc rõ búi trĩ sẽ cắt)

Phẫu tích cắt từng búi trĩ: thường bắt đầu ở búi 3h. Tiêm thấm dung dịch Xylocain có Adrenalin pha loãng để dễ phẫu tích bóc tách. Sau khi cắt da ở mép hậu môn, phẫu tích bóc tách búi trĩ từ da tới niêm mạc hậu môn trực tràng khỏi lớp cơ tròn trong tới gốc búi trĩ (cắt dây chằng Parks). Khâu thắt gốc búi trĩ bằng chỉ chậm tiêu (thường dùng loại Vicryl 2.0). Cầm máu diện cắt búi trĩ. Khâu  mép cắt từ trong ra ngoài. Tức là mũi khâu đầu tiên từ niêm mạc trực tràng tới niêm mạc hậu môn và kết thúc ở da rìa hậu môn. Có thể khâu mũi rời hoặc khâu vắt. Nên dùng loại chỉ nhỏ, tự tiêu (Vicryl 4.0 hoặc 5.0).

Thực hiện tương tự với các búi trĩ còn lại (8h và 11 h).

Kiểm tra lại vết mổ: cầm máu, hậu môn không hẹp (đút lọt dễ dàng ngón trỏ). Có thể đặt một miếng băng có tác dụng cầm máu như loại surgicel hay spongel ép nhẹ lên vết mổ. Băng mỡ với bétadine.

VI. THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và cắt trĩ phương pháp Milligan- Morgan)

- Thường cho kháng sinh, thuốc giảm đau 3 ngày – 5 ngày loại metronidazol, paracetamol. Ngày đầu dùng đường tiêm, từ ngày thứ 2 dùng đường uống. Uống thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón đọng phân trong trực tràng gây kích thích đại tiện, gây đau kéo dài. Bắt đầu ăn trở lại sau mổ 12 giờ.

- Săn sóc tại chỗ: giữ sạch vết mổ (sau đại tiện rửa sach hậu môn, thấm khô). Thường không cần đặt viên đạn điều trị trĩ (Proctolog) vào hậu môn. Không ngâm rửa hậu môn tránh bục đường khâu da niêm mạc.

VII. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

- Chảy máu: ít gặp, do vết thương đã được khâu chủ động, Thường đại tiện có dính ít máu. Nếu mức độ chảy máu nhiều (do khâu cầm máu không tốt), không tự cầm, cần kiểm tra lại vết mổ để cầm máu bằng đốt điện hay khâu.

- Đau: dùng thuốc giảm đau loại paracetamol.

- Bí đái: thường gặp sau gây tê tủy sống, hoặc do người bệnh đau nhiều cũng gây khó tiểu tiện. Nếu cần thiết phải đặt sonde bàng quang.

- Hẹp hậu môn: trong khi mổ, cần phẫu tích tỉ mỉ, đúng lớp, tránh gây chảy máu nhiều phải khâu cầm máu và đốt điện nhiều làm hoại tử cầu da niêm mạc. Đây là nguyên nhân gây hẹp hậu môn. Hoặc cắt mất nhiều niêm mạc do búi trĩ to, khi khâu lại mép niêm mạc làm hẹp hậu môn. Trong trường hợp này có thể rạch mở nhỏ niêm mạc giữa 2 đường khâu.

- Mất tự chủ hậu môn (xem bài phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Milligan - Morgan).

 

X.549 PHẪU THUẬT CẮT TRĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP MILLIGAN - MORGAN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt bỏ từng búi riêng rẽ, điều trị bệnh trĩ ở mức độ nặng hoặc đã dùng các phương pháp nội khoa, điều trị thủ thuật thất bại. Phẫu thuật cắt trĩ cần giữ lại các cầu da niêm mạc vừa đủ để tránh hẹp hậu môn, đại tiện mất tự chủ  sau mổ.

II. CHỈ ĐỊNH

Trĩ độ 3, độ 4, sa trĩ tắc mạch.

Trĩ đã được điều trị bằng các phương pháp khác thất bại còn sa và chảy máu.

Trĩ kèm các bệnh cần phẫu thuật khác ở hậu môn: nứt kẽ, rò,…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng)

IV. CHUẨN BỊ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư  thế

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng)

Vô cảm

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng)

Kỹ thuật

Nong hậu môn, bộc lộ các búi trĩ. Đặt 9 panh tại 3 vị trí: 3h, 8h, 11h; theo hàng: ở mép hậu môn, trên đường lược và gốc búi trĩ tạo nên tam giác trình bày.

Phẫu tích cắt từng búi trĩ: thường bắt đầu ở búi 3h. Tiêm thấm dung dịch Xylocain có adrenalin pha loãng để dễ phẫu tích bóc tách. Sau khi cắt da ở mép hậu môn, phẫu tích bóc tách búi trĩ từ da tới niêm mạc hậu môn trực tràng   khỏi

lớp cơ tròn trong tới gốc búi trĩ (cắt dây chằng Parks). Khâu thắt gốc búi trĩ bằng chỉ chậm tiêu 2.0. Đặt miếng gạc nhỏ dưới gốc búi trĩ, kéo nhẹ ra phía ngoài có tác dụng cầm máu tạm các mạch nhỏ.

Thực hiện tương tự với các búi trĩ ở các vị trí còn lại (8h và 11 giờ).

Sau khi thắt gốc 3 búi trĩ chính, kiểm tra lại vết mổ, cầm máu bằng đốt  điện. Cắt các búi trĩ, để mỏm cụt dài khoảng 5mm.

Lấy các búi trĩ phụ dưới các cầu niêm mạc.

Sửa lại các cầu da niêm mạc cho cân đối, đều đặn. Nếu các cầu cầu da niêm mạc quá dài (để lại di tích da thừa sau này), có thể cắt ngắn cho vừa vặn và khâu lại bằng chỉ chậm tiêu 5.0, mũi rời.

Kiểm tra lại vết mổ: cầm máu tốt, ống hậu môn không bị hẹp (đút lọt dễ dàng ngón trỏ). Có thể đặt một miếng băng có tác dụng cầm máu như loại surgicel hay spongel ép nhẹ lên vết mổ. Băng mỡ với betadine.

VI. THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng)

Thường cho kháng sinh, thuốc giảm đau 3 ngày – 5 ngày loại metronidazol, paracetamol. Ngày đầu dùng đường tiêm, từ ngày thứ 2 dùng đường uống. Uống thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón đọng phân trong trực tràng gây kích thích đại tiện, gây đau kéo dài. Bắt đầu ăn trở lại sau mổ 12 giờ.

Săn sóc tại chỗ: thường đặt viên đạn trĩ vào hậu môn 1 viên/ngày. Ngâm rửa hậu môn vào chậu nước ấm pha thuốc tím hoặc dung dịch sát trùng nhẹ 2 - 3 lần/ngày.

VII. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

Chảy máu: thường do vết thương để mở, nên người bệnh đại tiện có dính ít máu. Nếu mức độ chảy máu nhiều, không tự cầm cần kiểm tra lại vết mổ để cầm máu bằng đốt điện hay khâu.

  Đau nhiều: dùng thuốc giảm đau kết hợp ngâm hậu môn nước ấm.

Bí đái: thường gặp sau gây tê tủy sống, hoặc do người bệnh đau nhiều cũng gây khó tiểu tiện. Nếu cần thiết phải đặt ống thông bàng quang.

Hẹp hậu môn: sau mổ cần đặt thuốc hàng ngày, đưa sâu ngón tay vào trong lòng trực tràng, tránh các mép cầu da niêm mạc dính sớm gây hẹp hậu môn. Trong khi mổ, cần phẫu tích tỉ mỉ, đúng lớp, tránh gây chảy máu nhiều phải khâu cầm máu và đốt điện nhiều làm hoại tử cầu da niêm mạc. Đây là nguyên nhân gây hẹp hậu môn.

Mất tự chủ hậu môn thường tồn tại trong vòng 30 ngày sau mổ. Nguyên nhân do lớp niêm mạc hậu môn bị cắt bỏ, chưa tái tạo và phục hồi chức năng nhận cảm thành phần phân chứa trong lòng trực tràng. Do phẫu thuật ảnh hưởng tới hoạt động của hệ thống cơ thắt hậu môn. Do người bệnh sợ đi ngoài làm ứ đọng phân trong lòng trực tràng, gây kích thích đại tiện (người bệnh chỉ rặn  được một ít phân, cảm giác đi không hết phân và đi ngoài nhiều lần trong ngày). Vì vậy cần động viên người bệnh đi ngoài sớm, dùng nhuận tràng. Trong tường hợp cần thiết phải thụt tháo, lấy phân ứ đọng trong trực tràng.

 

 

X.548 PHẪU THUẬT CỤC MÁU ĐÔNG DO TRĨ TẮC MẠCH

I. ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật gây tê tại chỗ, rạch lấy cục máu đông do búi trĩ tắc mạch, thường là trĩ ngoại. Không can thiệp vào các vị trí khác của ống hậu môn.

II. CHỈ ĐỊNH

Trĩ ngoại tắc mạch

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Sa trĩ tắc mạch lan rộng hoại tử hay đang có viêm nhiễm hậu môn.

IV. CHUẨN BỊ

Xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: người bệnh nằm ngửa hoặc nằm sấp.

Vô cảm: tê tại chỗ

Kỹ thuật

Thăm hậu môn, xác định lại chẩn đoán.

Tiêm thấm dung dịch Xylocain pha Adrenalin để dễ phẫu tích bóc tách.

Rạch niêm mạc ngay trên cục máu đông.

Phẫu tích niêm mạc lấy cục máu đông.

Có thể để mở hay khâu niêm mạc bằng chỉ tiêu nhanh loại 4.0.

VI. THEO DÕI

Thường diễn biến đơn giản. Đề phòng choáng do dị ứng thuốc. Cần nằm lại theo dõi 1 – 2 giờ.

Cho kháng sinh, thuốc giảm đau, nhuận tràng.

Theo dõi chảy máu hoặc nhiễm khuẩn.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Choáng do dị ứng thuốc. Cần nằm lại theo dõi 1 – 2 giờ.

Chảy máu chỗ bóc tách: băng ép.

 

 

X.566 CẮT U, POLYPE TRỰC TRÀNG ĐƯỜNG HẬU MÔN

I. ĐẠI CƯƠNG

Polype trực tràng là bệnh khá thường gặp, đây là những khối u lồi vào trong lòng đại trực tràng, chúng được hình thành do sự tăng sinh quá mức của niêm mạc trực tràng. Polype trực tràng có thể là một hay nhiều khối u đường kính từ vài milimet đến vài centimet, nhô lên bề mặt lòng trực tràng. Polype trực tràng có thể là u lành tính, một số khác có thể biến thành ung thư.

II. CHỈ ĐỊNH

Vị trí: Khối u, polype trực tràng 1/3 giữa trở xuống

Kích thước: Các polype đường kính dưới 2cm, chân hẹp

Số lượng: Dưới 5 polype

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Polypose đại trực tràng

Polype chân rộng, tổn thương ung thư hoá thâm nhiễm qua lớp dưới niêm mạc

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa hoặc PTV ngoại chung.

2. Người bẹnh:

Giải thích cho nguời bẹnh và gia đình biết rõ bẹnh và tình trạng toàn thân, về khả nang phẫu thuạt sẽ thực hiẹn, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gạp do bẹnh, do phẫu thuạ t, do gây mê, do co địa của nguời bẹ nh.

Giải đáp những khúc mắc của ngu ời bẹnhvề bẹ nh tạt, về phẫu thuạ t,...trong phạm vi cho phép.

Phương tiện: Van hậu môn, tốt nhất có van Hill Ferguson, bộ dụng cụ trung phẫu

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: Phụ khoa, có thể nằm sấp.

Vô cảm: Gây mê toàn thân, gây tê vùng hoạc gây tê tại chỗ.

Kỹ thuạt:

Đặt van hậu môn

Xác định chính xác chân polype, cắt polype, cắt sâu xuống lớp cơ niêm của trực tràng

Khâu lại diện cắt

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫu thuật:

Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác

Theo dõi tại vết mổ: chảy máu, chảy dịch, đau.

Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng quang.

Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch 500ml – 1000ml sau mổ.

Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm.

Săn sóc vết mổ: thay băng hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của bác sỹ phẫu thuật.

Thuờng cho kháng sinh, thuốc giảm đau 3 ngày – 5 ngày loại metronidazol, paracetamol. Ngày đầu dùng đuờng tiêm, từ ngày thứ 2 dùng đuờng uống.Uống thêm thuốc nhuạn tràng, tránh táo bón đọng phân trong trực tràng gây kích thích đại tiẹ n, gây đau kéo dài. Bắt đầu a n trở lại sau mổ 12 giờ.

San sóc tại chỗ: giữ sạch vết mổ (sau đại tiẹn rửa sạch hạu môn, thấm khô). Thuờng không cần đạt viên đạn trĩ vào hạu môn.Không ngâm rửa hạu môn tránh

bục đuờng khâu niêm mạc.

Xử trí tai biến:

Chảy máu:  t gạp, do vết thu ong đã đuợc khâu chủ đọ ng, Thuờng đại tiẹn có dính ít máu. Nếu mức đọ chảy máu nhiều (do khâu cầm máu không tốt), không tự cầm, cần kiểm tra lại vết mổ để cầm máu bằng đốt điẹn hay khâu.

Đau: Dùng thuốc giảm đau loại paracetamol.

Bí đái: Thuờng gạp sau gây tê tủy sống, hoạ c do nguời bẹnh đau nhiều cũng gây

khó tiểu tiẹ n. Nếu cần thiết phải đạ t sonde bàng quang.

- Mất hoạc giảm tự chủ đại tiẹ n: Thuờng mức đọ nhẹ và tự khỏi hoạ c tạp phục hồi chức nang sẽ cải thiẹ n.

 

X.455 CẮT ĐOẠN DẠ DÀY

I. ĐẠI CƯƠNG

Hiện nay với sự phát triển và ứng dụng rất tốt thuốc ức chế tiết acid dịch vị đã làm thay đổi kết quả điều trị trong bệnh lý loét dạ dày tá tràng. Tỷ lệ phẫu thuật cắt đoạn dạ dày chỉ còn trong một số trường hợp nhất định, chủ yếu là trong các trường hợp nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán là ung thư.

II. CHỈ ĐỊNH

Loét hành tá tràng có biến chứng thủng, hẹp, chảy máu, điều kiện cho phép (tại chỗ và toàn thân)

Ung thư dạ dày vùng hang môn vị gây biến chứng thủng, hẹp, chảy máu mà điều kiện toàn thân không cho phép nạo vét hạch.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định đối với phẫu thuật nói chung

IV. CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Phẫu thuật viên chính chuyên khoa tiêu hoá hoặc ngoại chung

02 phẫu thuật viên phụ

01 bác sỹ gây mê

Kíp dụng cụ viên, chạy ngoài, phụ mê: 03 điều dưỡng

Người bệnh:

Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh

Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi

Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều

Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân

Kháng sinh dự phòng

Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: người bệnh nằm ngửa

Vô cảm: gây mê nội khí quản. Trường hợp nguy cơ cao khi gây mê nội khí quản có thể gây tê ngoài màng cứng và gây tê tại chỗ.

Kỹ thuật:

Bước 1: đường mổ trắng giữa trên dưới rốn hoặc trên rốn

Bước 2: đánh giá thương tổn trong mổ

Bước 3: xác định mốc cắt dạ dày:

. dưới môn vị 2-3 cm

. Bờ cong nhỏ: chỗ động mạch vị trái gặp bờ cong nhỏ

. Bờ cong lớn: chỗ gặp nhau của động mạch vị mạc nối phải và trái

Bước 4: Đóng mỏm tá tràng kín, trong trường hợp khó đóng mỏm tá tràng nên đặt dẫn lưu mỏm tá tràng và đặt hệ thống dẫn lưu cạnh mỏm tá tràng.

Bước 5: Lập lại lưu thông theo kiểu Billroth I (Péan), hoặc Billroth II (Polya, Frinsterer) hay Roux-en-Y tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Miệng nối trước hoặc qua mạc treo đại tràng ngang.

Bước 6: lau rửa sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu

Bước 7: đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI CÁC TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ.

Chảy máu: thường trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp tụt) cần mổ kiểm tra lại, cầm máu.

Theo dõi áp xe tồn dư, tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thời.

Theo dõi tình trạng chung: mạch, huyết áp, viêm phổi

. Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể.

. Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn cảnh cụ thể.

 

X.508 CẮT RUỘT THỪA, DẪN LƯU Ổ APXE

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt ruột thừa mổ mở là phẫu thuật cắt ruột thừa viêm và mạc treo ruột thừa qua đường rạch đủ rộng trên thành bụng. Phẫu thuật có thể kèm theo là lau rửa và làm sạch ổ phúc mạc viêm lấy giả mạc hoặc loại bỏ ổ áp xe trong ổ bụng do viêm ruột thừa.

II. CHỈ ĐỊNH

Viêm ruột thừa cấp không đủ điều kiện mổ nội soi ổ bụng

Áp xe ruột thừa trong ổ bụng không đủ điều kiện điều trị can thiệp tối thiểu.

Viêm phúc mạc ruột thừa mà ổ bụng quá bẩn, quá chướng hơi không mổ nội soi được.

III. CHUẨN BỊ

Bác sĩ chuyên khoa ngoại tổng hợp, kíp mổ có người phụ mổ, dụng cụ viên phẫu thuật

Bác sĩ gây mê hồi sức và kíp phụ gây mê.

Người bệnh phải được để nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ trước ca mổ nếu phải gây mê nội khí quản và mổ bụng lau rửa toàn bộ.

Các xét nghiệm cơ bản, chụp tim phổi kiểm tra điện tâm đồ.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế: người bệnh nằm ngửa và được đặt thông tiểu.

Vô cảm bằng gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản, mặt nạ thanh quản tùy mức độ dự kiến của can thiệp, có thể phối hợp gây tê ngoài màng cứng tủy sống để giảm đau sau mổ.

Kỹ thuật:

Rạch da: theo đường mổ ruột thừa bình thường (đường Mc Burney) nếu là ruột thừa viêm không có kèm theo yếu tố bất thường khác, hoặc theo đường trắng bên phải, hoặc đường trắng giữa kéo dài tùy theo yêu cầu phẫu thuật.

Gỡ dính hoặc lần theo các quai ruột hồi tràng đến gốc ruột thừa tại đáy manh tràng, nhất thiết phải tìm thấy và xác định gốc ruột thừa. Nếu có ổ áp xe trong ổ bụng do ruột thừa thì phải loại bỏ bằng cách hút rửa làm sạch và gỡ hết tổ chức viêm, nếu ổ áp xe dính chặt quá có thể không gỡ nhưng phải dẫn lưu. Cố gắng làm sạch tối đa vùng hố chậu phải, tiểu khung, và ổ bụng bằng cách rửa nước muối đẳng trương, lau hút sạch và dẫn lưu đưa ra thành bụng bên phải.

Cắt ruột thừa: là kỹ thuật quan trọng nhất. Bộc lộ ruột thừa rõ ràng từ đầu ruột thừa đến gốc nơi tận cùng của ba dải cơ dọc manh tràng. Bộc lộ mạc treo ruột thừa trong đó có động mạch ruột thừa. cặp cắt ruột thừa sát gốc buộc bằng chỉ hoặc các vật liệu khác như clip. Cặp cắt mạc treo ruột thừa bằng cách buộc chỉ hoặc clip hoặc dụng cụ khác. Nếu gốc ruột thừa viêm mủn nát hoại tử rộng hoặc ứ mủ phải cắt lọc làm sạch rồi dùng chỉ khâu đóng hai lớp.

Đóng bụng theo các lớp cân cơ, da hoặc đóng bụng một lớp toàn thể mũi rời nếu ổ bụng viêm phúc mạc nặng.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi

Theo dõi chăm sóc và xử trí biến chứng thông thường:

Biến chứng áp xe tồn dư trong ổ phúc mạc do XỬ trí vùng hố chậu phải không triệt để, do biến chứng tại gốc ruột thừa, do rò manh tràng. Áp xe giữa  các quai ruột, áp xe tiểu khung đặc biệt là trường hợp sau mổ viêm phúc mạc toàn thể cần theo dõi chặt chẽ.

Nếu có nhiễm khuẩn trong ổ bụng phải điều trị kháng sinh, chọc hút dẫn lưu, tách vết mổ dẫn lưu hoặc mổ để loại bỏ nguyên nhân.

Biến chứng nhiễm trùng vết mổ, làm vết mổ sưng nóng đỏ đau ứ mủ, phải cắt chỉ tách vết  tách vết mổ làm sạch và điều trị kháng sinh.

Khi dẫn lưu ổ bụng hết chảy dịch nên làm siêu âm bụng kiểm tra hoặc căn cứ vào khám lâm sàng tốt cho rút dẫn lưu.

Chăm sóc sau mổ

Điều trị giảm đau sau mổ cần thuốc giảm đau hiệu quả đường uống, tiêm hoặc truyền liên tục vào đường gây tê ngoài màng cứng, tiêm tự động tĩnh mạch kiểm soát liều.

Cho người bệnh ăn sớm nếu nhu động ruột về bình thường.

Nếu không có biểu hiện biến chứng nhiễm trùng có thể cho ra viện sớm.

 

X.562  ĐIỀU TRỊ NỨT KẼ HẬU MÔN TRONG VỊ TRÍ 6H

I. ĐẠI CƯƠNG

Nứt kẽ hậu môn là ổ loét ở niêm mạc hậu môn, thường nằm ở đường giữa phía sau (6 giờ - tư thế sản khoa), có khi ở phía trước (12h) hoặc cả trước sau (2 ổ loét). Nứt hậu môn thường kèm theo tăng trương lực cơ tròn trong. Giả thuyết cho rằng đây là nguyên nhân gây ra bệnh. Do vậy, việc điều trị chủ yếu nhằm triệt tiêu sự co cứng của cơ tròn trong. Một số phương pháp được áp dụng : dùng thuốc, nong hậu môn, cắt mở cơ tròn trong. Ổ loét có thể được lấy đi cùng với phẫu thuật hoặc tự hết khi trương lực cơ tròn trong trở về bình thường.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Nứt kẽ hậu môn mới (cấp tính):

Điều trị nội khoa kết hợp chế độ vệ sinh ăn uống.

Thuốc bôi tại chỗ như nitroglycerin hoặc thuộc tiêm Roltox (Botulin A) Phong bế ổ loét bằng xylocain, lidocain,...kết hợp nong hậu môn.

2. Nứt kẽ hậu môn mãn:

Nếu chưa bị bội nhiễm: cắt mở cơ tròn trong phía bên hoặc phía sau kèm lấy bỏ ổ loét và tạo hình hậu môn.

Nhiễm khuẩn vết loét: cắt bỏ ổ loét kèm mở cơ tròn trong tại vị trí ổ loét (điều trị như một áp xe, rò hậu môn, xuyên cơ thắt thấp).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tổn thương ác tính

Rách, nứt niêm mạc hậu môn nhiều vị trí do niêm mạc mỏng.

IV. CHUẨN BỊ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

1. Để tránh đau cho người bệnh, không soi hậu môn, thụt tháo trước phẫu thuật trong trường hợp cơ hậu môn co thắt.

2. Cần chẩn đoán phân biệt với ung thư thể loét ở hậu môn, bệnh lây nhiễm (quan hệ tình dục qua đường hậu môn).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư  thế người bệnh

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

Vô cảm

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

Các kỹ thuật

Phong bế ổ nứt kẽ: tiêm thuốc tê xylocain 0,5 - 1% ở dưới và quanh ổ loét, có thể tiêm thêm vài giọt quinin urê vào ổ loét.

Nong hậu môn: nong nhẹ nhàng, từ từ bằng bộ dụng cụ từ số nhỏ đến số to hoặc nong bằng ngón tay, bóng hơi.

- Cắt mở cơ tròn trong phía bên:

Kỹ thuật của Parks: rạch da ở vị trí 6h, dài 1cm, dùng lưỡi dao mảnh, đầu nhọn cắt cơ tròn trong khoảng 10mm (không quá đường lược), sâu 5mm. Khâu niêm mạc Vicryl 5.0.

Kỹ thuật kín của Notara dùng ngón tay trỏ đặt trong lỗ hậu môn làm mốc, bằng lưỡi dao nhỏ (phẫu thuật mắt), đâm vào rãnh liên cơ tròn ở mép hậu môn vị trí 3h, quay lưỡi dao, cắt cơ tròn từ ngoài vào trong.

Cắt cơ tròn phía sau kèm tạo hình hậu môn (Arnous):

Dùng dao rạch một đường hình tam giác ở phía sau, đáy phía ngoài. Phẫu tích vạt da niêm mạc từ ngoài vào trong lấy đi ổ loét, mảnh da thừa lên tới niêm mạc trực tràng, để lộ ra cơ tròn trong.

Mở cơ tròn trong bằng một vết cắt dài khoảng 10mm, sâu 3 - 5mm.

Hạ niêm mạc trực tràng khâu nối với da rìa hậu môn, khâu mũi rời, chỉ tiêu chậm. Thường dùng loại vicryl 4.0 hoặc 5.0.

VI. THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và cắt trĩ phương pháp Ferguson)

Thường cho kháng sinh, thuốc giảm đau 3 ngày – 5 ngày loại metronidazol, paracetamol. Ngày đầu dùng đường tiêm, từ ngày thứ 2 dùng đường uống. Uống thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón đọng phân trong trực tràng gây kích thích đại tiện, gây đau kéo dài. Bắt đầu ăn trở lại sau mổ 12 giờ.

Săn sóc tại chỗ: giữ sạch vết mổ (sau đại tiện rửa sạch hậu môn, thấm khô). Thường không cần đặt viên đạn trĩ vào hậu môn. Không ngâm rửa hậu  môn tránh bục đường khâu da niêm mạc.

VII. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

Chảy máu: ít gặp, do vết thương đã được khâu chủ động, Thường đại tiện có dính ít máu. Nếu mức độ chảy máu nhiều (do khâu cầm máu không tốt), không tự cầm, cần kiểm tra lại vết mổ để cầm máu bằng đốt điện hay khâu.

Đau: dùng thuốc giảm đau loại paracetamol.

Bí đái: thường gặp sau gây tê tủy sống, hoặc do người bệnh đau nhiều cũng gây khó tiểu tiện. Nếu cần thiết phải đặt sonde bàng quang.

Mất hoặc giảm tự chủ đại tiện: thường mức độ nhẹ và tự khỏi hoặc tập phục hồi chức năng sẽ cải thiện.

 

X.558  PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP

I. ĐẠI CƯƠNG

Rò hậu môn là bệnh thường gặp của vùng hậu môn trực tràng. Nguồn gốc của nhiễm khuẩn bắt nguồn từ viêm các tuyến Hermann và Desfosses. Từ đây nhiễm trùng lan tỏa tới các khoang quanh hậu môn trực tràng. Tạo ra các thể áp xe khác nhau. Nếu không được chẩn đoán điều rị kịp thời, áp xe sẽ lan rộng phá hủy hệ thống cơ thắt, hoặc tự vỡ ra ngoài tạo nên các đường rò. Bài này không đề cập các loại rò do các nguyên nhân khác như bệnh Crohn, ung thư thể chế nhày, bệnh Verneuil, hay rò ruột từ trên cao…

II. CHỈ ĐỊNH

Rò hậu môn là bệnh lý ngoại khoa, cần được chỉ định phẫu thuật. Kháng sinh không có tác dụng điều trị khỏi bệnh.

III.  CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định chung của can thiệp ngoại khoa.

IV. CHUẨN BỊ

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

Nếu tại cơ sở y tế có các phương tiện chẩn đoán, hai phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm đầu dò trực tràng và cộng hưởng từ) có tác dụng tốt trong  chẩn đoán ổ áp xe, đường rò, lỗ trong và liên quan với hệ thống cơ thắt hậu môn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư  thế

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

Vô cảm

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

Kỹ thuật

Nguyên tắc kỹ thuật:

Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý của hệ thống cơ thắt hậu môn để bảo đảm chức năng tự chủ của ống hậu môn.

Không tạo ra các sẹo làm biến dạng vùng tầng sinh môn, ống hậu môn  trực tràng gây đau và ảnh hưởng tới chức năng đại tiện.

Tìm thấy và giải quyết được lỗ trong (lỗ nguyên phát).

Cụ thể:

Đánh giá thương tổn:

Nong hậu môn.

Thăm trực tràng đánh giá sơ bộ khối áp xe, đường rò, tương quan giữa đường rò và cơ thắt hậu môn.

Bơm hơi hoặc oxy già từ lỗ ngoài, quan sát đường lược, tìm khí đi vào lỗ trong, có thể bơm xanh methylen.

Nếu xác định được lỗ trong, phẫu tích lấy đường rò từ lỗ ngoài.

Cầm máu, để ngỏ đường mở rò.

Băng vết mổ mỡ với dung dịch betadine.

Lấy mủ cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

Gửi bệnh phẩm xét nghiệm giải phẫu bệnh.

Một số loại rò phức tạp:

Rò liên cơ thắt: mở cơ tròn trong dẫn lưu trực tiếp vào lòng trực tràng. Đường rạch nên kéo dài ra ngoài da để có tác dụng dẫn lưu tốt, tránh ứ đọng mủ ở chỗ sâu, phần thấp.

Rò hình móng ngựa: đây là loại rò phức tạp, phẫu thuật thường phải làm nhiều thì để tránh đường rạch quá rộng tạo ra sẹo xấu, gây đau, hẹp hậu môn nếu việc thay băng săn sóc vết thương không tốt.

Rò kép: đây là loại rò có 2 lỗ nguyên phát tạo 2 đường rò độc lập. Vì vậy khi giải quyết bệnh sẽ phải cắt vòng cơ thắt ở 2 nơi nguy cơ làm yếu cơ thắt gây đại tiện không tự chủ. Do vậy về nguyên tắc chỉ được mở cơ tròn 2 nơi khi cả  2 đường rò đều ở nông, xuyên cơ thắt phần thấp. Nếu một trong 2 đường rò xuyên cơ thắt cao thì phải phẫu thuật nhiều thì.

Rò hình chữ Y: đây là thể rò có 1 lỗ trong, 2 lỗ ngoài nối với nhau tạo hình chữ Y hay chữ V. Cần có siêu âm đầu dò trực tràng đánh giá trước tránh nhầm với thể rò kép nêu trên.

Rò xuyên cơ thắt cao hay rò trên cơ thắt: cần phẫu thuật nhiều thì để bảo toàn cơ thắt.

Giải quyết lỗ trong: giải quyết lỗ trong là một trong những nguyên tắc để điều trị bệnh rò hậu môn. Trong trường hợp có định hướng của siêu âm và tìm thấy lỗ trong, đường rò không xuyên cao, không phức tạp, có thể giải quyết 1  thì. Thường dùng phẫu thuật mở ngỏ. Một số phương pháp khác có thể áp dụng: lấy đường rò sau đó đóng kín lỗ trong bằng cách khâu trực tiếp, hạ niêm mạc trực tràng hoặc bơm keo sinh học vào đường rò. Các biện pháp này chỉ nên áp dụng cho đường rò chủ yếu tổ chức viêm xơ, không có áp xe hay hoại tử lan rộng.

VI. THEO DÕI

(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng).

Ngâm hậu môn 2 - 3 lần/ ngày, dùng nước ấm, có thể pha loãng với dung dịch betadine.

Thay băng 2 lần/ngày với các dung dịch sát khuẩn sao cho vết thương liền từ sâu ra nông, tránh khép miệng sớm vết thương.

VII. XỬ TRÍ TAI BIÊN

Đau sau mổ: thông thường người bệnh đau ít. Dùng thuốc giảm đau paracetamol, ngâm hậu môn nước ấm cũng là biện pháp giảm đau tốt.

Chảy máu: tùy mức độ, có thể băng ép hoặc đốt điện, khâu cầm máu Trường hợp nhiễm trùng nặng, toàn trạng người bệnh kém, suy kiệt cần điều trị tích cực: ngâm rửa sạch tại chỗ, kháng sinh toàn thân mạnh, nâng cao  thể trạng, chữa các bệnh phối hợp.

(Lượt đọc: 2979)

Tin tức liên quan

  • Quảng cáo
    • Banner đại hội đảng PC
  • Cấp cứu 115
  • Đường dây nóng
  • Khuyến cáo phòng chống bệnh viêm phổi cấp do vi rút Corona
  • Học tập làm theo lời bác
  • Chương trình mục tiêu quốc gia
  • Đại hội đảng
  • Lịch công tác
  • Hình ảnh hoạt động
  • Câu lạc bộ Tim mạch
  • Câu lạc bộ Tiểu đường
  • Câu lạc bộ Hen - COPD
  • Liên kết web
    • Bộ Y Tế
    • Bất Động Sản
    • Báo Quảng Ninh
    • Sở Y tế Quảng Ninh
    • Báo cáo hoạt động khám chữa bệnh
    • Bệnh viện Bãi Cháy
    • Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh
    • CDC
    • Chi cục An toàn vệ sinh thực phẩm
    • Bệnh viện Cẩm phả
    • Bệnh viện Đa khoa khuc vực Cẩm phả
    • Bệnh viện Lao và phổi
    • Bệnh viện Phục hồi chức năng Quảng Ninh
    • Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí
    • Bệnh viện Y dược cổ truyền Quảng Ninh
    • Trung tâm y tế Hạ Long
    • Trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ
    • Trung tâm Y tế huyện Bình Liêu
    • Trung tâm Y tế huyện Đầm Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hoành Bồ
    • Trung tâm Y tế huyện Tiên Yên
    • Trung tâm Y tế huyện Vân Đồn
    • Trung tâm Y tế Thành phố Cẩm Phả
    • Trung tâm Y tế Thành phố Móng Cái
    • Trung tâm Y tế Thành phố Uông Bí
    • Trung tâm Y tế thị xã Đông Triều
    • Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên
    • Bệnh viện 108
    • Trung tâm DI & ADR quốc gia
    • Bệnh viện Bạch Mai
    • Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
    • Bệnh viện Việt Đức
    • Sở Y tế tỉnh Phú Thọ
    • Bất động sản Việt Nam