MỤC LỤC

 

Tên bài	Trang
1. Bài 1 ĐIỀU TRỊ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH	5
2. Bài 2 CHỌC DỊCH TỦY SỐNG	7
3. Bài 3 CHỌC HÚT NƯỚC TIỂU TRÊN XƯƠNG MU	11
4. Bài 4 ĐẶT ỐNG THÔNG BÀNG QUANG	13
5. Bài 5 CHỌC DỊCH MÀNG BỤNG	15
6. Bài 6 KHÍ DUNG MŨI HỌNG	17
7. Bài 7 NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG	20
8. Bài 8 THỞ OXY GỌNG KÍNH	23
9. Bài 9 NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM	25
10.Bài 10 THỞ OXY QUA MẶT NẠ	28
11.    Bài 11 NỘI SOI KHÍ PHẾ QUẢN CẤP CỨU	30
12.    Bài 12 NỘI SOI KHÍ PHẾ QUẢN HÚT ĐỜM	33
13.    Bài 13 BƠM SURFACTANT TRONG ĐIÊU TRỊ SUY HÔ HẤP SƠ SINH	36
14.    Bài 14 ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM	39
15.    Bài 15 ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH	44
16.    Bài 16  ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH RỐN Ở TRẺ SƠ SINH	48
17.    Bài 17 THAY MÁU SƠ SINH	51
18.   Bài 18 CHIẾU ĐÈN ĐIỀU TRỊ VÀNG DA SƠSINH	56
19.    Bài 19 HÚT ĐỜM QUA ỐNG NỘI KHÍ QUẢN BẰNG CATHETER	59
20.  Bài 20 THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP (NCPAP- BIPAP)	62
21.    Bài 21 THEO DÕI HUYẾT ÁP LIÊN TỤC TẠI    GIƯỜNG	67
22.    Bài 22 MỞ MÀNG PHỔI TỐI THIỂU	70
23.    Bài 23 NUÔI DƯỠNG NGƯỜI BỆNH QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY	72
24.    Bài 24 NUÔIDƯỠNGNGƯỜIBỆNHBẰNGĐƯỜNGTĨNHMẠCH TRUNGTÂM	75
25.   Bài 25 KỸ THUẬT CẤP CỨU NGỪNGTHỞ	79
26.Bài 26 KỸ THUẬT CẤP CỨU TỤT HUYẾT ÁP	81
27.    Bài 27 THỞ MÁY TẦN SỐ CAO (HFO)	83
28.  Bài 28 THEODÕIĐỘBÃOHÒAÔXY(SPO2)LIÊNTỤCTẠIGIƯỜNG	88
29.    Bài 29 KỸ THUẬT CHỌC TĨNH MẠCH ĐÙI	90
30.    Bài 30 CHỌC HÚT/ DẪN LƯU MÀNG PHỔI	93
31.    Bài 31 CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP	96
32.Bài 32 THỞ MÁY BẰNG XÂM NHẬP	99
33.Bài 33 CAI THỞ MÁY	105
34.   Bài 34  HÚT ĐỜM DÃI Ở NGƯỜI BỆNH SAU ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN, MỞ KHÍ QUẢN, THỞ MÁY	109
35.Bài 35 CHỌC DỊCH QUA TỦY XƯƠNG	112
36.    Bài 36 ÉP TIM NGOÀI LỒNG NGỰC	115
37.   Bài 37 ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN	119
38.    Bài38 THỔINGẠT	121
39.   Bài 39 BÓP BÓNG AMBU QUA MẶTNẠ	124
40. Bài 40 THỦTHUẬTHEIMLICH(LẤYDỊVẬTĐƯỜNGTHỞ)	126
41.    Bài 41 VẬNCHUYỂNNGƯỜIBỆNHANTOÀN	129
42.    Bài42 VẬNCHUYỂNNGƯỜIBỆNHNẶNGCÓTHỞMÁY	132
43.    Bài 43 TIÊM TĨNH MẠCH	135
44.    Bài 44 TRUYỀN TĨNH MẠCH	139
45.    Bài45 RỬA DẠ DÀY CẤP CỨU	142
46.   Bài 46 ĐẶT SONDE HẬUMÔN	145
47.   Bài 47 THỤTTHÁO	147
48.    Bài48 THÔNG TIỂU	150
49.    Bài 49 TƯ VẤN TÂM LÝ CHO NGƯỜI BỆNH VÀ GIA ĐÌNH	153
50.  Bài 50 THANG SÀNG LỌC TỰ KỶ CHO TRẺ NHỎ 18-36 THÁNG(CHAT)	156
51.    Bài 51 THANG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TỰ KỶ (CARS)	158

 

BÀI 1 ĐIỀU TRỊ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Trạng thái động kinh là tình trạng bệnh lý cấp cứu thường gặp trong thực hành lâm sàng, đòi hỏi phải được xử trí chính xác và kịp thời.

II.   CHỈĐỊNH

Trạng thái trong đó người bệnh có các cơn co giật kéo dài trên 30 phút (những tài liệu gần đây còn coi các cơn co giật trên 5 phút có thể coi là bắt đầu vào trạng thái động kinh). Giữa 2 cơn liên tiếp người bệnh trong tình trạng rối loạn ý thức, rối loạn thần kinh thực vật, biến đổi hô hấp, tim mạch, nội môi. Trạng thái động kinh có thể kéo dài vài giây đến vài ngày.

III.   CHUẨNBỊ

1. Người thựchiện

-   Bác sỹ có kinh nghiệm và khả năng cấpcứu

-   Điềudưỡng

2. Phươngtiện

-   Thực hiện tại các khoa cấp cứu hoặc buồng cấp cứu với các phương tiện cầnthiết.

-   Thuốc an thần kinh: Diazepam, Phenobacbital, Midazolam, Thiopental, hệ thốngoxy.

3.  Ngườibệnh

4.  Hồ sơ bệnhán

Đầy đủ theo quy định

IV.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, các thông tin người bệnh, tiền sử, chẩn đoán bệnh, các xét nghiệm đã có, chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.

2.  Kiểmtrangườibệnh

Tình trạng toàn thân

3. Thực hiện kỹ thuật

-   Đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa, đầu cao 30 độ (nếu có tăng áp lực sọ não) hoặc nằm nghiêng sangphải.

-   Thở Oxy. Hút đờm dãi nếu tăng tiếtnhiều.

-    Tiêm tĩnh mạch Seduxen lần thứ nhất, liều: 0,2 – 0,5 mg/kg nhưng không quá 10 mg hoặc thụt hậu môn, liều 0,5mg/kg. Nếu người bệnh còn tiếp  tục giật sau 5 phút: tiêm tĩnh mạch nhắc lại Seduxen (lần thứ hai), liều: 0,3mg/kg.

- Cặp nhiệt độ, nếu sốt: chườm mát tích cực và cho thụt hậu môn Paracetamol 15mg /kg/1 lần, cách 4-6 giờ  , không quá 60mg/kg/24 giờ.

-   Xét nghiệm đường máu, canxi máu, điện giải đồ, khí máu nếu có điều kiện. Theo dõi nhịp thở, phát hiện sớm sự ức chế hô hấp, đặt nội khí quản, bóp bóng nếu ngừngthở.

-   Sau 10 phút còn giật: Phenobarbital 10-15 mg/kg tiêm tĩnh mạch bơm máy) trong 15-20phút.

-    Sau 25 phút không kết quả tiêm nhắc lại Phenobarbital 10mg/kg tĩnh mạch trong 15phút.

-   Chống phùnão

+ Dexamethazone: 0,4mg/kg tĩnh mạch trong 2 lần cách 8 giờ.

+ Manitol 20% liều 0,5g/kg truyền 40 – 60 giọt/phút hoặc truyền trong 30 phút, sau đó có thể truyền dung dịch Ringer Lactat liều 20 – 50ml/kg.

-    Bù đường nếu đường máu hạ < 2,5mmol/l bằng bơm tĩnh mạch dung  dịch glucoza 10 %, liều:5ml/kg.

-   Điều chỉnh thăng bằng nước điện giải, cân bằng toanmáu.

-   Sau 60 phút vẫn còn giật: xem xét khả năng đặt nội khí quản, chuyển khoa hồi sức cấp cứu để truyền tĩnh mạch Thiopentane 3-5mg/kg kèm theo thở máy.

-   Ghi chú đầy đủ quá trình xửtrí.

V.  CÁC BIẾN CHỨNG CỦA TRẠNG THÁI ĐỘNGKINH

-   Thiếu ôxy não và các nội tạngkhác.

-   Suy hô hấp: thở chậm, ngừng thở, nhịp thở Cheyne – Stokes, thở nhanh, phù phổi, toan hôhấp.

-   Biến chứng tim mạch: mạch nhanh hoặc chậm, tăng HA, suy tim,shock

tim. máu.

   - Rối loạn chuyển hoá: toan chuyển hoá, tăng kali - máu, giảm đường– natri

- Suy thận: đái ít, hoại tử ống thận cấp tính do tiêu cơ vâncấp.

   - Rối loạn thần kinh thực vật: nôn, tăng tiết mồ hôi, tăng tiếtnước-bọt

  

 

 

 

 

 

 

    BÀI 2 CHỌC DỊCH TỦY SỐNG

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Chọc dịch não tủy là một thủ thuật được thực hiện với mục đích chẩn  đoán và điều trị. Việc chọc dò tủy sống thắt lưng chỉ nên được thực hiện sau khi khám lâm sàng người bệnh và xét đến những lợi ích, nguy cơ của thủthuật.

II.   CHỈĐỊNH

1.  Chẩn đoán các bệnh thầnkinh

-    Bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm nãotủy…

-   Bệnh lý ác tính màng não: ung thư màng não, di căn màngnão.

-   Bệnh lý viêm hệ thống: viêm đa rễ dây thần kinh, xơ cứng rảirác

-    Tai biến mạch não: nghi ngờ xuất huyết dưới nhện có chụp cắt lớp vi  tính bình thường.

-   Một số bệnh rối loạn chuyểnhóa.

2.  Điềutrị

-    Đưa thuốc vào khoang dưới nhện như kháng sinh, kháng nấm, thuốc chống ungthư.

-   Gây tê tủy sống.

3.  Theo dõi điềutrị

Theo dõi kết quả điều trị trong viêm màng não.

4.  Tiến hành các thủthuật

-   Đo áp lực nộisọ.

-   Chụp tủy cảnquang.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

-   Nhiễm trùng da hoặc mô mềm vùng chọcdò.

-   Tăng áp lực nộisọ.

-   Nguy cơ chảy máu: các trường hợp rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông.., cần xem xét cụ thể trên từng ngườibệnh.

IV.  CHUẨNBỊ

1.Người thựchiện

Bác sỹ 01, điều dưỡng 02

2.Phươngtiện

-   Bông,cồniod,cồntrắng,gạcvôkhuẩn,băngdính,khăncólỗvôkhuẩn, găng tay vôkhuẩn…

-   Thuốc gây tê tại chỗ dạng bôi hoặc dạngxịt.

-   Kim chọc dò các cỡ có thông nòng (trong một số trường hợp ở trẻ nhỏ  có thể dùng kim không có thông nòng, có thể sử dùng kim tiêm hoặc kim pha thuốc nhỏ mặt vát kim hướng lên trầnnhà).

-   Áp kế để đo áp lực dịch nãotủy.

- Ống nghiệm để chứa dịch não tủy (2-5 ống tùy theo yêu cầu xét nghiệm).

3.Ngườibệnhvàgiađình

-    Phải giải thích kỹ, động viên để người bệnh yên tâm, đối với trẻ nhỏ  phải giải thích với cha mẹ ngườibệnh.

-   Hỏi kỹ tiền sử dị ứng với thuốc gâytê.

-    Chuyển người bệnh sang phòng thủ thuật, nếu làm tại giường phải có bìnhợphong.

4.Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ bệnhán

Chỉ định chọc dò tủy sống, các yêu cầu xét nghiệm

2.  Kiểmtra người bệnh

Tình trạng toàn thân, các chỉ số sinh tồn ổn định, không có hội chứng  tăng áp lực nộisọ.

3.  Thực hiện kỹthuật

-   Nơi thực hiện: phòng thủthuật

-   Bác sỹ phải đảm bảo vô khuẩn: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, đi găng vôkhuẩn.

-   Người phụ 1: đặt người bệnh nằm nghiêng, lưng sát mép giường quay ra phía bác sỹ, bộc lộ vùng chọc dò. Giữ người bệnh ở tư thế nằm bằng cách 1 tay đặt ở gáy người bệnh, 1 tay đặt ở khoeo chân, luôn có xu thế kéo vào để lưng  người bệnh cong tối đa và phải đảm bảo vai và hông vuông góc với mặt giường, lưng song song với thành giường.

-    Người phụ 2: rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang, sát trùng vùng da định chọc dò bằng cồn iod hoặc betadin sau đó bằng cồn trắng đảm bảo lau hết cồn iod, xịt thuốc tê tạichỗ.

-   Bác sỹ trải khăn có lỗ vô khuẩn xung quanh vùng chọc dò, xác định vị trí chọc dò: người lớn thường chọc ở khe liên đốt L3-L4, L4-L5, L5-S1 (do tủy sống tận cùng ở L2 , đối với trẻem tủy sống có thể kéo dài đến L3-L4 nên vị trí chọc thường thấphơn.

-    Kim chọc dịch não tủy (trong một số trường hợp trẻ nhỏ có thể dùng  kim không nòng được đưa vào đường giữa và vuông góc với mặt phẳng lưng,  nên đưa vuông góc với trục cơ thể để giảm thiểu rách màng cứng và đau đầu sau chọc dịch nãotủy.

-   Khi đưa kim vào sâu khoảng 3 – 4cm hoặc thấy hẫng tay rút nòng thông ra xem dịch não tủy có chảy qua kim không, nếu không có dịch não tủy đưa kim vào thêm 2 – 3mm sau đó rút nòng thông ra kiểm tra lại. Khi kim đi chệch hướng rút kim ra tới tổ chức dưới da, đưa kim lên phía đầu tạo góc 1500 hoặc ít hơn và đi đúng đường giữa sau đó đưa kim vàolại.

-   Khi đặt kim vào khoang dịch não tủy có thể đo áp lực dịch não tủy và lấy dịch vào các ống xét nghiệm. Sau đó lắp lại nòng thông  trước khi  rút  bỏ kim.

-   Sau khi lấy được bệnh phẩm ghi hồ sơ: ngày giờ làm thủ thuật, áp lực  dịch não tủy, tính chất, màu sắc, chỉ định các xét nghiệm, tình trạng ngườibệnh.

VI.  THEO DÕI

-   Người bệnh nằm tại chỗ với đầu thấp tối thiểu 30phút

-   Người bệnh nằm tại chỗ với đầu bằng tối thiểu 30phút

-   Các chỉ số sinhtồn

-   Tình trạng trigiác

-   Tại vị trí chọc dò tủysống

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

1.  Đau đầu sau khi chọcdịch

Là biến chứng thường gặp nhất do áp lực nội sọ giảm hoặc thoát dịch não tủy qua lỗ chọc ở màng cứng, có thể liên quan đến cỡ kim chọc dò và số lượng dịch não tủy lấy ra nhiều hoặc người bệnh ngồi dậy sớm. Hạn chế bằng cách cho người bệnh nằm tại giường không gối đầu cao khoảng 3- 4 giờ , đảm bảo đủ  lượng dịch cho người bệnh, dùng thuốc giảmđau.

2.  Tụtnão

Là biến chứng nguy hiểm nhất có thể gây tử vong do tụt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm hoặc tụt kẹt hồi hải mã thùy thái dương qua lều tiểu não. Biến chứng này có thể xảy ra ngay lập tức hoặc trong vòng 12h sau khi chọc dịch não tủy.

3.  Nhiễmkhuẩn

Thường do không đảm bảo vô khuẩn trong khi làm thủ thuật, có thể gây viêm màng não mủ, áp xe dưới màng cứng hay viêm nhiễm khoang đĩa đệm.

4.  Tụmáudướimàngcứng

Đây là biến chứng hiếm, có thể gặp ở những người bệnh lớn tuổi có teo

não.

5.  Chảymáu

Có thể gặp các biến chứng chảy máu dưới màng cứng, ngoài màng cứng, chảy máu dưới nhện nhất là trong những trường hợp có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông.

 BÀI 3 CHỌC HÚT NƯỚC TIỂU TRÊN XƯƠNG MU

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Là 1 thủ thuật nhằm lấy mẫu nước tiểu để cấy tìm vi khuẩn khi lâm sàng nghi ngờ có nhiễm trùng tiết niệu, đặc biệt trẻ nhỏ dưới 6 tháng tuổi, hoặc dẫn  lưu nước tiểu khi ứ nước tiểu mà phương pháp thông đái không thực hiện được  do có dị tật bẩm sinh ở niệu đạo, do phymosis khép chặt, do sỏi hoặc có khối u chèn ép vào niệuđạo

II.   CHỈĐỊNH

-   Nghi ngờ nhiễm trùng tiếtniệu

-   Sốt không rõ nguyênnhân

-   Bí đái mà không đặt được sonde bàng quang

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

-   Trên 2 tuổi (trừ khi sờ hoặc gõ được cầu bàng quang)

-   Bệnh rối loạn đôngmáu

IV.  CHUẨNBỊ

1. Người thựchiện

Bác sĩ thực hiện, điều dưỡng phụ

2. Phươngtiện

-   Bơm kim tiêm

-   Ống nghiệm cácloại

3. Bệnh nhi

-   Giải thích cho gia đình bệnhnhi

-   Bệnh nhi chưa tiểu ít nhất 30 phút, nếu cần cho uống nước hoặc búmẹ

4. Hồ sơ bệnhán

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra bệnhnhi

3. Thực hiện kỹthuật

-   Tư thế bệnh nhi: nằm ngửa, chân duỗi thẳng hoặc gập tư thế chân ếch). Xác định vị trí sẽ chọc dò: đường trắng giữa, trên nếp lằn da ngay sát xương  mu.

-   Điều dưỡng phụ sát trùng vị trí chọc (da bụng từ khớp vệ đến giữa rốn) xịtxylocaine.

-    Ngón trỏ và ngón cái căng da, chọc kim vuông góc với thành bụng, chọc ngập chiều dàikim.

-   Hút thử trong khi từ từ kéo kimra

-    Nếu chưa có nước tiểu thì không rút hết kim ra, thay đổi góc kim hướng lên trên, xuống dưới hoặc chọc lại lầnnữa

VI.  THEO DÕI

-   Chảy máu chỗchọc

-   Dò nước tiểu qua chỗchọc

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Chảy máu chỗ chọc: băng  phần vị trí chảy máu, theo dõisát.

-   Chọc quá sâu xuyên qua thành sau bàng quang vào trực tràng có nguy cơ nhiễm trùng  (viêm tấy hoặc abces douglas) : điều trị khángsinh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 4  ĐẶT ỐNG THÔNG BÀNG QUANG

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Là 1 thủ thuật để lấy nước tiểu từ bàng quang ra hoặc bơm thuốc vào bàngquang.

II.   CHỈĐỊNH

-   Dẫn tháo nước tiểu từ bàng quang trong các trường hợp bí đái bất cứ do nguyên nhânnào

-   Áp dụng để đánh giá, kiểm tra, theo dõi trong hồisức.

-    Lấy nước tiểu từ bàng quang để xét nghiệm đòi hỏi vô trùng như cấy nước tiểu tìm vikhuẩn.

- Bơm thuốc  cản quang để chụp bàng quang hoặc bơm kháng sinh để điều

trị.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Không có

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sĩ hoặc điều dưỡng

2.  Phươngtiện

-   Sonde bàng quang hoặc sonde ăn vô   khuẩn các cỡ từ 5 -8

-   Bông - găng - dầu paraphin vôkhuẩn

3.  Bệnhnhi

Giải thích cho bệnh nhi, người nhà bệnh nhi

4.  Hồ sơ bệnhán

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ

2.  Kiểm tra bệnhnhi

3.  Thực hiện kỹthuật

-   Tư thế bệnh nhi: 2 chân dạng, tư thế chânếch

-   Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài của bệnh nhi sau đó sát trùng, phủ săng vôkhuẩn.

-   Dùng ngón 1 và 2 hoặc 3 tay trái banh rộng 2 môi lớn (trẻ gái) hoặc kéo bao qui đầu (trẻ trai để bộc lộ lỗ niệuđạo)

-   Bôi dầu paraphin vào đầu sonde, đưa sonde vào sâu đến khi thấy nước tiểu chảyra.

-   Trẻ trai chú ý thực hiện các bước: để dương vật trẻ ở tư thế dựng đứng,  đặt đầu sonde vào lỗ sáo và đẩy nhẹ sonde vào niệu đạo. Sonde dừng lại ở bờ dưới xương mu, kéo dương vật về phía thành bụng, đẩy nhẹ sonde vào cổ bàng quang, hạ dương vật xuống giữa 2 đùi, đưa sonde vào bàng quang, thấy nước tiểu chảy ra thì dừng lại, tránh đưa sonde vào quá sâu để tránh chọc vào thành bàngquang.

VI.  THEO DÕI

Số lượng màu sắc nước tiểu qua sonde

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Đặt nhầm vào âm đạo ở trẻ  gái: thay sonde và đặtlại

-   Nhiễm trùng, phù nề sây sát sau đặtsonde

+ Thuốc chống viêm, chống phù nề

+ Kháng sinh nếu cần

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 5  CHỌC DỊCH MÀNG BỤNG

I.   ĐẠICƯƠNG

-    Là thủ thuật nhằm lấy dịch màng bụng giúp cho chẩn đoán xác định xem có dịch màng bụng không, hoặc lấy dịch làm xétnghiệm.

-   Để điều trị: chọc tháo bớt dịch khi có quá nhiều dịch giúp bệnh nhi dễ thở, sau khi chọc tháo bơm thuốc kháng sinh để điều trị tạichỗ

II.   CHỈĐỊNH

-   Nghi ngờ viêm phúc mạc hoặc chảy máu ổbụng

-   Cổ chướng to gây khó thở cho bệnh nhi (chọc tháo bớtdịch)

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Không có

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sĩ thực hiện, điều dưỡng phụ

2.  Phươngtiện

-   Bơm kimtiêm

-   Ống nghiệm cácloại

3.  Bệnhnhi

Giải thích, công tác tư tưởng cho bệnh nhi, gia đình bệnh nhi

4.  Hồ sơ bệnhán

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra bệnhnhi

3. Thực hiện kỹthuật

-   Tư thế bệnh nhi: nằm ngửa hoặc nghiêng trái khi ítdịch

-   Xác định vị trí chọc: 1/3 ngoài đường nối rốn- gai chậu trước trên bên

trái.

 - Điều dưỡng sát trùng, phủ săng, xịt xylocaine vị tríchọc

-   Chọc kim vuông góc với thành bụng hoặc hơi chếch xuống dưới nếuổ

bụng ít dịch, chọc ngập kim nếu kim nhỏ cỡ 20, chọc nửa kim nếu kim cỡ 16

-    Hút thử xem có dịch, nếu chưa ra dịch có thể thay đổi độ sâu hoặc  hướng củakim.

-   Kết thúc: rút kim, phủ chỗ chọc bằng gạc vô khuẩn, băng dính gạclại.

VI.  THEO DÕI

-   Chảymáu

-   Nhiễmtrùng

-   Chọc vàoruột

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Nhiễm trùng dùng khángsinh

-   Chảy máu, tiến hành băng cầmmáu

-   Chọc tháo rút nhiều dịch với tốc độ nhanh gây giảm áp lực đột ngột gây phù phổi cấp, nên tránh rút quá nhiều dịch, cho chảy ra từtừ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 6 KHÍ DUNG MŨI HỌNG

 

I . ĐẠI CƯƠNG

-   Khí dung: biện pháp đưa thuốc vào đường thở dưới dạng các hạt có kích thước rất nhỏ được phân tách nh tác dụng của khí  nén, sóng  siêu  âm hoặc  màng phântách.

-   Tùy vào bệnh lý từng vị trí của đường hô hấp mà lựa chọn loại máy khí dung, đặt chế độ hay lưu lượng khí phù hợp.

-   Có 3 phương thức khí dung cơ bản: bằng khí cao áp, sóng siêu âm và màng thẩm tách. Hai loại đầu thường được sử dụng rộng rãi trong bệnhviện.

II.   CHỈĐỊNH

-   Chỉ định trong trường hợp cần đưa thuốc trực tiếp vào hệ hô hấp dưới dạng các hạt rấtnhỏ.

-   Có nhiều thuốc và tình trạng bệnh lý có chỉ định khí dung. Hay gặp: khí dung thuốc giãn phế quản, corticoid trong hen phế quản; adrenalin trong viêm thanh quản cấp có suy hô hấp; khí dung thuốc kháng sinh (colistin), thuốc điều trị tăng áp lực động mạchợphổi   iloprost ; khí dung để làm ẩm, ấm đường thở

 nước muối sinh lý …

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Dị ứng với thành phần thuốc khí dung. Trường hợp cản trở cơ học do dị  vật di động trong đườngthở.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Điều dưỡng chăm sóc người bệnh hoặc kỹ thuật viên đã được đào tạo.

2.  Phươngtiện

2.1.  Khí dung bằng khí caoáp

+ Thuốc và dung môi

+ Nguồn khí cao áp: oxy hoặc khí nén.

+ Cột đo lưu lượng khí.

+ Dây dẫn khí, bầu khí dung, mask khí dung phù hợp lứa tuổi. Trẻlớn có thể dùng ống ngậm bằng miệng.

2.2.  Khí dùng bằng máy siêuâm

+ Thuốc và dung môi. Không khí dung bằng máy siêu âm đối với các thuốc dạng dịch treo (ví dụ pulmicort) hoặc thuốc bị nhiệt phân hủy.

+ Máy khí dung, dây nối và mask thích hợp.

3.  Bệnhnhi

-   Trẻ lớn và bố mẹ được giải thích về kỹ thuật sẽ thực hiện. Động viên trẻan tâm và hợptác.

-   Kiểm tra các dấu hiệu, chỉ số lâm sàng : nhịp thở, dấu hiệu gắng sức, tình trạng da niêm mạc, đo SpO2, mạch, tinh thần và các dấu hiệu nặngkhác.

4.  Hồ sơ bệnhán

Ghi đầy đủ thông tin cá nhân và tình trạng trẻ  trước khí dung.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ, bệnhán

Thông  tin  cá  nhân, tìnhôtrạng  lâm sàng, chỉ  địnhôkhí  dung,  thuốc khí

dung.

2.  Kiểmtrangườibệnh

2.  Thực hiện kỹthuật

2.1.  Khí dung bằng khí caoáp

+ Cho thuốc và dung môi vào bầu khí dung. Lượng dung dịch trong bầu  để khí dung hiệu quả tối thiểu là 2 ml, tối đa là 8 ml, trung bình khoảng 5 ml. Cần pha loãng thuốc khí dung để giảm lượng thuốccặn.

+ Lắp Mask hoặc ống ngậm vào bầu khí dung.

+ Cắm cột đo lưu lượng vào nguồn khí phù hợp. Nếu trẻ có suy hô hấp  phải chọn nguồn oxy; trẻ  không suy hô hấp chọn nguồn khínén.

+ Lắp dây dẫn oxy vào đầu ra của cột đo lưu lượng..

+ Điều chỉnh lưu lượng khí thích hợp. Lưu lượng khí có thể điều chỉnh từ 5 - 8 lít/phút, nên đặt 6 lít/phút để có kết quả tốiưu.

+ Lắp dây dẫn khí vào bầu khí dung. Kiểm tra dò khí.

+ Cho mask úp kín mũi và miệng trẻ(hoặc trẻngậm kín ống ngậm), vòng dây cao su cố định qua đầu trẻ  để giữ mask.

+ Hướng dẫn trẻ hoặc người giữ trẻ  đặt bầu khí dung ở tư thế thẳng đứng: trẻ lớn ngồi, trẻ nhỏ bế ngồi trên đùi khi khí  dung.

2.2.  Khí dùng bằng máy siêuâm

+ Cho thuốc và dung môi vào bầu khí dung.

+ Lắp dây dẫn vào bầu khí dung và mask

+ Cắm điện, bật máy.

+ Điều chỉnh thời gian, chế độ khí dung phù hợp.

+ Úp mask kín mũi, miệng trẻ , cố định mask.

VI.  THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAIBIẾN

-   Quan sát trẻtrong suốt quá trình khí dung, động viên trẻhoặc phụ giúp người trông trẻ  thực hiện đúng kỹthuật.

-   Thời gian mỗi lần khí dung ở trẻ  em không nên quá 10phút.

-    Các tác dụng không mong muốn: dị ứng thuốc, co thắt thanh quản do quá sợ hãi. Ngừng khí dung, xử trí cấp cứu tùy mức độ diễnbiến.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 7 NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG CỨNG

 

I.   ĐẠICƯƠNG

1.  Địnhnghĩa

Nội soi phế quản (NSPQ) là thủ thuật dùng một ống soi đưa vào đường  thở (gồm mũi họng, thanh khí phế quản) nhằm đánh giá đường thở. Đây là thủ thuật rất có giá trị trong việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các bệnh lý hô hấp.

2.  NhữngkhókhănthườnggặptrongNSPQởtrẻem

-   Khókhănvềsựhợptáccủabệnhnhi

-   Phản xạ co thắtmạnh

-   Đường thở của trẻ em nhỏ,hẹp

-   Niêm mạc đường thở dễ tổnthương

-   Khó khăn về trang thiếtbị

II.   CHỈĐỊNH

Nội soi phế quản ống cứng chủ yếu được chỉ định trong những trường  hợp cần can thiệp điềutrị:

-   Bơm rửa phếquản

-   Gắp dịvật

-   Đặt giá đỡ khí – phế quản  stent

-   Can thiệp loại bỏ u, nút nhầy bít tắc đườngthở.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cần cân nhắc NSPQ trong những trường hợp sau:

-   Suy hô hấp nặng thở máy áp lực cao.

-   Suy timnặng.

-   Rối loạn đôngmáu.

-   Trong quá trình NSPQ, tiên lượng nguy cơ xảy ra tai biến để ra quyết định ngừngsoi.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Nhân lực kíp soi phế quản: 1 bác sỹ, 2 kỹ thuật viên đã được đào tạo về  nộisoi.

2.  Phươngtiện

-    Phòng NSPQ: được trang bị hệ thống oxy, máy gây mê, đầy đủ các phương tiện cấp cứu theo cơsố.

-    Dàn máy NSPQ gồm màn hình, đầu nhận tín hiệu, nguồn sáng, máy  hút, phương tiện lưu hình ảnh.

-   Ống soi các kích cỡ phù hợpvới lứa tuổi ngườibệnh.

-   Mask nội soi phế quản, sonde hút, bơm 5ml, bơm 10ml, kìm sinh thiết, pince gắp dịvật...

-   Thuốc gây mê, gây tê, dịch truyền, thuốc cấp cứu theo cơsố.

3.  Ngườibệnh

-   Giải thích kỹ cho ngườibệnh và gia đình người bệnh về lý do cần thiết phải soi phế quản, các tai biến có thể xảyra.

-   Gia đình người bệnh viết giấy cam đoan đồng ý gây mê và làm thủthuật

-    Ngườibệnh đượclàm đủ các xétnghiệm cơ bản: công thức máu, X- quangphổi,đôngmáucơbản,chứcnănggan-thận.

-   Khai thác tiền sử các bệnh lý khác: bệnh tim mạch, dị ứng,v.v...

-   Ngườibệnhnhịnănhoàntoàntrướckhinộisoiphếquản4-6giờ

-   Đặtđườngtruyềntĩnhmạch.

-   Vậnchuyểnngườibệnhantoàn.

4.  Hồ sơ bệnhán

Ghi đầy đủ thông tin cá nhân và tình trạng trẻ  trước nội soi.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ, bệnhán

Tình trạng lâm sáng, chỉ định nội soi.

2.  Kiểmtrangườibệnh

Thông tin cá nhân,

3.  Thực hiện kỹ thuật nội soi phế quản ốngcứng:

-    Ngườibệnh đượctheo dõi liên tục nhịp tim, huyết áp, nồng độ oxy trongmáu.Khicầnthiết,cungcấpoxyhoặchôhấphỗtrẻ.

-   Nội soi phế quản ống cứng đòi hỏi phải gây mê toàn thân kết hợp với gây tê từngvùng.

-   Ngườibệnhnằmởtưthếngửacổ.

-    Dùng đèn đặt nội khí quản, bộc lộ vùng thanh quản. Tiến hành gây tê thanh quản bằng lidocain dạngxịt.

-   Đưa ống nội soi cứng qua đường miệng, đưa qua hai dâythanh.

-   Đưa ống soi thăm dò khí quản và cây phế quản từtừ.

-   Phát hiện và giải quyết vấn đề tổn thương ở đườngthở

-   Ghi nhận xétdiễn biến quá trình soi, ghi kết quả nội soi phếquản.

-   Bàngiaongườibệnhvàtiếptụctheodõisátngườibệnhtạibệnh phòng.

-   Tiệt trùng dụng cụ : Ngay sau khi sử dụng, dụng cụ ống nội soi, kìm, pince…  phải được ngâm, rửa, tiệt trùng, bảo quản đúng qui  trình.

VI.  THEO DÕI

Sau khi đượcnội soi phế quản, phải theo dõi người bệnh liên tục  nhịp  thở, SpO2, nhịp tim, huyết áp đến khi hết tác dụng của thuốc mê và người bệnh có thể nuốt bình thường trởlại.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Co thắt, phù nề đường thở : khí dung,corticoid

-   Chảymáuđườngthở:Adrenalin

-   Suy hô hấp : hỗ trợ trẻ hô hấp nhântạo

-    Ngừng thở, ngừng tim: Hô hấp nhân tạo, xoa tim ngoài lồng ngực, adrenalin, hồi sức tíchcực.

-   Tổn thương răng, vòm miệng: gây mê tốt, thao tác nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật. Cầm máu tại chỗ, theo dõisát.

-    Thủng khí phế quản: ngừng soi, hô hấp hỗ trợ, theo dõi sát. Phối hợpngoạilồngngựcxửtrínếucần.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 8 THỞ OXY GỌNG KÍNH

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Thở oxy gọng: là tăng thêm nồng độ oxy khí thở vào (FiO2) bằng gọng mũi nhằm cung cấp đủ oxy cho nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.

II.   CHỈĐỊNH

Ở trẻ  có nhu cầu thở oxy, chỉ định thở oxy gọng mũi khi:

-   Trẻ tự thở đượcbằngmũi.

- Nhu cầu oxy khí thở vào thấp  FiO2  <40%.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

-   Niêm mạc mũi xung huyết phù nề nặng, dễ chảymáu.

-   Trẻ không thở được bằng mũi: hẹp nặng lỗ mũi sau, cầm máu cả 2 mũi bằng nhétgạc…

-   Nhu cầu oxy khí thở vào (FiO2) cao >40%.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Điều dưỡng chăm sóc người bệnh hoặc kỹ thuât viên đã được đào tạo

2.  Phươngtiện

-   Cột đo lưu lượng oxy: 1 bộ/ 1 người bệnh.    - Gọng mũi phù hợp cho trẻ(1 chiếc/ 1 người bệnh): Dựa vào kích cỡ chia gọng  mũi thành nhiều loại : sơ sinh, trẻ nhỏ, trẻ lớn và người lớn mục đích để đầu  gọng không che lấp hoàn toàn lỗ mũi trẻ.

-   Nước sạch: 1cốc

-   Máy đoSpO2

3.  Ngườibệnh

-   Trẻ  được nằm trên giường cấp cứu cạnh nguồnoxy.

-   Làm thông thoáng đường thởtrên.

-    Kiểm tra các dấu hiệu, chỉ số lâm sàng: nhịp thở, dấu hiệu gắng sức,  tình trạng da niêm mạc, đo SpO2, mạch, tinh thần và các dấu hiệu nặngkhác.

4.  Hồ sơ bệnhán

Ghi đầy đủ thông tin cá nhân và tình trạng trẻ  trước thở oxy.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Thông tin cá nhân, tình trạng lâm sáng, chỉ định thở oxy.

2.  Kiểmtrangườibệnh

3.  Thực hiện kỹthuật

-   Lắp cột đo lưu lượng vào nguồnoxy.

-   Lắp gọng mũi vào cột đo lưu lượng.

-   Điều chỉnh lưu lượng oxy cầnthiết.

-   Kiểm tra oxy đầu ra: nhúng đầu gọng vào cốc nước sạch thấy sủibọt.

-   Cho đầu gọng vào mũi trẻ.

-   Cố định gọng: vòng dây gọng ra sau tai và cố định dưới cằm bằng cách điều chỉnh vòng cố định. Trẻ sơ sinh, trẻ  nhỏ có thể cố định saugáy.

-    Điều chỉnh lưu lượng oxy đảm bảo SpO2 trong giới hạn cho phép, từ 0,1lít/phút (l/p) – 4 l/p > 4 l/p gây chướng bụng và tổn thương niêm mạc mũi . Tùy vào lứa tuổi mà lưu lượng oxy tối đa cho phợp có thay đổi: sơ sinh 1,5 – 2 l/p; trẻnhỏ 2 – 3 l/p; trẻ lớn và người lớn 3-4 l/p. thông thường, thở oxy gọng  mũi, lưu lượng oxy tăng 1 l/p thì FiO2  tăng khoảng4%.

-  Thở oxy gọng lưu lượng thấp không cần làm ẩm oxy, trừ một số trường hợp đặcbiệt.

-   Thay gọng mũi hàngngày.

VI.  THEO DÕI

-   Tiện lợi của thở oxy gọng: dễ sử dụng và chăm sóc, người bệnh dễ chấp nhận do có thể vừa thở oxy vừa ăn uống, nói chuyện được.

-   Bất lợi: dễ tắc đầu ra của gọng do chất tiết, cần phải kiểm tra thường xuyên; có thể gây xung huyết mũi làm người bệnh khó chịu; cung cấp nồng độ oxy khí thở vàothấp.

-   Trong 30 phút đầu thở oxy, phải theo dõi trẻliên tục bằng máy đo SpO2 và nhịp tim. Đánh giá nhịp thở, mức độ gắng sức, da niêm mạc và tinh thần để điều chỉnh lưu lượng oxy phù hợp.

-   Khi trẻ thở oxy ổn định, theo dõi mỗi 3 giờ: các mỗi nối dẫn oxy, đầu ra của gọng mũi, tình trạng đáp ứng của trẻ ,SpO2.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Tắc đầu ra gọng mũi do chất tiết: thay gọngmới.

-   Bít tắc mũi do chất tiết: vệ sinh rửa mũi hàngngày.

-   Phù nề, chảy máu mũi gây bít tắc mũi: chuyển thở oxymask.

-   Trẻ  vẫn suy hô hấp khi đã làm đúng các bước trên: chuyển thởmask.

 

 

 

 

BÀI 9 NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM

 

I.ĐẠI CƯƠNG

1.  Địnhnghĩa

Nội soi phế quản (NSPQ) là thủ thuật dùng một ống soi đưa vào đường  thở (gồm mũi họng, thanh khí phế quản) nhằm đánh giá đường thở. Đây là thủ thuật rất có giá trị trong việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các bệnh lý hô hấp.

2.  NhữngkhókhănthườnggặptrongNSPQởtrẻem

-   Khókhănvềsựhợptáccủabệnhnhi

-   Phản xạ co thắtmạnh

-   Đường thở của trẻ em nhỏ,hẹp

-   Niêm mạc đường thở dễ tổnthương

-   Khó khăn về trang thiếtbị

II.   CHỈĐỊNH

1.  Chỉ định NSPQ nhằm mục đích chẩnđoán

-   Hút dịch phế quản lấy bệnh phẩm

-   Nghi ngờ dị vật đường thở

-   Nghi ngờ dị dạng đườngthở

-   Nghi ngờ có u, chèn  phải đườngthở

-   TổnthươngđượcgợiýtrênhìnhảnhX-quang

2.  Chỉ định NSPQ nhằm mục đích điềutrị

-   Bơm rửa phếquản

-   Gắp dịvật

-   Đặt giá đỡ khí – phế quản  stent

-   Can thiệp loại bỏ u, nút nhầy bít tắc đườngthở

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cần cân nhắc NSPQ trong những trường hợp sau:

-   Suy hô hấp nặng thở máy áp lựccao

-   Suy timnặng

-   Trong quá trình NSPQ, tiên lượng nguy cơ xảy ra tai biến để ra quyết định ngừngsoi.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

1 bác sỹ, 2 kỹ thuật viên được đào tạo về NSPQ

2.  Phươngtiện

-    Phòng NSPQ: được trang bị hệ thống oxy, máy gây mê, đầy đủ các phương tiện cấp cứu theo cơsố.

-    Dàn máy NSPQ gồm màn hình, đầu nhận tín hiệu, nguồn sáng, máy  hút, phương tiện lưu hình ảnh.

-   Ống soi các kích cỡ phù hợpvới lứa tuổi ngườibệnh.

-   Mask nội soi phế quản, sonde hút, bơm 5ml, bơm 10ml, kìm sinh thiết, pince gắp dịvật...

-   Thuốc gây mê, gây tê, dịch truyền, thuốc cấp cứu theo cơsố.

3.  Ngườibệnh

-   Giải thích kỹ cho ngườibệnh và gia đình người bệnh về lý do cần thiết phải soi phế quản, các tai biến có thể xảyra.

-   Gia đình người bệnh viết giấy cam đoan đồng ý gây mê và làm thủthuật

-    Ngườibệnh đượclàm đủ các xétnghiệm cơ bản: Công thức máu, X- quangphổi,đôngmáucơbản,chứcnănggan-thận.

-   Khai thác tiền sử các bệnh lý khác: bệnh tim mạch, dị ứng,v.v...

-   Ngườibệnhnhịnănhoàntoàntrướckhinộisoiphếquản4-6giờ

-   Đặtđườngtruyềntĩnhmạch.

-   Vậnchuyểnngườibệnhantoàn.

4.  Hồ sơ bệnhán

.    Ghi đầy đủ thông tin cá nhân và tình trạng trẻ  trước nộisoi.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ

Thông tin cá nhân, tình trạng lâm sáng, chỉ định nội soi.

2.  Kiểmtrangườibệnh

3.  Thực hiện kỹthuật

-    Ngườibệnh đượctheo dõi liên tục nhịp tim, huyết áp, nồng độ oxy trongmáu.Khicầnthiết,cungcấpoxyhoặchôhấphỗtrẻ.

-   Tùy trường hợp và mục đích nội soi phế quản mà áp dụng phương pháp gây mê toàn thân bằng đường tĩnh mạch hoặc đường hô hấp hoặc chỉ gây tê tại chỗ.

-   Ngườibệnhsẽnằmởtưthếngửacổ.

-   Tiến hành gây tê tại chỗ bằng lidocain ở mũi và thành họngsau.

-    Đưa ống nội soi mềm qua đường mũi hoặc họng một số trường hợpphảiđưaquaốngnộikhíquảnhoặccanuylkhíquản.

-    Xác định vị trí thanh quản; tiến hành gây tê vùng thanh quản rồi đưa ống soi qua hai dâythanh.

-   Đưa ống soi thăm dò khí quản và cây phế quản từ từ, vừa soi vừa quan sát, mô tả hình thái, tổn thương đường thở. Tuân thủ nguyên tắc “gây tê đi  trước, ống soi đisau”.

-   Ghi nhận xétdiễn biến quá trình soi, ghi kết quả nội soi phếquản.

-   Bàngiaongườibệnhvàtiếptụctheodõisátngườibệnhtạibệnh phòng.

-   Tiệt trùng dụng cụ: Ngay sau khi sử dụng, ống nội soi, kìm, pince phải đượcngâm, rửa, tiệt trùng, bảo quản đúng quitrình.

VI.  THEO DÕI

Sau khi đượcnội soi phế quản, phải theo dõi người bệnh liên tục trong vòng 1 đến 2 giờ nhịp thở, SpO2, nhịp tim, huyết áp đến khi thuốc hết tác dụng hẳn và người bệnh có thể nuốt bình thường trở lại.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Co thắt, phù nề đường thở: khí dung,corticoid

-   Chảymáuđườngthở:Adrenalin

-   Suy hô hấp: hỗ trẻ  hôhấp nhântạo

-    Ngừng thở, ngừng tim: H hấp nhân tạo, xoa tim ngoài lồng ngực, adrenalin, hồi sức tíchcực.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 10 THỞ OXY QUA MẶT NẠ

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Thở oxy mask (mặt nạ : là tăng thêm nồng độ oxy khí thở vào (FiO2) bằng mask nhằm cung cấp đủ oxy cho nhu cầu chuyển hóa của cơthể.

II.   CHỈĐỊNH

-   Ở trẻ  có nhu cầu thở oxy, chỉ định thở oxy maskkhi:

+ Trẻ  tự thở và nhu cầu oxy khí thở vào cao (FiO2) > 40%.

+ Có chống chỉ định hoặc tai biến khi thở oxy gọng mũi.

-   Tùy vào nhu cầu oxy khí thở vào của trẻ  mà chọn loại mask phù hợp.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Tổn thương nặng vùng mặt không cho phép tỳ đè.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Điều dưỡng chăm sóc người bệnh hoặc kỹ thuât viên đã được đào tạo.

2.  Phươngtiện

(Mỗi loại 1 chiếc cho 1 người bệnh)

-   Cột đo lưu lượngoxy.

-   Bình làm ẩm oxy chứa nước cất (nếu thở oxy mask kéodài)

-   Dây dẫn oxy, máy đoSpO2

-    Mask phù hợptheo lứa tuổi và nhu cầu oxy của trẻ, dựa vào cấu tạo,   người ta chia mask thành 3loại:

-   Mask đơn giản  không có bóng dự trữ và van 1 chiều : cho FiO2 từ40%

- 60%.

-   Mask có bóng dự trữ, không có van 1 chiều: FiO2 tối đa đạt65%.

-   Mask có bóng dự trữ và van 1 chiều: FiO2 tối đa có thể đạt 80 –100%

3.  Ngườibệnh

-   Trẻ  được nằm trên giường cấp cứu cạnh nguồnoxy.

-   Làm thông thoáng đường thởtrên.

-    Kiểm tra các dấu hiệu, chỉ số lâm sàng: nhịp thở, dấu hiệu gắng sức,  tình trạng da niêm mạc, đo SpO2, mạch, tinh thần và các dấu hiệu nặngkhác.

4.  Hồ sơ bệnhán

Ghi đầy đủ thông tin cá nhân và tình trạng trẻ  trước thở oxy.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Thông tin cá nhân, tình trạng lâm sáng, chỉ định thở oxy.

2.  Kiểmtrangườibệnh

3.  Thực hiện kỹthuật

-   Lắp cột đo lưu lượng vào nguồnoxy.

-   Lắp bình làm ẩm vào cột lưu lượng, nếucần.

-   Lắp dây dẫn oxy vào đầu ra (cột lưu lượng hoặc bình làmẩm).

-   Lắp mask vào dây dẫnoxy.

-    Điều chỉnh lưu lượng oxy thở mask: Với mask nhỏ dành cho trẻ < 2 tháng tuổi, lưu lượng tối thiểu là 3 lít/phút  l/p , với mask lớn hơn là 5 l/p để  đảm bảo FiO2 cần thiết và tránh thở lại CO2. Điều chỉnh lưu lượng phù hợpvới nhu cầu FiO2 của trẻ, tối đa có thể tới 15l/p.

-   Kiểm tra oxy các mỗi nối đảm bảo khônghở

-   Cho mask kín mũi và miệng trẻ.

-   Cố định mask: vòng dây cao su có sẵn ra sau gáy trẻ, thít chặt vừa phải để mask  m kín mũi, miệng trẻ  nhưng trẻ  không khóchịu.

VI.  THEO DÕI

-   Trong 30 phút đầu thở oxy, phải theo dõi trẻ liên tục bằng máy đo SpO2 và nhịp tim. Đánh giá nhịp thở, mức độ gắng sức, da niêm mạc và tinh thần để điều chỉnh lưu lượng oxy phù hợp.

-   Khi trẻ thở oxy ổn định, theo dõi mỗi 3 giờ: các mối nối dẫn oxy, tình trạng đáp ứng của trẻ ,SpO2.

-   Điều chỉnh lưu lượng oxy đảm bảo SpO2 trong giới hạn chophép.

-   Thay mask, dây dẫn, bình lầm ẩm hàngngày.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Khô niêm mạc đường thở : làm ẩm khí thởvào

-   Ngộ độc oxy : điều chỉnh lưu lượng oxy phù hợp

-   Bội nhiễm vi khuẩn tù dụng cụ thở oxy: dùng mask, dây dẫn 1 lần, thay dụng cụ (mask, dây dẫn, bình làm ẩm) hàngngày.

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 11 NỘI SOI KHÍ PHẾ QUẢN CẤP CỨU

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Nội soi khí phế quản cấp cứu được thực hiện để giải phóng đường thở   của người bệnh trong thời gian ngắn nhất tránh nguy hiểm đến tính mạng hoặc  để lại biến chứng, di chứng nặngnề.

II.   CHỈĐỊNH

-   Dị vật khí phế quản gây khó thở hoặc dị vật sắcnhọn.

-   Chảy máu đường thở dưới số lượngnhiều.

-   Đặt nội khí quảnkhó.

-   Kiểm soát, hút rửa đường thở trong tạo hình khí quản có chảymáu.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối. Tuy nhiên, những trường hợp rối loạn huyết động nặng, mất máu nặng cần phải được hồi sức tích cực trước soi.

IV.  CÁCBƯỚCCHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sĩ, kỹ thuật viên, kíp gây mê.

2.  Phươngtiện

-    Phòng nội soi: được trang bị hệ thống oxy, máy gây mê, đầy đủ các phương tiện cấp cứu theo cơsố.

-   Dàn máy nội soi hoạt động tốt (gồm màn hình, đầu nhận tín hiệu, nguồn sáng, camera ống cứng, máy hút, phương tiện lưu hìnhảnh).

-   Ống soi các kích cỡ phù hợp với lứa tuổi ngườibệnh.

-   Kìm lấy dị vật, kìm sinhthiết.

-   Mask có lỗ, sonde hút nội khí quản đủ cỡ, bơm tiêm 5ml, 10ml,20ml.

-   Thuốc gây mê, gây tê, dịch truyền, thuốc cấp cứu theo cơsố.

3.  Ngườibệnh

-   Giải thích nhanh cho gia đình người bệnh về lý do soi phế quản, các tai biến có thể xảy ra khi gây mê,soi.

-    Gia  đình người  bệnh viết  giấy cam đoan  đồng  ý gây mê  và  làm  thủ

thuật.

 

 

•    Khai thác nhanh tiền sử các bệnh lý khác: bệnh tim mạch, dị ứng,v.v...

•    Hỏi thời gian bữa ăn gần nhất, có thể đặt sonde dạ dày hút sạch thứcăn.

-   Đặt đường truyền tĩnh mạch

4.  Hồ sơ bệnhán

Theo quy định của Bộ Y tế

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ

2.  Kiểmtra người bệnh

-   Tình trạng toànthân

-  Đánhgiásơbộcácxétnghiệmđãcó:côngthứcmáu,đôngmáu,phimphổi.

3.  Thực hiện kỹthuật

-   Người bệnh nằm ở tư thế ngửa cổ trên bàn soi hoặc giường cấpcứu.

-   Theo dõi liên tục nhịp tim, huyết áp, SpO2. Khi cần thiết, cung cấp oxy hoặc hô hấp hỗ trẻ.

-   Tiền mê hoặc gây mê toàn thân tùy từng trường hợp.

-   Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%:0,35ml/kg

-    Dùng ống soi mềm đánh giá đường thở từ trên xuống một cách hệ  thống, xác định thương tổn: loại tổn thương, vị trí, tính chất, mức độ. Hút rửa phế quản tìm điểm chảy máu, cầm máu nếu được. Chuyển soi ống cứng nếu có  dị vật khí phế quản hoặc chảy máu khócầm.

-   Soi ống cứng : Gây mê sâu đường tĩnh mạch. Chọn ống cứng phù hợp với kích thước đường thở tổn thương. Thận trọng để tránh gây thủng khí phếquản.

VI.  THEO DÕI

-    Theo dõi liên tục khó thở, SpO2, mạch, tinh thần đến khi trẻ tỉnh hẳn  hoặc ổn định.

-   Ghi nhận xét diễn biến quá trình soi, ghi kết quả nội soi phếquản.

-   Bàn giao người bệnh và tiếp tục theo dõi sát người bệnh tại bệnh phòng.

II.   TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Tổn thương răng  đối với ống nội soicứng

-   Các tai biến do sử dụng thuốc mê và gây tê toànthân

-   Co thắt, phù nề đường thở: khí dung,corticoid

-   Chảy máu đường thở: Adrenalin, cầm máu tại chỗ, truyền máucấp.

-   Suy hô hấp: thở oxy, hỗ trẻ  hô hấp.

-   Ngừng thở, ngừng tim: cấp cứu ngừng tuần hoàn, hồi sức tíchcực.

-   Thủng khí phế quản: đặt nội khí quản cỡ nhỏ qua chỗ thủng, tốt nhất là duy trì tự thở hoặc hỗ trợ áp lực thấp nhất có thể. Chỉ can thiệp phẫu thuật lỗ thủng lớn đe dọa tính mạng trẻ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 12 NỘI SOI KHÍ PHẾ QUẢN HÚT ĐỜM

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Nội soi khí phế quản hút đờm là thủ thuật dùng một ống soi phế quản  (ống mềm hoặc ống cứng) đưa vào đường hô hấp dưới để hút rửa đờm nhầy giải phóng đườngthở.

II.   CHỈĐỊNH

-   Xẹp phổi do chất xuất tiết bít tắc phếquản.

-   Áp xe phổi giai đoạn ộcmủ.

-   Giãn phế quản giai đoạn bộinhiễm.

-   Ứ đọng đờm do ho khạc kém  như  co cơ, bại  não…

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cần cân nhắc trong những trường hợp sau.

-   Suy hô hấpnặng.

-   Suy timnặng.

-   Rối loạn đông máu có nguy có chảymáu.

IV.  CÁCBƯỚCCHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sĩ, kỹ thuật viên, kíp gây mê

2.  Phươngtiện

-    Phòng nội soi: được trang bị hệ thống oxy, máy gây mê, đầy đủ các phương tiện cấp cứu theo cơsố.

-   Dàn máy nội soi hoạt động tốt (gồm màn hình, đầu nhận tín hiệu, nguồn sáng, máy hút, phương tiện lưu hìnhảnh).

-   Ống soi các kích cỡ phù hợp với lứa tuổi ngườibệnh.

-   Mask có lỗ, sonde hút nội khí quản đủ cỡ, bơm tiêm 5ml, 10ml,20ml.

-   Dung dịch rửa: Natriclorua 0,9% (ngâm ấm khi nhiệt độ phòngthấp)

-   Bình đựng dịch rửa xétnghiệm.

-   Thuốc gây mê, gây tê, dịch truyền, thuốc cấp cứu theo cơsố.

3.  Ngườibệnh

-   Giải thích cho gia đình người bệnh về lý do soi phế quản, các tai biến có thể xảy ra khi gây mê,soi.

-   Gia đình người bệnh viết giấy cam đoan đồng ý gây mê và làm thủthuật

-   Người bệnh đã có đủ các xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, X-quang phổi, đông máu cơbản.

-   Khai thác tiền sử các bệnh lý khác: bệnh tim mạch, dị ứng,v.v...

-   Người bệnh nhịn ăn hoàn toàn trước khi nội soi phế quản 4- 8giờ

-   Đặt đường truyền tĩnhmạch.

4.  Hồ sơ bệnhán

Theo quy định của BYT

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ

2.  Kiểmtrangườibệnh

-   Tình trạng toànthân

-   Thời gian nhịnăn

-   Đánh giá sơ bộ vùng hút rửa trên lâm sàng và phim chụpphổi.

3.  Thực hiện kỹthuật

-   Người bệnh nằm ở tư thế ngửa cổ trên bàn soi hoặc giường cấpcứu.

- Theo dõi liên tục nhịp tim, huyết áp, SpO2. Khi cần thiết, cung cấp oxy hoặc hô hấp hỗ trẻ .

-   Tiền mê hoặc gây mê toàn thân tùy từng trường hợp.

-   Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%:0,35ml/kg

-   Đưa ống nội soi mềm qua đường mũi, họng (có canuyl miệng) hoặc ống nội khí quản qua thanh môn, khí quản đến phế quản. Đành giá sơ bộ khí phế quản, hút đờm, bơm rửa phế quản. Bơm rửa natriclorua 0,9% 1,5ml/kg chia 3 lần. Nếu dịch nhầy quánh đặc không hút rửa bằng ống mềm được cần soi ống cứng bơm hút rửa bằng sonde hút. Lấy dịch rửa làm xétnghiệm.

VI.  THEODÕI

-   Theo dõi liên tục khó thở, SpO2, mạch, tinh thần đến khi trẻ  tỉnhhẳn

-   Ghi nhận xét diễn biến quá trình soi, ghi kết quả nội soi phếquản.

-   Bàn giao người bệnh và tiếp tục theo dõi sát người bệnh tại bệnh phòng.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Tổn thương răng  đối với ống nội soicứng)

-   Các tai biến do sử dụng thuốc mê và gây tê toànthân

-   Co thắt, phù nề đường thở: khí dung,corticoid

-   Chảy máu đường thở:Adrenalin

-   Suy hô hấp: hỗ trợ hô hấp nhântạo

-    Ngừng thở, ngừng tim: Hô hấp nhân tạo, xoa tim ngoài lồng ngực, adrenalin, hồi sức tíchcực.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 13 BƠM SURFACTANT TRONG ĐIÊU TRỊ SUY HÔ HẤP SƠ SINH

 

I.   ĐẠICƯƠNG

-   Surfactant là hợp chất lipoprotein, do phế bào II sản xuất ra, cần thiết  cho hoạt động của phổi trẻ  sau khisinh

-   Sự thiếu hụt surfactant tiên phát ở trẻ đẻ non gây nên hội chứng SHH ở   trẻ sinh non (bệnh màng trong). Sự thiếu hụt surfactant thứ phát xảy ra khi surfactant phổi bị bất hoạt bởi sự mất protein, nhiễm trùng, hoặc hít phânsu.

II.   CHỈĐỊNH

1.  Bệnh màngtrong

Điều trị dự phòng, điều trị bệnh, điều trị nhắc lại

2.  Điều trị hội chứng hít phânsu

3.  Cânnhắcđiềutrịtrongmộtsốtrườnghợp

Chảy máu phổi, viêm phổi nặng

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Không có chống chỉ định đặc hiệu.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

01 bác sĩ thực hiện bơm thuốc, 1 điều dưỡng phụ giúp.

2.  Phươngtiện

2.1.  Dụng cụ theodõi

-   Máy theo dõi nhịp tim,SpO2.

-   Máythở.

-   Huyết áp động mạchônếu có.

-   Máy phân tích khímáu.

-   Xquang tại giường  nếucó

2.2.  Dụng cụbơm

-   Dụng cụ vôkhuẩn

+ Kim lấy thuốc.

+ Bơm tiêm 5ml

+ Ống thông  sonde  dạ dày số 6.

+ Kéo vô khuẩn.

+ Ống nội khí quản  NKQ  kích cỡ phù hợp.

+ Dụng cụ cấp cứu: cán, lưỡi đặt NKQ, bóng bóp, dây oxy, mask.

+ Sonde hút.

+ Găng vôkhuẩn.

+ Săng vô khuẩn.

+ Dụng cụ sạch

.  Máy hút.

.  Găng sạch.

+ Dụng cụ khác

+ Thuốc theo y lệnh: Loại Surfactant có tại bệnh viện Curosurf, Newfactan, Survanta, Alvofact , làm ấm thuốc ở nhiệt độ phòng.

+ NaCl 0,9%.

3.  Bệnhnhi

-   Giải thích cho người nhà bệnh nhi thủ thuật sắplàm.

-   Đảm bảo thân nhiệt, điều chỉnh các rối loạn toan kiềm, điện giải, đường huyết ổn định trướcbơm.

-   An thần tốt, đặt NKQ đúng vị trí, hút NKQ trướcbơm.

4.  Hồ sơ bệnhán

Ghi đầy đủ y lệnh

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ, bệnhán

2.  Kiểm tra ngườibệnh 3.Thực hiện kỹ thuật

3.1.  BơmCurosurf

-   Đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đeo găng v  khuẩn.

-   Cắt ống sonde đến chiều dài xác định, ngắn hơn ống NKQ 0,5 –1cm.

-   Lấy thuốc vào 1 xi lanh, nối xi lanh với ống sonde, bơm curosurf từ từ vào sonde để đẩy hết khí  trongsonde.

-   Ngườiphụ tháo máy thở ra khỏi ống NKQ để bác sĩ đưa sonde đã có Curosurf vào trong ống NKQ, bơm thuốc nhanh trong 2 - 3giây.

-   Rút ống sonde ra, nối lại NKQ vào máy thở, chỉnh áp lực vừa đủ để đẩy hết thuốc vào phổi. Không hút NKQ trong vòng 1h sau khi bơm surfactant trừ  khi có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở rõràng.

-   Kiểm tra khí máu 1-2giờ  sau bơm, kiểm tra xquang 2-6giờ  saubơm.

-    Điều chỉnh máy thở, duy trì PaO2>55mmHg, PCO2 35-45mmHg  và  pH > 7,3.

3.2.  Bơm Newfactan vàSurvanta

-   Các bước tương tự như với bơm Curosurf, tuy nhiên các loại Surfactant này có có thể tích lớn nên có một số điểm khácsau

+ Pha thuốc Newfactan, Alvofact theo hướng dẫn riêng cho từng loại.

Survanta đã có sẵn ở dạng hỗn dịch. Chia thuốc vào 3 xi lanh.

-   Bơm thuốc ở 3 tư thế: bệnh nhi nằm ngửa, nghiêng phải, nghiêng trái. Mỗi tư thế, bơm thuốc qua ống NKQ trong 2 -3 giây. Chờ trong 30 giây đến 2 phút hoặc cho đến khi bệnh nhi ổn định giữa các lần bơmthuốc.

VI.  THEO DÕI

-   Các thông số máy thở, tình trạng bệnh nhi, SpO2 và khímáu.

-   Trước lúc bơm cài đặt máy thở với tần số 40-60 lần/p, Ti 0,5giây, FiO2 vừa đủ để duy trì SaO2 >92%.

-   Điều chỉnh FiO2, áp lực đường thở phù hợp sau bơm tùy theo SpO2, kết quả khímáu.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

1.  Trong khi bơmSurfactant

-   Giảm bão hòa O2: thường thoáng qua và cần tăng tạm thời FiO2 , áp lực máy thở, hoặc tạm ngừng bơmsurfactant.

-   Nhịp tim chậm: có thể liên quan với giảm bão hòa O2 hoặc kích thích dây thần kinh phế vị, nên tạm ngừng bơmsurfactant.

-   Tăng PCO2: do tắc nghẽn đường thở tạm thời bởisurfactant.

-    Rò surfactant xung quanh ống NKQ vào vùng hầu họng do ống NKQ quánhỏ.

-   Thuốc chỉ vào 1 phổi: do ống NKQ đi vào nhánh phế quản chính phải , hoặc trẻ  chưa nằm ở tư thếđúng.

2.  Sau khi bơmSurfactant

-   Hạ huyết áp: do giảm thể tích, ống động mạch lớn, giảm chức năng cơ tim. Điều trị NaCl 0,9%: 10ml/kg bolus, nếu thất bại cần sử dụng thuốc vận mạch

-   Tràn khí màng phổi: do thuốc chỉ vào 1 phổi. Xử trí: chọc hút khí qua  da hoặc mở dẫn lưu màng phổi tối thiểu hút khí liêntục.

-   Chảy máu phổi: do ống động mạch ĐM lớn. Xử trí: tăng PEEP hoặc HFO + bơm surfactant, truyền tiểu cầu, plasma tươi 10-15ml/kg, sau đó điều trị đóng ốngĐM

 

 

 

 

BÀI 14  ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm TMTT từ tĩnh mạch ngoại vi PICC: Peripheral inserted central catheter  còn đượcgọi là “đặt longline”, là kỹ thuật  đưa một catherter bằng silicon hoặc polyurethane có đường kính rất nhỏ, dài từ tĩnh mạch ngoại vi vào đến TMTT với mục đích tạo một đường truyền ổn định duy trì lâu dài để nuôi dưỡng tĩnh mạch, hoặc duy trì dịch với nồng độ thẩm thấu cao, thuốc vận mạch và có thể cho phépđo áp lực tĩnh mạch trung tâm  CVP.

II.   CHỈĐỊNH

-   Nuôi dưỡng tĩnh mạch kéodài.

-   Truyền dịch với nhu cầu nồng độ thẩm thấu cao, nồng độ Glucose cao > 12,5%.

-    Ngườibệnh có tình trạng bệnh cần duy trì các loại thuốc cần đưa vào tĩnh mạch lớn / tĩnh mạch trung tâm: Các thuốc vậnmạch,…

II.   CHÔNG CHỈĐỊNH

-   Không tìm được tĩnh mạch ngoạivi.

-   Huyết khối tĩnhmạch

-   Suy thận giai đoạncuối.

III.   CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

01 bác sĩ hoặc điều dưỡng đã đượcđào tạo thực hiện thủ thuật, 01 điều dưỡng phụ giúp.

2.  Phươngtiện

2.1.  Dụng cụ vôkhuẩn

- Catheter các cỡ tùy theo bệnh nhi và loại catheter sẵn có ở bệnh viện

+ Vygon silicone 24G  2F  1 nòng, dài 30cm

+ Vygon Nutrioline Twinflo polyurethane 23G (2F  2 nòng, dài 30cm

+ Vygon Premicath polyurethane 28G  1F  1 nòng, dài 20cm

- Bộ dụng cụ đặt catheter TMTT từ tĩnh mạch ngoại vi

+ Kéo

+ Kẹp phẫu tích không mấu

+ Gạc vô trùng.

+ Bát kền

+ Găng tay vô khuẩn

+ Áo choàng mổ, mũ, khẩu trang

+ Khăn trải vô  khuẩn có lỗ và không lỗ

+ Bơm tiêm 10ml, chạc ba không dây

2.2  . Thuốc và dung dịch sáttrùng

-   Nước muối sinh lý0,9%

-   Cồn 700, Betadin10% hoặc cồn Iot1%

-   Heparine

-   Dung dịch sát trùngnhanh

2.3.  Dụng cụsạch

-   Giường sưởi hoặc lồng ấp

-   BăngdínhtrongTegaderm,băngdínhdạngsợiSterilestrips

-   Thướcdây

-   Bàn đặt dụngcụ

3.  Bệnhnhi

-   Giải thích với gia đình của trẻ về thủ thuật sẽ tiếnhành

-    Bộc lộ tối đa vùng cơ thể dự định đặt catheter, đặt ở tư thế thuận tiện nhất cho quá trình làm thủthuật.

-   Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn, gắn monitoring theo dõi liêntục

-   Dùng thuốc giảm đau, an thần trước khi thực hiện thủthuật.

4.  Hồ sơ bệnhán

Ghi đầy đủ y lệnh

VI.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ, bệnhán

2.  Kiểm tra ngườibệnh 3.Thực hiện kỹ thuật

3.1.  Chọn vị trí đặtcatheter

-   Lựa chọn tĩnh mạch to, đường đi khá thẳng, nhìn rõnhất.

-   Cáctĩnhmạchthườngđượclựachọn

+ Chi trên: Thường đượclựa chọn hơn. Tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền

+ Chi dưới: Tĩnh mạch hiển

+ Đầu, cổ. Hạn chế sử dụng : Tĩnh mạch thái dương, tĩnh mạch cảnh

-   Xác định vị trí đích mong muốn củacatheter

+ Trung thất trên, cạnh ức phải: Khi đặt catheter từ tĩnh mạch ngoại vi ở chi trên, hoặc vùng đầu, cổ

+ Mũi ức: Khi đặt catheter từ tĩnh mạch ngoại vi ở chi dưới.

-   Đo chiều dài từ vị trí xác định tĩnh mạch ngoại vi định chọc đến vị trí đích đã xác định theo đường đi của tĩnh mạchđó.

3.2.  Các bước đặtcatheter

-    Ngườithực hiện thủ thuật đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo v trùng, đi găng vô trùng.

-   Trải khăn vô  trùng lên bàn đặt dụngcụ.

-   Sắp xếp các dụng cụ vô  khuẩn lên bàn đặt dụngcụ

-   Đuổi khí trong lòng catheter bằng dung dịch NaCl 0,9% pha Heparine 1 đơnvị/1ml

-   Lấy Betadine vào bátkền.

-   Sát khuẩn 2 lần theo hình xoáy trẻn ốc từ tĩnh mạch đã xác định sẽ đặt catheter ra toàn bộ cánh tay/ chân đó bằng bông cồn và gạc vô trùng tẩm  betadine.

-   Trải săng có lỗ vô khuẩn lên người bệnh sao cho chỉ có cánh tay/ chân  đã được sát khuẩn đượcbộc lộ trênsăng.

-   Đọc, xem lại hướng dẫn đặt catheter trong bộ dụng cụ đặt catheter, mỗi loại có cách thức riêng, có loại kim chọc tĩnh mạchriêng.

-   Ngườilàm thủ thuật dùng kim chọc tĩnh mạch chọc vào tĩnh mạch, dừng lại khi thấy có máu ra tốt ở đốckim.

-   Giữ đốc kim thật chắc bằng 1 tay, tay kia cầm kẹp phẫu tích không mấu luồn catheter vào trong lòng kim chọc tĩnh mạch, từ từ đưa sâu vào trong cho đến mức mongmuốn.

-   Giữ chắc catheter ở vị trí xâm nhập vào tĩnh mạch, từ từ, nhẹ nhàng rút kim chọc tĩnh mạch ra. Lưu ý catheter cũng thường bị kéo theo ra, vì thế khi  luồn catheter vào tĩnh mạch, nên đưa sâu hơn mức mong muốn 2-3cm.

-   Để tách rời kim chọc tĩnh mạch khỏi catheter, thực hiện theo hướng dẫn cụ thể của bộ dụng cụ đặtcatheter.

-   Chỉnh lại vị trí catheter để có đúng vị trí mong muốn. Rút thử máu để kiểm tra, nhưng không thực hiện động tác này riêng với loại catheter Premicath 28G.

-   Bơm đẩy lại máu vào trong lòng mạch. Chỉ dùng bơm 10 ml để tránh tạo áp lực quá lớn trong lòngcatheter.

1.3.  Cố địnhCatheter

-   Dùng băng dính sợivô trùng  3 sợi  cố địnhcatheter.

-   Dùng cả miếng băng dính trong lớn che phủ toàn bộ phần catheter ngoài da cho đến tận đầu nối của catheter. Lưu ý điểm catheter đi qua da cần phải quan sát đượcrõ và ở vùng trung tâm của miếng băng dínhtrong.

1.4.    imtravịtrícủaCatheter

-   Vị trí đầu catheter cần được xác định bằng chụp phimXquang

-   Nếu không nhìn rõ đầu catheter cần chụp phim có bơm thuốc cản quang hoặc siêu âm tim kiểmtra.

VII.  THEODÕI

-    Trường hợp người bệnh quá nhỏ, tĩnh mạch nhỏ, có thể sử dụng kim  luồn 24G và Catheter Premicath28G.

-   Để đảm bảo quá trình chăm sóc catheter phải thực hiện đúng quytrình

-   Nếu thấy có máu trong catheter cần phải bơm dịch natriclorua 0,9% pha heparine  tráng catheterngay

-    Để tránh làm dập, tổn thương catheter, chỉ nên dùng loại bơm 10 ml hoặc lớn hơn để bơm dịch vàocatheter.

-   Ghi chợp hồsơ

+ Ngày, thời gian đặt catheter

+ Loại catherter, kích cỡ.

+ Vị trí đặt catheter

+ Chiều dài catheter đưa vào tĩnh mạch.

+ Vị trí của đầu catheter tại tĩnh mạch trung tâm

VIII.   TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

1.  Nhiễmtrùng

Là biến chứng thường gặp nhất. Chưa có bằng chứng về thờigian có thể lưu “longline”. Tuy nhiên thời gian lưu catheter kéo dài là dấu hiệu dự báo nhiễm trùng.

2.  Các biến chứng về mạch: Huyết khối, ngh nmạch

-   Nghẽn mạch phổi

-   Nghẽn mạch dokhí.

-   Huyết khối tĩnh mạchthận

-   Huyết khối trong buồngtim

-   Huyết khối nhiễmtrùng

3.  Tổn thương tổchức

Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tổn thương đám rối thần kinh cánhtay

4.  Tràndịch

Là những biến chứng nặng nhưng hiếm gặp. Gồm có: tràn dịch màng  phổi, tràn dịch màng tim, tràn máu màng phổi, tràn dịch dưỡng chấp, tràn dịch màngbụng

5.  Catheter

Sai vị trí, tắc, dập, vỡ, xoắn...

6.  Rối loạn nhịptim

7.  Liệtcơhoànhdotổnthươngdâythầnkinhhoành

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 15 ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Trong quá trình hồi sức trẻ sơ sinh, bác sỹ thường cần theo dõi huyết áp   và chỉ định xétnghiệm nhiều lần, trong khi đó đo huyết áp ngoại vi ở sơ sinh khó chính xác hơn ở trẻ  lớn và ngườilớn, và việc lấy xét nghiệm nhiều lần   không những làm tăng sự đau đớn cho trẻ  cũng như tốn kém hơn về nhân lực,    thờigian, phương tiện y tế mà còn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện. Vì vậy, đặt catheter động mạch rốn là giải pháp cho các vấn đề trên.  Khi trẻ mới ra đời, động mạch rốn chưa co hoàn toàn nên dễ đặtcathether.

II.   CHỈĐỊNH

1.  Khi cần theo dõi huyết áp động mạch liêntục.

2.  Khi cần lấy máu xét nghiệm khí máu động mạch thường  xuyên.

3.  Chỉ định ít gặp hơn: Khi cần chụp mạch, khi thay máu bằng đường tĩnh mạch máu vào – động mạch máu ra , khi cần hồi sức mà  không có đường  truyền khác: truyền dịch, thuốc trừ máu, thuốc co mạch,  calcium,  indomethacin).

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

1.  Có dấu hiệu tắc mạch chi dưới hoặc vùng mông

2.  Viêm phúcmạc

3.  Viêm ruột hoạitử

4.  Viêmrốn

5.  Thoát vị rốn, thoát vị qua khe hở thànhbụng

IV. CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sĩ thực hiện, điều dưỡng phụ giúp.

2.  Phươngtiện

2.1.  Dụng cụ vôkhuẩn

-   Khay dụng cụ lấy catherter động mạch và tĩnh mạch rốn gồm: xăng vô khuẩn có lỗ, kìm kẹp kim, kéo/dao cắt rốn, panh có mấu và không mấu, panh cong nong động mạch, thông nòng đầutù.

-   Kim 22 gauge, chỉ tơ 3-0, bông, gạc, cồn 700 hoặc hoặc betadine 10% hoặc cồn i-ốt, bát vô khuẩn đựng bônggạc.

-    Catheter động mạch dùng loại 3.5F cho trẻ dưới 1500gr và 5F cho trẻ  trên 1500g. Nên tránh dùng sonde nuôi ăn để đặt catheter mạch rốn vì tăng nguy cơ huyếtkhối.

-   Chạc ba, xy lanh 5ml, nước muối sinh lý nên có heparin 0.5- 1UI/ml để tránh huyết khối.

-   Áo choàng, mũ và khẩu trang y tế, găng vôkhuẩn.

-   Hộp thuốc chốngshock

2.2.  Dụng cụsạch

-   Giườngsưởihoặclồngấp

-   Băng cuộn  nếu cần , băngdính

-   Dụng cụ theo dõi dấu hiệu sinh tồn  nhiệt độ,monitoring…

-   Dụng cụ cấp cứu: bóng, mask, dây O2, bộ đặt NKQ, ống NKQ các cỡ, sonde hút, máyhút

-   Thước dây  nếucần

-   Bànđểdụngcụvàxôđựngrácthảitheoquyđịnh

3.  Bệnhnhi

-   Bệnh nhi nằm trong giường sưởi hoặc lồngấp.

-   Bệnh nhi nằm ngửa, có thể cố định tay chântrẻ

-   Sát khuẩn rốn và vùng xung quanh bằng bông tẩm cồni-ốt.

4.  Hồ sơ bệnhán

-   Ghi đầy đủ ylệnh

-   Tính chiều dàicatheter:

+ Tính nhanh chiều dài catheter ở vị trí thấp : cân nặng kg + 7 cm Hoặc: 2 lần khoảng cách từ rốn đến giữa nếp bẹn  cm

+ Vị trí cao:  3x CN kg  + 9 (cm)

Chú ý: Vị trí chính xác cần kiểm tra trên phim X-quang để điều chỉnh lại vị trí catheter chỉ đượcrút bớt ra chứ không đượcđưa thêm vào.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ, bệnhán

2.  Kiểm tra ngườibệnh 3.Thực hiện kỹ thuật

-   Rửa tay vô khuẩn, đội mũ, đeo khẩu trang, sau đó rửa tay vô khuẩn lại, mặc áo choàng, đi găng vô khuẩn.

-   Trải săng có lỗ lên người trẻ, bộc lộ vùng có rốn đã sátkhuẩn.

-   Trải săng không lỗ lên bàn sẽ để dụng cụ. Lấy dụng cụ. Nối catheter với chạc ba. Lấy nước muối sinh lý pha heparin vào xi lanh và bơm đầy chạc ba và catheter.

-    Buộc chân rốn và thắt nhẹ 1 nút thắt  nếu rốn còn tươi để đề phòng   chảy máu, dùng dao cắt rốn theo mặt phẳng ngang cách chân rốn 0.5-1cm. Nếu có chảy máu thì thắt chân rốn chặthơn.

-   Xác định động mạch rốn: Thông thường rốn có 1 tĩnh mạch và 2 động mạch. Tĩnh mạch thành mỏng manh, hình dẹt, thường ở phía nửa trên của mặt  cắt rốn; động mạch thành dày, co tròn và thường ở vị trí  4h-7h.

-   Giữ phần thạch Wharton bằng kìm cong và nhẹ nhàng dùng panh cong để nong rộng lỗ động mạchrốn.

-   Khi động mạch rốn đã được nong rộng, đưa catheter vào động mạch rốn đến chiều dài đã tính trước. Hút thử máu thấy ra dễdàng.

-   Cố định: Chúng tôi giới thiệu cách cố định bằng cầu băng dính và để hở chân rốn như hình dưới. Chú ý cần khâu chỉ thêm vào phần thạch Wharton vòng quanh chân catheter và buộc chặt, sau quấn chặt phần chỉ còn lại xung quanh catheter và buộc lại sẽ tránh catheter bị đưa vào sâu khi đã hoàn tất thủthuật.

-  

 

Chụp phim Xquang để xác định vị trí đầu catheter: từ T6-T9 nếu ở vị trí cao, từ L3-L4 nếu ở vị tríthấp

Chú ý:

-   Tuyệt đối tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn khi làm thủ thuật, khi rút máu, khi chămsóc.

-    Quan sát chi dưới trong quá trình đặt catheter để phát hiện sớm biến chứng tắcmạch.

-   Nên đặt catheter ở vị trícao.

-   Lưu catheter thường không quá 7 ngày để hạn chế nguy cơ nhiễm trùng . Khi rút catheter thì rút rất chậm để tránh chảymáu.

-    Để lưu catheter dùng dung dịch Natriclorid 0.9% hoặc glucose 5% có pha heparin1UI/l.

VI.  TAI BIẾN – XỬTRÍ

1.  Nhiễmtrùng

Không đảm bảo vô khuẩn trong quá trình đặt và chăm sóc catheter. Xử trí: Rút catheter ngay.

2.  Biến chứng tắcmạch

Do có cục máu đông tại chỗ hay di chuyển gây tắc mạch; tắc mạch do  bóng khí, co mạch gây thiếu tưới máu chi dưới. Xử trí: Rút catheter, ử ấm chân khi thấy chân lạnh/tím/nhợt.

3.  Chảymáu

4.  Tổn thương thànhmạch

Gây chảy máu ồ ạt trong ổ bụng, thủng tạng. Mời bác sỹ ngoại khoa khẩn cấp để can thiệp cấp cứu.

5.  Viêm ruột hoạitử

Do giảm lưu lượng máu vào gan, thường do đầu catheter ở tĩnh mạch cửa.

Xử trí: rút catheter ngay.

6.  Hạ đườnghuyết

Đầu catheter sát động mạch thân tạng và dịch truyền qua catheter là glucose, glucose đi vào tụy, tăng sản xuất insulin. Xử trí: Rút catheter về vị trí thấp, xử trí hạ đường huyết.

7.  Tăng huyếtáp

- Đầu catheter gần động mạch thận gây giảm lưu lượng máu vào động mạch thận.

- Xử trí: Rút catheter về vị trí thấp, dùng thuốc hạ huyết áp.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 16  ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH RỐN Ở TRẺ SƠ SINH

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Tĩnh mạch rốn thường chưa đóng trong những ngày đầu sau đ nên khá dễ tiếp cận, đặc biệt trong trường hợp cấp cứu. Đối với trẻ dưới 1000gr thì đặt  catheter tĩnh mạch rốn là cần thiết ngay trong ngày đầu sausinh.

II.   CHỈĐỊNH

1.  Khi cần lấy đường truyền tĩnh mạch cấpcứu.

2.  Theo dõi áp lực tĩnh mạch trungtâm.

3.  Thay máu toàn phần hay bánphần.

4.  Cầnđườngtruyềntrungtâmtrongthờigiantrongnhữngngàyđầuởtrẻthấpcân.

5.  Khi cần đường truyền dịch có nồng độ đường trên12.5%.

6.   Khi trẻ cần truyền nhiều loại dịch và thuốc mà  nếu lấy đường ngoại  biên thì phải lấy nhiều hơn 1 đườngtruyền.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

1.  Viêmrốn

2.    Thoát vị rốn omphalocele hoặc thoát vị qua khe hở thành bụng (gastroschisis).

3.  Viêm phúcmạc

4.  Viêm ruột hoạitử

5.  Tăng áp lực tĩnh mạchcửa

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sĩ thực hiện, điều dưỡng phụ giúp

2.  Dụng cụ

2.1.  Dụng cụ vôkhuẩn

-   Khay dụng cụ gồm: săng vô khuẩn có lỗ, kìm kẹp kim, kéo/dao cắt rốn, panh có mấu và không mấu, thông nòng đầutù.

-   Kim 22G, chỉ tơ 3-0, bông, gạc, cồn 700 hoặc hoặc betadine 10% hoặc cồn i-ốt, bát v   khuẩn đựng bônggạc.

-   Catheter tĩnh mạch dùng loại 3.5F hoặc5F

-   Chạc ba, xy lanh 5ml, nước muối sinh lý pha heparin 0.5-1UI/ml

-   Áo choàng, mũ và khẩu trang y tế, găng vô khuẩn.

-   Hộp thuốc chốngshock

2.2  Dụng cụsạch

-   Giườngsưởihoặclồngấp

-   Băng cuộn  nếu cần , băngdính

-   Dụng cụ theo dõi dấu hiệu sinh tồn  nhiệt độ,monitoring…

-   Dụng cụ cấp cứu: bóng, mask, dây O2, bộ đặt NKQ, ống NKQ các cỡ, sonde hút, máyhút

-   Thước dây  nếucần

-   Bànđểdụngcụvàxôđựngrácthảitheoquyđịnh

2.  Bệnhnhi

-    Đặt trẻ nằm ngửa trong giường sưởi hoặc lồng ấp, có thể cố định tay chân trẻ.

-   Sát khuẩn rốn và vùng xung quanh bằng bông tẩm cồni-ốt.

3.  Hồ sơ bệnhán

-   Ghi chợp đầy đủ ylệnh

-   Tính chiều dàicatheter

+ Theo công thức Shukla: 1.5x Cân nặng + 5.5

+ Theo bảng đối chiếu với chiều dài đo từ mỏm vai đến rốn:

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ, bệnhán

2.  Kiểm tra ngườibệnh 3.Thực hiện kỹ thuật

-   Rửa tay vô khuẩn, đội mũ, đeo khẩu trang, sau đó rửa tay v khuẩn lại, mặc áo choàng, đi găng vô khuẩn.

-   Trải săng có lỗ lên người trẻ, bộc lộ vùng có rốn đã sátkhuẩn.

-   Trải săng không lỗ lên bàn sẽ để dụng cụ. Lấy dụng cụ; Nối catheter với chạc ba. Lấy nước muối sinh lý pha heparin vào xi lanh và bơm đầy chạc ba và catheter.

-    Buộc chân rốn và thắt nhẹ  1 nút thắt  nếu rốn còn tươi để đề phòng   chảy máu, dùng dao cắt rốn theo mặt phẳng ngang cách chân rốn 0.5-1cm. Nếu có chảy máu thì thắt chân rốn chặthơn.

-   Xác định tĩnh mạchrốn

-    Giữ phần thạch Wharton bằng kìm cong, dùng panh cong không mấu  gắp sạch máu đông ở tĩnh mạch rốn rồi dùng thông nòng nhẹ lỗ tĩnh mạch và  đưa catheter vào đến chiều dài đã tính toántrước.

-   Cố định như catheter động mạchrốn.

-    Chụp phim Xquang để xác định vị trí đầu catheter: đầu catheter nên ở tĩnh mạch chủ dưới hoặc nhĩ phải, trên Xquang đầu catheter ngang hoặc ngay trên cơhoành.

-Cho dịch truyền qua catheter:  có  pha heparin 0.5-1  UI/ml,  hoặc nếu không truyền dịch thì truyền NaCl 0.9% hoặc NaCl 0.45% tốc độ 0.5 – 2ml/h để tránh huyếtkhối.

-    Lưu catheter tĩnh mạch rốn: không nên quá 14 ngày vì tăng nguy cơ nhiễmkhuẩn

VI.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

1.  Nhiễm trùng châncatheter

Do không đảm bảo vô khuẩn trong quá trình đặt catheter và chăm sóc catheter. Xử trí: rút catheter ngay.

2.  Viêm ruột hoạitử

Do giảm lưu lượng máu vào gan, thường do đầu catheter ở tĩnh mạch cửa.

Xử trí: rút catheter ngay.

3.  Tắc mạch do huyết khối hoặc bóngkhí

Hội chẩn với chuyên gia tim mạch và huyết học để xử trí tùy tình huống.

4.  Biến chứng tim mạch loạn nhịp, tràn dịch màng tim, huyết khối buồng tim, thủng buồng tim, vv... do catheter đi vào tim. Hội chẩn với  chuyên gia tim  mạch để xử trí tùy tìnhhuống.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 17 THAY MÁU SƠ SINH

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Thay máu, bao gồm cả thay máu toàn phần và thay máu bán phần, là một thủ thuật lớn trong việc điều trị trẻsơ sinh, cứu sống và làm giảm tỷ lệ di chứng cho nhiều trẻ, đòi hỏi mức độ vô khuẩn và kỹ thuật cao. Trong bài này chủ yếu đề cập đến thay máu điều trị bệnh vàng da tăng Bilirubin gián tiếpcao.

II.   CHỈĐỊNH

1.  Nồng độ bilirubin gián tiếp trong máu tăng cao có chỉ định thaymáu.

-   Chỉ định thay máu trẻ > 35tuần

-  

 

Chỉ định thay máu theo AAP2004

 

 

Ghi chú:

-   Đường gạch đứt quãng trong 24 h đầu: chỉ định thay máu cân nhắc dựa vào tình trạng lâm sàng và mức độ đáp ứng chiếu đèn của từng trẻng hợp. Thay máu ngay khi có các dấu hiệu tổn thương não: tăng trương lực cơ, dấu hiệu mặt  trẻi lặn, rung giật nhãn cầu, sốt, khóc thét hoặc bilirubin toàn phần tăng ≥ 5m/dL (85 micromol/L). Chỉ định cho tất cả các trường hợp có bilirubin nằm ở phía  trên của đườngcong.

-   Yếu tố nguy cơ: Tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ con, thiếu G6PD, ngạt, nhiệt độ không ổn định, li bì, nhiễm khuẩn, toan chuyểnhoá

-   Nếu trẻ 35 – 37 tuần thai, khoẻ  mạnh, chỉ định thay máu theo biểu đồ  phù hợp với tuổi thai.

*Chỉ định điều trị: < 35 tuần:

Cân nặng (g)	Trẻ  khỏe mạnh		Trẻ  có bệnh*
	Chiếu đèn (Bili mg %)	Thay máu (Bili mg %)	Chiếu đèn (Bili mg %)	Thay máu (Bili mg %)
<1500	5-8	10-15	4-7	10-14
1501-2000	8-12	16-18	7-10	14-16
2000-2500	12-15	18-20	10-12	16-18

2.  Nhiễm khuẩn huyết nặng không đáp ứng với điềutrị.

3.   Thaymáumộtphầntrongtrườnghợp: Đahồngcầu(hematocrit>=70

%) hoặc Hct >65% và trẻ có triệu chứng khác do cô đặc máu.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

1.  Vàng da do tăng bilirubin trựctiếp.

2.  Đangcóbiểuhiệnsốcnặng,suyhôhấpnặng.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sĩ thay máu, điều dưỡng phụ giúp

2.  Phươngtiện

2.1.  Dụng cụ phải đảm bảo tuyệt đối vôkhuẩn

-    Toàn bộ dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch rốn xem bài “kỹ thuật đặt cahteter tĩnh mạchrốn”

-   Có thể dùng Sonde dạ dày số 5F hoặc 6F v   trùng đặt vào TMR để  thay

máu

 

 

-   1 ống tiêm20ml

-   1 khoá 4 chạc hoặc hai khoá 3 chạc nối lại với nhau  để nối vào catheter

tĩnh mạch rốn, chai máu, chai máu rút máu ra và nối vào bơm tiêm để rút máu .

-   1 bộ dây truyền máu, 1bộ dâytruyền.

-   Chai đựng máuthải

2.2.  Chuẩn bịmáu

-   Chọn máu tuỳ theo từng chỉ định thaymáu

+ Bất đồng Rh: hồng cầu rửa O, Rh (-), huyết tương AB

+ Bất đồng ABO: hồng cầu O, huyết tương AB Trong trường hợp không  có huyết tương AB có thể sử dụng huyết tương cùng nhóm con.

+ Tan máu tự miễn chọn loại máu không gây phản ứng với kháng nguyên trong máu mẹ.

+ Trong các trường hợp khác loại máu chọn phải bảo đảm không gây  ngưng kết huyết tương và hồng cầu củacon.

+ Máu tươi, mới lấy < 72 giờ . Nhiệt độ túi máu 370C

+ Máu tươi, mới lấy < 1 tuần, tốt nhất là < 1tuần, tốt nhất là ≤ 72 giờ .

Nhiệt độ túi máu 370C

-   Làm ấm máu: qua hệ thống làm ấm máu trước khi vào trẻ. Trong điều kiện không có hệ thống này phải làm ấm máu trước khi thay bằng cách ngâm túi máu vào nước ấm370C.

-   Sốlượngmáucầnthay:150-200ml/kgcânnặngtrungbình160ml/kg.

3.  Chuẩn bị bệnhnhi

-   Đặt trẻ  trong lồng ấp vô khuẩn, bảo đảm nhiệt độ chotrẻ

-    Bảo đảm nhiệt độ cho trẻ    đặc biệt trẻ  sanh non có thể cho trẻ  nằm giường sưởiWarmer)

-   Đặt ống thông dạdày

-   Đặt một đường truyền tĩnhmạch

-   Cố địnhtrẻ

-   Bộc lộ vùngrốn

-   Sát khuẩn rốn và vùng da quanh rốn bằng cồn iốt 1%, 3lần

-   Nếu trẻ  kích thích có thể thuốc anthần.

-   Nếu trẻ  kích thích có thể thuốc an thầnPhenobarbital.

- Giải thích cho thân nhân người bệnh và làm cam kết thủ thuật

- Nhịn ăn trong quá trình thay máu và ít nhất 6 giờ  sau thay máu

-    Gắn máy Pulse oximeter theo dõi Mạch, SpO2 cho trẻ trong khi thay

máu.

4.  Hồ sơ bệnhán

Ghi chợp đầy đủ y lệnh

V.  TIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ, bệnhán

2.  Kiểm tra ngườibệnh 3.Thực hiện kỹ thuật

-   Tốt nhất sử dụng tĩnh mạch rốn. Để bảo đảm nơi lấy máu ra và bơm máu vào cùng một nơi tránh gây nhiễm khuẩn. Trẻtrên 7 ngày tĩnh mạch rốn thường  đã tắc vì vậy cần thiết phải bộc lộ tĩnh mạch rốn hoặc chọn tĩnh mạch và động mạch ngoại biên để thay máu 2 đường.

-   Tráng ống tiêm 20ml và hệ thống 3 chia và catheter với heparin1UI/ml.

-   Đưa catheter vào tĩnh mạch rốn từ từ cho tới khi máu trào ra, chiều dài catheter đưa vào tính từ chân rốn là 5-10cm trung bình khoảng 5-6cm). Sau đó nối catheter với hệ thống khoá 3 chạc tránh tạo khí trong lòngcatheter.

 

 

 

Bắt đầu tiến hành thay máu: (Chu kỳ rút-bơm máu

-Bước 1: Rút máu từ người bệnh vào ống tiêm

-   Bước 2: Lấy máu ra làm xét nghiệm cần thiết : bilirubin, cấy máu trước khi thay...  Rút ra bao nhiêu bơm trả lại bằng số lượng máu đãrút

-   Bước 3: rút máu từ bịch máu vào ống tiêm. Để tránh hiện tượng đông  máu trong lòng mạch trong quá trình thay máu do chế phẩm máu bị mất heprin cần bơm heparin 150đv/kg trước khi tiến hành thaymáu.

-   Bước 4: Bơm máu vào trả cho ngườibệnh

Lưu ý : + Lượng máu mỗi lần rút ra bơm vào # 5ml/kg/lần, rút ra bao nhiêu bơm trả lại bằng số lượng máu đã rút

+ Tốc độ rút ra bơm vào người bệnh bơm trung bình 80ml/kg/giờ

+ Bổ sung canxi gluconat 10%  (1ml/ 100 ml máu thay).

+ Truyền thêm máu vào cho trẻ xen kẽ trong qua trình thay máu để điều trị thiếu máu trong những trường hợp vàng da có tan máu.

- Bước 5:

+ Sau khi thay xong, lấy xét nghiệm thử bilirubin, cấy máu sau khi thay  và rút ống thông rốn để tránh nhiễmkhuẩn

+ Tiếp tục chiếu đèn sau khi thay máu và nếu cần dịnh lượng bilirubin sau 4-6 giờ  lần.

+ Trong trường hợp rốn bẩn, nhiễm khuẩn, sau khi thay máu  cần phải  dùng khángsinh.

+ Kiểm tra đường, magie, canxi máu và các chất điện giải đặc biệt là Kali sau khi thay máu.

VI.    TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

1.  Tai biến trong thaymáu

-   Tai biến chung của truyền máu có thể xảyra.

-    Tắc mạch huyết khối tĩnh mạch cửa, tắc mạch do khí àkiểm tra kỹ catheter và các chạc ba để tránh khí vào trong catheter thaymáu

-   Shock phảnvệ

-   Tăng khối lượng tuần hoàn, tim nhanh, suy tuần hoàn, phù phổi do tốc  độ bơm quá nhanh, bơm máu đúng tốc độ đã quyđịnh

-   Toan chuyển hoá có thể xuất hiện trong quá trình thay máu do có nhiều acide trong túi máu, kiểm tra khí máu sau thaymáu

2.  Tai biến sau thaymáu

-   Hạ canci do calci gắn với citrate có trong túi máu dự tr. Bù canxi trong khi thaymáu.

-   Hạ đường huyết, truyền dịch, theo dõi trong quá trình thaymáu

-   Giảm tiểu cầu, giảm yếu tố đôngmáu

-   Chảy máu nội sọ do dao động huyếtáp.

-   Nhiễm trùng tại chỗ, viêm tắc tĩnh mạch rốn, nhiễm trùng máu: sử dụng kháng sinh sau khi thay máu. Viêm ruột hoại tử: nhịn ăn trong vòng 6giờsau  thaymáu

-   Tan máu do chất lượng túimáu.

-   Chảy máu tại chân rốn khi rút catheter: băng ép cầmmáu

BÀI 18 CHIẾU ĐÈN ĐIỀU TRỊ VÀNG DA SƠSINH

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Chiếu đèn là biện pháp phổ biến, đơn giản và hiệu quả nhất điều trị vàng da tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻsơ sinh. Chiếu đèn ánh sáng liệu pháp là dùng  ánh sáng xanh hoặc trắng để chuyển Bilirubin tự do thành photobilirubin tan trong nước, không độc với tế bào não và đào thải ra ngoài theo nướctiểu

II.   CHỈĐỊNH

 

 

Chỉ định chiếu đèn trẻ> 35 tuần: theo tiêu chuẩn của Hiệp Hội Nhi khoa Hoa Kỳ (chú ý: chỉ định chiếu đèn dựa vào bilirubin toàn phần)

 

 

 

<1500	5-8	10-15	4-7	10-14
1501-2000	8-12	16-18	7-10	14-16
2000-2500	12-15	18-20	10-12	16-18

 

Cân nặng (g)	Trẻ  khỏe mạnh		Trẻ  có bệnh*
	Chiếu đèn (Bili mg %)	Thay máu (Bili mg %)	Chiếu đèn (Bili mg %)	Thay máu (Bili mg %)

*Chỉ định điều trị: < 35 tuần

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Trẻ  vàng da do tăng bilirubin trực tiếp

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Điều dưỡng chăm sóc

2.  Phươngtiện

-   Lồng ấp: được vệ sinh sạch, hoạt động tốt  cài đặt thông số thích hợp)

-   Đèn chiếu đủ tiêu chuẩn ánhsáng:

+ Các loại đèn: đèn led, đèn bóng tuýp, …

+ Đèn ánh sáng xanh hoặc ánh sáng trắng, tốt nhất là loại ánh sáng xanh có bước sóng 400-480nm chiều cao đèn tới bệnh nhi khoảng30-50cm

+ Thời gian sử dụng của đèn tuýp <2000 giờ , đối với đèn led nếu bị   cháy

> 40 bóng phải thay đèn, cần đánh dấu số giờ trẻ bắt đầu chiếu đèn để thay bóng khi tới hạn sử dụng.

- Băng che mắt hoặc kính bảo vệ (tốt nhất là màu đen , băng dính)

3.  Bệnhnhi

-   Giải thích cho người nhà bệnhnhi

-   Đánh giá toàn trạng bệnhnhi

-   Đánh giá mức độ vàng da trên lâm sàng trước khi chiếuđèn.

4.  Hồ sơ bệnhán

Ghi chép đầy đủ y lệnh chiếu đèn.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ, bệnhán.

2.  Kiểm tra người bệnh

3.  Tiến hành:

-   Điều dưỡng rửatay

-   Băng mắt cho trẻ  bằng vải sẫmmàu

-   Đóng bỉm (tã) che bộ phận sinh dục, cởi trần toàn thân, bộc lộ vùng da càng nhiều càngtốt.

-   Đặt trẻvào lồng ấp ở trung tâm ánh sáng đèn, (lồng đã được làm ấm, trải ga, cuốn ổ).

-   Bật công tắc đènchiếu.

-   Điều chỉnh nhiệt độ lồng ấp theo nhiệt độ bệnhnhi

-   Thay đổi tư thế trẻ khoảng 2 – 4 giờ /lần để da được tiếp xúc ánh sáng  đèn nhiềuhơn.

-   Trẻ  được chiếu đèn liên tục (trừ khi bú mẹ, làm thủthuật)

-    Chiếu đèn tích cực: dùng đèn chiếu 2 mặt nếu trẻ vàng da nặng hoặc  mức độ vàng datăng.

-   Thực hiện xét nghiệm hàng ngày theo ylệnh

-   Ghi hồ sơ tình trạng bệnhnhi.

VI.  THEO DÕI

-   Mức độ vàng da, làm xét nghiệm theo ylệnh

-   Tinh thần, trương lực cơ, phản xạ bú để phát hiện sớm vàng nhânnão

-   Chiếu đèn tích cực phối hợp 2- 3 đèn nếu mức độ vàng datăng.

-   Có thể cần thay máu khi chiếu đèn không hiệuquả.

-   Ngừng chiếu đèn khi nồng độ bilirubin thấp theo bảngtrên

VII.  TAIBIẾN

-   Những tác dụng phụ khi chiếu đèn: Rối loạn thân nhiệt, tăng kích thích, đi ngoài phân lỏng, mẩn đỏ ngoàida,hội chứng trẻ  dađồng

-   Tổn thương mắt. Phòng tránh: theo dõi và kiểm tra vị trí băngmắt

-   Mất nước. Phòng tránh: đảm bảo chề độ ăn của trẻvà dịch truyền (nếu có): tăng nhu cầu nước cơ bản từ 15-20% mỗingày.

-   Bỏng. Phòng tránh để khoảng cách từ đèn đến người bệnh qua gần theo dõi nhiệt độ bệnhnhi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 19 HÚT ĐỜM QUA ỐNG NỘI KHÍ QUẢN BẰNG CATHETER

 

I.   ĐẠICƯƠNG

-   Hút dịch nội khí quản NKQ là loại bỏ các chất dịch xuất tiết ra từ khí, phế quản, giúp làm thông thoáng ống nội khí quản và các khí, phếquản.

-   Hút dịch NKQ kín là hút bằng sonde hút kín. Sonde ống thông hút kín  đượcđựng trong một túi kín vô trùng, một đầu gắn trực tiếp với hệ thống dây  máy thở và ống NKQ của ngườibệnh nên khi hút dịch nội khí quản người bệnh vẫn đảm bảo 100% thờigian thở máy. Nên làm giảm nguy cơ thiếu oxy máu và nguy cơ  nhiễm khuẩn phổi tại bệnhviện.

II.   CHỈĐỊNH

-   Thấy có đờm trong ống nội khíquản.

-   Nghe phổi có ran ứđọng.

-   Di động lồng ngực kém hoặc không diđộng.

-   SpO2 giảm hoặc CO2tăng

-   Trước khi rút ống nội khí quản cho ngườibệnh.

-   Lấy bệnh phẩm đờm để xétnghiệm.

-   Bệnh nhi thở máy cao tần(HFO).

III.   CHỐNG CHỈĐỊNh

Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thực hiện: Điều dưỡng trang phục theo quyđịnh

2.  Phươngtiện

2.1.  Dụng cụ vôkhuẩn

-    Sonde hút kín vô trùng phù hợp kích cỡ ống NKQ: 01bộ đường kính ngoài của ống hút không vượt quá ½ đường kính trong của ống nội khíquản).

+ Ông NKQ số 3 - 4 tương đương sonde hút số 6 Fr

+ Ông NKQ số 4.5 - 5 tương đương sonde hút số 8Fr

+ Ông NKQsố  ≥ 6 tương đương sonde hút số10 – 12Fr

-   Bơm tiêm 10ml:01

-   Dung dịch NaCL0,9%

-   Hộp bông cồn,gạc

-   Khay quảđậu

2.2.  Dụng cụsạch

-   Máy hút điện hoặc hệ thống hút trung tâm có bình dung dịch khửkhuẩn

-   Bóng ampu, mask phù hợp với ngườibệnh

-   Dây nối và nguồnoxy

-   Máy đo độ bão hòa oxy, ốngnghe

-   Găng tay chămsóc

-   Dung dịch sát trùngnhanh

3.  Bệnhnhi

-   Đạt trẻ nằm ngửa, đầu cao 30độ

-   Kiểm tra lại vị trí ống NKQ, cố định lại nếucần

-   Nếu bệnh nhi có ứ đọng nhiều đờm, dịch có thể thay đổi tư thế kết hợp  vỗ dung trước khihút.

4.  Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án, giấy theo dõi bệnh nhi thở máy đầy đủ theo quy định

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ

2.  Kiểm tra bệnhán

3.  Thưchiệnkỹthuật:Thựchiệnbởi1điềudưỡng

-   Rửa tay thườngquy.

-   Trước khi hút tăng FiO2 lên10-20% so với chỉ số FiO2 cài đặt ban đầu,  tối thiểu 30 giây – 1 phút. Trường hợp đặc biệt có thể tăng lên100%.

-   Sát trùng và nối sonde hút với máy hút, kiểm tra cài đặt áp lực máyhút

-   Sát trùng tay, đi găng chămsóc

-   Xoay van hút ở cuối sonde hút 180 độ đểmở

-   Mộttaygiữđầuchữy,mộttayđưasondevàoốngNKQquabaonilon

 chiều dài sonde đưa vào bằng chiều dài ống NKQ .

-   Ấn van hút để hút dịch, vừa ấn hút liên tục vừa kéo từ từ sonde hút ra ngoài  kéo sonde hút thẳng ra, không làm xoắn sonde  .

-   Nếu trường hợpdịch đặc có thể bơm 0,25- 0,5ml nước muối 0,9% vào ống nhựa ở đầu ống sonde và hút lặp lại đến khi hếtdịch

-   Sau khi hút hết dịch, rút ống sonde ra hết chiều dài baonilon

-    Làm sạch sonde hút 1 tay bơm nước muối 0,9% qua ống nhựa ở đầu  ống sonde đồng thời 1 tay ấn van hút ở cuối sonde để hút đến khi sạch ống sonde)

-   Tháo sonde ra khỏi máyhút

-   Xoay van hút 180 độ đểkhóa.

-   Hút dịch miệng mũi  nếu có  hoặc vệ sinh khoang miệng choBN

-   Thu dọn dụng cụ, rửa tay, ghi hồsơ.

VI.  THEO DÕI

1.   Sau khi hút xong kiểm tra lại vị trí ống nội khí quản, nghe thông khí phổi hai bên để đánh giá hiệu quả hút đờm.

2. Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp.

3.   Đánh giá tình trạng người bệnh trong và sau khi hút về màu sắc da,  nhịp thở, nhịp tim, độ bão hòaoxy.

4.  Giảm dần chỉ số FiO2 trên máy thở về chỉ số cài đặt ban đầu khi người bệnh đã ổn định, SpO2 đã cải thiện tốthơn.

5.    Đánh giá số lượng, màu  sắc, tính chất  dịch xuất  tiết, nếu thấy bất  thường báo bácsĩ

6.   Vệ sinh catheter hút kín sạch sẽ sau mỗi lần hút, thay đổi catheter 3 ngày/lần.

vLưuý

-   Trong khi hút nếu thấy người bệnh tím tái và SpO2 giảm thì phải ngừng hút, bóp bóng và kiểm tra ống NKQcó bị tuột không bằng cách nghe thông khí phổi haibên.

-   Nếu tuột ống NKQ thì phải bóp bóng qua mask và báo bácsỹ

-   Nếu đang hút mà bệnh nhi có nôn chớ thì ngừng hút, đặt nằm nghiêng một bên và hút mũi miệng cho bệnhnhi.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Tuột ống nội khí quảnàĐặt lạiống

-   Tổn thương niêm mạc khí, phếquản.

-   Loạn nhịptim.

-   Co thắt phếquản.

-   Tăng, hạ huyếtáp.

-   Tăng áp lực nộisọ.

-   Nhiễm khuẩn đường hô hấpdưới.

-   Sang chấn tâmlý.

-   Phòngtránh

-   Thực hiện đúng các bước trong quy trình, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, theo dõi sát tình trạng của ngườibệnh.

 

 

 

BÀI 20 THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP (NCPAP- BIPAP)

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Các phương pháp hỗ trẻ hô hấp không xâm nhập như thông khí áp lực dương liên tục (CPAP : Continuous positive airway pressure) và thông khí với 2 ngưỡng áp lực dương BIPAP là những phương pháp thông khí hỗ trẻ được sử  dụng rộng rãi trong các đơn vị hồi sức, đặc biệt là hồi sức sơsinh.

II.   CHỈĐỊNH

Cả  NCPAP  và  BIPAP  đều được chỉ địnhhỗtrợ hô  hấptrongnhữngtrường hợp suy hô hấp nhưng còn nhịp tự thở, thường trong các trường hợp:

1.  Cai máythở

2. Trẻ  đẻ non có bệnh lý màngtrong

3.  Cơn ngừng thở ở trẻ  đẻ non

4.  Bệnh lý loạn sản phế quản phổi ở trẻ  đẻ non

5.  Viêmphổi

6.  Hội chứng hít phân su nhẹ - trungbình

7.  Chậm tiêu dịch phổi

8.  Phù phổi, chảy máuphổi

9.  Mềm thanh quản, nhuyễn khíquản

10.  Tăng ápphổi

BIPAP ưu tiên đượclựa chọn trong các trường hợpsau

-   Khi NCPAP thấtbại

-   Cai máy thở cho những bệnh nhi phải thở máy xâm nhập kéo dài hoặc là trẻ đẻ cực non, cân nặng cựcthấp.

-    Sử dụng sớm ngay sau sinh hoặc sau liệu pháp INSURE đặt nội khí quản - bơm Surfactant - rút nội khí quản cho nhóm trẻ sinh rất  non hoặc cực  non.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

1.  Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu

2.  Tăng áp lực nội sọ: xuất huyết não, viêm màngnão

3.  Rò khí – thựcquản

4.  Thoát vịhoành

5. Teo tịt lỗ mũisau

6.  Hở hàm ếchnặng

7.  Chảy máu mũinặng

8. Viêm phổi có bóngkhí

9.  Shock do bất kỳ nguyên nhânnào

10.  Tắc ruột hoặc viêm ruột hoạitử

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sỹ, điều dưỡng

2.  Phươngtiện

-   Máy thở CPAP hoặcBIPAP

-   Sonde gọngmũi

-   Băng cốđịnh

-   Monitoring theo dõi nhịp tim, spO2, huyếtáp

-   Sondehút

-   Găng vôkhuẩn

-   Máyhút

3.  Bệnhnhi

-    Giải thích cho người nhà bệnh nhi trước khi tiến hành thở máy không xâmnhập.

-   Đảm bảo thânnhiệt.

4.  Hồ sơ bệnh án

Ghi chợp đầy đủ y lệnh thở máy, biên bản thủ thuật theo đúng qui định vào hồ sơ bệnhán.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ

2.  Kiểm tra bệnh án 3.Thực hiện kỹ thuật

-   Đặt người bệnh ở tư thế trunggian

-    Đặt gọng CPAP mũi cho bệnh nhi. Cố định gọng CPAP cẩn  thận.

-   Kiểm tra sự hoạt động bình thường của máythở

+ Hệ thống dây nối, bình lắp đúng và kín

+ Các chỉ số cài đặt – áp lực, FiO2, lưu lượng theo y lệnh trong hồ sơ  bệnhán

- Chuẩn bị máy CPAP/BIPAP.

+ Đổ nước vào bình tạo áp lực  với máy CPAP cột nước và bình làm ẩm  ở các mức vạch đã đượcđánhdấu.

+ Nối máy CPAP/BIPAP với hệ thống oxy và khí nén.

+ Đặt mức áp lực CPAP

+ Chiều sâu của cột áp lực ngâm trong nước. Thường bắt đầu với áp lực 6-7 cm H2O.

+ Với CPAP lưu lượng thay đổi và BIPAP: Chỉnh lưu lượng để đạt mức  áp lực mong muốn. Thường bắt đầu với áp lực 5- 6cmH2O

+ Với BIPAP

+ Cài mức CPAP nền 4-6 cm H2O, mức CPAP ngưỡng cao: 2-3 cm trên mức CPAP nền

+ T-high 0,5- 1

+ Tần số 10 – 30

+ Đặt mức nhiệt độ và độ ẩm thích hợp: Độ ẩm khoảng 50%, có thể tăng đến 80% khi thờitiết khô. Nhiệt độ thường đặt từ 36- 37,5 độ C

+ Chỉnh FiO2

+ Với CPAP cột nước: Chỉnh lưu lượng oxy và khí nén để đạt nồng độ  oxy trong khí thở vào mong muốn thường bắt đầu với FiO2 40%  và bọt khí sủi ra đều đặn.

+ Với CPAP lưu lượng thay đổi và BIPAP: vặn núm chỉnh FiO2

+ Bật đèn báo động

-   NốimáyCPAP/BIPAPvớingườibệnh.

Thở CPAP qua van Benveniste

-   Lắp hệ thống thở áp lực dương liêntục:

+ Mở bình làm ẩm và đặt giấy thấm vào ống xoắn, gắn lại bình làm ẩm

+ Đổ nước cất vô trùng vào bình làm ẩm.

+ Gắn đầu cắm của lưu lượng kế vào các van của khí nén và oxy.

Chú ý màu qui định lỗ air màu đen và lỗ oxy màu trắng.

+ Đặt buồng làm ẩm vào bộ phận làm ấm

+ Lắp hệ thống dây dẫn:

+ Từ bộ phận trộn khí đến bình làm ẩm bằng đoạn dây dẫn khí

+ Từ bình làm ẩm đến bẫy nước và đến ba chia gắn nhiệt kế bằng đoạn dây máy thở, gắn nhiệt kế. Đặt bẩy nước vị trí thấp hơn người bệnh. Mặt số  nhiệt kế quay ratrước.

+ Từ ba chia đến van Benveniste bằng đoạn dây dẫn khí,

+ Gắn cannula vào van Benvenist

+ Cắm điện 220V bật nút “ON”bình làm ấm và điều chỉnh núm xoay  nhiệt độ giũ nhiệt độ bình làm ấm 33 ±10C

-   Vặn lưu lượng oxy và Air theo y lệnh, kiểm tra áplực

-   Cố định cannula vào mũi ngườibệnh

-   Rửa tay ghi hồ sơ

-   Đánh giá toàn trạng của bệnhnhi

+ Nhịp thở, cơn ngừng thở, mức độ gắng sức

+ Tưới máu ngoại vi, mạch

+ spO2

+ Suy hô hấp (rút lõm lồng ngực, thở rên, phập phồng cánh mũi)

+ Xuất tiết dịch, màu sắc da mũi, chướng bụng, dịch dạ dày, độ thoải mái của trẻ.

VI.  THEO DÕI

1.  Theo dõi và phát hiện những bất thường của máythở

2. Theo dõi sát toàn trạng bệnh nhi và cai máy thở sớm nhất cóthể

3.  Người bệnh suy hô hấp nặng hơn phải chuyển sang thở máy xâmnhập

4.  Các chăm sóc điều trị phối hợpkhác

Xem quy trình chống nhiễm khuẩn, đảm bảo thân nhiệt, chế độ ăn/ truyền dịch, y lệnh thuốc, sự thoải mái của trẻ.

Chú ý : Sau khi cho trẻ  ăn nên mở sonde dạ dầy để tránh chướng bụng    hạn chế chèn ép gây khóthở.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

1.  Tắc sondeCPAP

-   Biểu hiện: Tím tái, SpO2 giảm, thở co kéo cơ hô hấp, bình áp lực  không

sủi.

-   Xử trí : Rút sonde, hút dịch nếu cần và thay sondemới

2.  Đặt sonde quásâu

-   Biểu hiện : Người bệnh kích thích hoặc tím tái, nhịp tim tăng hoặc giảm, bụng chướng (cần phân biệt với chướng bụng trong viêm ruột hoại tử, kèm dịch dạ dàybẩn).

-   Xử trí : Nhanh chóng rút sonde, kiểm tra, hồi sức nếu cần, đặt lại sonde khác, theo dõi sát. Đặt sonde dạ dày trong quá trình thở máy để làm giảm chướngbụng.

3.  Tổn thương  mũi

-    Biểu hiện: chảy máu mũi, có máu khi hút dịch, tăng xuất tiết, viêm nhiễm, hoại tử váchmũi.

-   Xử trí : Thận trọng khi đặt sonde CPAP, chỉ hút dịch khi cần, thủ thuật hút đúng, bôi trơn sonde trước khi đặt, đặt sonde luân chuyển mỗi ngày một bên mũi.

4.  Trẻ kích thíchnhiều

Xử trí : Đặt trẻ nằm tư thế thoải mái, tránh ánh sáng, tiếng ồn, hạn chế   người tiếp xúc, tìm nguyên nhân gây trẻ kích thích. Báo bác sĩ khi trẻ kích thích quámức

5.  Tràn khí màng phổi (ítgặp)

-    Biểu hiện : Người bệnh đột ngột tím tái, SpO2 giảm, nghe thông khí  phổi giảm, gõ vang, chụp Xq phổi chẩnđoán

-   Xử trí : chuyển thở máy, hút dẫn lưu khí màngphổi

6.  Nhiễmkhuẩn

Đề phòng bằng cách luôn đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn trong thực hiện qui trình cho bệnh nhi thở máy không xâm nhập, tiệt trùng máy thở theo đúng qui định.

7.  Biến chứng khác (ítgặp)

Hạ huyết áp, tăng áp lực nội sọ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 21 THEO DÕI HUYẾT ÁP LIÊN TỤC TẠI GIƯỜNG

 

I.   ĐẠICƯƠNG

CóhaiphươngphápđoHA:khôngxâmnhậpvàhuyếtápxâmnhập.Đo HA không xâm nhập ở trẻ béo phì hoặc ở trẻsơ sinh có thể đánh giá khôngchính xác. Huyết áp xâm nhập thường đánh giá kết quả chính xác và cần thiết cho ngườibệnh hồi sức, ngườibệnh sốc, hoặc ngườibệnh cần làm xétnghiệm khímáunhiềulần.

II.   CHỈĐỊNH

-   Bệnh nhi nặng cần kiểm soát huyết áp độngmạch.

-   Ngườibệnhsốckéodài,hạhuyếtápnặng.

-   Nguy cơ rối loạn huyết động trong và sau phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật tim và mạch máu lớn.

-  Trong trườnghợpcần lấy khí máu động mạch, máu làm xét nghiệm theo giờ.

-   Trường hợp trẻ rất nhỏ hoặc không đo đượcqua HA không xâmnhập.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

-   Rối loạn chức năng đông máunặng.

-   Sưng phù không lấy được độngmạch.

-   Vùng da nhiễm trùng, không códa.

-   Test Allen dươngtính

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Điều dưỡng có kinh nghiệm và đã qua đào tạo về QTKT theo dõi huyết áp liên tục

2.  Phươngtiện

-   Máy monitoring có chức năng theo dõi huyết áp xâmnhập

-   Bóng áp lực Transducer –Dom.

-   Bao áp lực, thước cân bằng.

3.  Bệnh nhi và gia đình bệnhnhi

-   Giải thích cho bệnh nhi và gia đình sự cần thiết của thủ thuật đo HAliên

tục

 

 

- Giải thích những tai biến và biến chứng có thể xảy ra khi tiến hành thủ thuật

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ, bệnhán

-  Ylệnhthựchiệnquytrìnhkỹthuậtđặtđộngmạchtheodõihuyếtápliêntục

-   Y lệnh thời gian theo dõi và ghi phiếu theo dõi chỉ số huyếtáp

-   Những theo dõi đặc biệt  chỉ số huyết áp bất thường

2.  Kiểm tra ngườibệnh 3.Thực hiện kỹ thuật

3.1.  Ki  m tra hệ thốngmáy

-   Máy monitor có chức năng đo huyết áp xâm nhập, cáp IBP nối với hệ thống DOM. Cài đặt giới hạn báo động huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, huyết áp trung bình tùy thuộc vào ngườibệnh.

-   Bao áp lực đặt chai dịch NaCl 0,9% 500 ml pha 500 UI Heparin, bơm căng bao áp lực ≥150mm Hg với trẻsơ sinh ,  ≥ 300 mmHg với trẻ lớn để được tốc độ bơm dịch qua bộ đo HAĐMXL 2-3ml/giờ. Nếu không có túi bơm áp lực, có thể thay bằng bơm tiêm tự động bơm với tốc độ 1ml-2ml/giờ

-   Giá đỡ DOM đặt ngang với đường nách giữa của bệnh nhi, hệ thống dây dẫn nối từ catheter động mạch với hệ thống DOM hướng lên trên, phần nối từ DOM với với cáp phíadưới.

3.2.  Tiến hành đo:  ZEROmáy

-    Khóa đường vào động mạch bệnh nhi, mở nút mầu cam  đảm bảo hệ thống không có bọt khí).

-   Chọn và ấn MENU, chọn PRESS, chọn ZERO CALBIRATIN, chọn và ấn ZERO CAL, mở khóa thông đường vào động mạch, đậy nút màucam.

-   Chọn và ấn MENU, chọn PRESS, chọn ZERO CALIBRATION, chọn và ấn ZERO CAL, mở khóa thông đường vào động mạch, đậy nút màucam.

-    Màn hình Monitor sẽ thể hiện sóng huyết áp, chỉ số huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu và huyết áp trungbình.

3.3.  Những yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số huyết áp xâmnhập

-   Thực hiện ZERO không đúng, thay đổi tư thế người bệnh không ZERO lạimáy.

-   Gập catheter hoặc catheter chạm thànhmạch.

-   Tắccatheter

IV.  THEO DÕI VÀ CHĂMSÓC

-   Đường động mạch chỉ sử dụng để đo huyết áp xâm nhập, lấy máu làm  xét nghiệm. Chỉ sử dụng trong trường hợp khẩncấp.

-   Bộ đo huyết áp nên Zero 8h/lần.

-   Theo dõi màu sắc các ngón tay  chân  để đánh giá sự tưới máu ngoạivi.

-  Theo dõi vị trí chân catheter 12h/ lần phát hiện dấu hiện sưng đỏ, phù nề rỉ máu. Thay băng cố định khi cần hoặc khi có rỉmáu.

-   Kiểmtracácđiểmnốitrênbộđohuyếtápxâmlấntránhgâychảymáuồạt.

-  Trước khi sử dụng khóa chạc 3 nên hút hết khí vào bơm tiêm, loại bỏ bọt khí hoặc máu đông trên đường dẫn truyền.

-   Không để khí có trong hệ thống dây dẫn. Nếu có khí tại đầu chạc 3 và dây dẫn, thì đóng khóa tới người bệnh, tháo bơm tiêm khỏi chạc 3 và đẩy khí. Nếu có khí trong catheter, đóng khóa chạc 3 với hệ thống và sử dụng bơm tiêm hút khí và sau đó làm sạchcatheter.

-   Khi máy theo dõi có dạng sóng có thể có nguy cơ giảm cung lượng tim, có khí trong catheter hoặc trong hệ thống hoặc huyết khối tại đầucatheter.

V.   TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Bộ đầu DOM bị lỗi, thay đầuDOM

-    Đầu nối với khóa bị nứt làm hở huyết áp sẽ giảm hoặc máu sẽ trào ngược vào hệ thống àthay

-   Có khí trong hệ thống. Đuổi và hútkhí

-   Áp lực không đủ là nguyên nhân gây tắc catheter, kiểm tra bóng áplực

-   Huyết áp đo không đúng khi đặt đầu DOM không đúng với người bệnh: Huyết áp thấp hơn khi đặt DOM ở vị trí cao, huyết áp cao hơn khi đặt DOM ở vị trí thấp. Điều chỉnh vịtrí

-    Đầu catheter chạm vào thành mạch máu (nguyên nhân sóng áp lực có hình dẹt . Điều chỉnh kim, nếu không được phải đặtlại

-   Hoại tử chi: thực hiện test ALLEN trước khi đặt động mạch. Kiểm tra sự tưới máu chi.

-   Chảy máu vị trí chân kim: băng cố định, ấn chặt vị trí chân kim khi rút catheter.

-   Tắc catheter: Đẩy dịch chứa heparin sau khi rút máu và mỗi6h.

-    Nhiễm khuẩn vị trí chân catheter, toàn thân: Thực hiện nguyên tắc vô khuẩn, thay băng cố định khi cần hoặc khi có rỉmáu.

 

 

 

 

BÀI 22 MỞ MÀNG PHỔI TỐI THIỂU

I.   ĐỊNH NGHĨA

Mở màng phổi tối thiểu là đặt ống dẫn lưu, hoặc kim chọc hút qua khe  liên sườn nhằm đưa khí hoặc dịch, máu, mủ từ khoang màng phổi qua ống dẫn lưu rangoài.

II.   CHỈĐỊNH

-   Tràn khí màngphổi

-   Tràn dịch thanh dịch, máu, mủ  màng phổinhiều

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối, chống chỉ định tương đối trong trường hợp người bệnh có rối loạn đông máu nặng, rối loạn nhịp tim nặng có nguy cơ ngừng tim trong khi làm thủ thuật

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sĩ và điều dưỡng ICU hồi sức cấp cứu có kinh nghiệm, thành thạo trong qui trình

2.  Phươngtiện

-   Dụng cụ gây tê: thuốc tê, ốngtiêm

-   Dụng cụ mổ: dao, kéo, kìm, banh, kim, chỉ, khăn mổ,găng...

-    Dụng cụ dẫn lưu, hoặc kim chọc hút, ống dẫn lưu kích thước tùy kỹ thuật và tùy ngườibệnh.

3.  Ngườibệnh

-   Tình trạng huyết động, hô hấp

-   Vị trí đặtcanuyl

-   Sát khuẩn, vô trùng

4.  Hồ sơ ngườibệnh

Đầy đủ theo quy định

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

2.  Kiểmtra người bệnh

3.  Thực hiện kỹthuật

3.1.  Chọc hút dẫn lưu khí bằngkim

-   Người bệnh ở tư thế đầu hơicao

-   Sát trùng da vị trí dẫnlưu

-    Vị trí chọc dẫn lưu khí  thường  chọn khoang  liên  sườn  2 hay 3  trên  đường giữađòn.

-   Đeo găng và trải khăn vôtrùng

-   Gây tê tạichỗ

-   Dùng kim nhựa có nòng số 20G, nên chọc vào chính giữa khoảng liên  sườn để tránh các mạch máu liên sườn vùngnày

-    Khi kim đã vào khoang màng phổi thì rút bỏ nòng kim loại và lưu lại kimnhựa.

-   Khi người bệnh đã ổn định nên có thể cân nhắc rút bỏ kim hoặc thay thế kim chọc dò này bằng hệ thống dẫn lưu màng phổi liên tục nếu tình trạng tràn khí áp lực cao tiếp tục diễntiến.

-   Chụp X Quang kiểm tra sauchọc

3.2.  Chọc hút dịch màng phổi bằngkim

-   Tư thế ngườibệnh: Ngườibệnh ở tư thế nửa nằm, nửa ngồi hoặc nằm ngửa.Bàntayphíabênchọchút,đặtởsaugáyđểmởrộngvùngdướinách.

-   Vị trí chọc : Khoang liên sườn 6 đường náchgiữa

-   Đánh dấu vị trí cần chọc, sát khuẩn và trảikhăn

-   Đội mủ, khẩu trang, mang găng mặc áo choàngmổ

-   Gây tê b   trên xương sườn dưới bằng thuốctê

-   Kim chọc là loại kim 20 G (gồm catheter và kim chọc . Khi đã chọckim

vào khoang màng phổi, đẩy catheter vào thêm, rút kim và ống tiêm, cố định catheter, nối catheter vào hệ thống hút

-   Khi người bệnh đã ổn định nếu có thể cân nhắc rút bỏ kim hoặc thaythế

kim chọc dò này bằng hệ thống dẫn lưu màng phổi liên tục nếu tình trạng tràn dịch nhiều và có nguy cơ tràn dịch tái phát

-   Chụp X Quang kiểm tra sauchọc

VI.  THEO DÕI

-   Tình trạng hô hấp huyết động sau làm thủthuật

-   Tình trạng dẫn lưu khí hoặc dịch có lưu thông tốt hay không

-   Chỉ định rút dẫn lưu sớm khi cóthể

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Chảy máu do tổn thương mạch máu liên sườn, tổn thương phổi gây chảy máu phổi : tùy theo mức độ xử trí phù hợp.

-   Đặt ra ngoài màng phổi: đặt lại dẫnlưu.

 

BÀI 23 NUÔI DƯỠNG NGƯỜI BỆNH QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY

 

I.   ĐẠICƯƠNG

-    Cho ăn qua ống thông dạ dày là một kỹ thuật nhằm mục đích đưa một   lượng thức ăn sữa, súp, các chất với mục đích dinh dưỡng) qua 1 ống thông    được đặt từ mũi  hoặc miệng) qua thực quản vào dạdày.

-   Có thể bơm nước hoặc các thuốc cần điều trị bệnh qua ống thông dạdày.

-   Cũng có thể để dẫn lưu dịch từ dạ dày khi có chỉđịnh.

II.   CHỈĐỊNH

1.  Ngườibệnhkhôngthểănđược

-    Người bệnh sau đặt nội khí quản, mở  khí quản, Người bệnh đang thở

máy.

-    Người bệnh mất hoặc giảm khả năng bảo vệ đường thở, rối loạn nuốt,

liệt thần kinh hầu họng do mọi nguyên nhân, hôn mê, co giật, tai biến mạch não…

-   Người bệnh có bệnh lý đường tiêu hóa: liệt dạ dày, u thực quản chưa gây tắc nghẽn toàn bộ, tổn thươngmiệng…

2.  Ngườibệnhtựănít,cầnđượccungcấpthêmdinhdưỡng.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

-   Xuất huyết tiêu hóa cấpnặng.

-   Các tổn thương loét ăn mòn thực quản dạ dày chưa kiểm soát được.

-   Tắc ruột, liệt ruột dạdày.

-   Thể tích dịch tồn dư quá lớn (tuân thủ đánh giá thể tích dịch tồn dư).

-   Các chỉ định trước, sau tiểu phẩu phẫu thuật, nộisoi....

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Điều dưỡng đã được đào tạo chuyên khoa Hồi sức cấp cứu

2.  Phương tiện, dụngcụ

2.1.  Vật tư tiêuhao

-   Bơm tiêm 50 ml: 01cái

-   Băngdính

-   Gạc vôtrùng

-   Găng sạch: 01 đôi

-   Ốngnghe

-   Cốc sạch đựng thức ăn chiađộ

-   Dung dịch sát khuẩn taynhanh

-   Xà phòng diệtkhuẩn

-   Mũ: 01cái

-   Khẩu trang: 01cái

-   Thức ăn cho Người bệnh theo chỉ định (chế độ bệnh lý hoặcsữa).

-   Ống thông dạ dày (kích cỡ theo từng lứatuổi).

2.2.  Dụngcụ

Máy theo dõi nối với cáp điện tim, cáp đo SpO2, cáp đo huyết áp

3.    Ngườibệnh

-   Thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc gia đình về kỹ thuật sắplàm.

-   Đặt người bệnh tư thế thích hợp  đầu cao 15-30độ)

4.    Hồ sơ bệnh án, phiếu chămsóc

Đầy đủ theo quy định

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Cácbướctrướckhichoănquaốngthông

-   Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn đúng quy trình kỹthuật.

-    Điều dưỡng đội  mũ, đeo khẩu trang, đưa dụng cụ đến giường  Người

bệnh ngực.

   - Đặt Người bệnh ở tư thế đầu cao nghiêng sang một bên, trải khăn   trước

- Chuẩn bị thức ăn theo chỉ định của bác sĩ  sữa, súp bơm qua ốngthông..

2.  Đánhgiádịchtồndưdạdày

-   Áp dụng đối với tất cả các Người bệnh có chỉ định nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày- tá tràng nằm điều trị tại khoa Hồi sức tíchcực.

-   Thời điểm đánh giá: trước tất cả các bữa ăn đối với phương pháp cho ăn ngắt quãng và mỗi 4 giờ  đối với Người bệnh cho ăn liên tục.

3.  Cácphươngphápchoănquaốngthôngdạdày

2 phương pháp cơ bản:

-   Cho ăn qua ống thông dạ dày liên tục: số lượng chất dinh dưỡng của 1 bữa ăn được truyền nhỏ giọt trong 3 giờ sau đó nghỉ 1 giờ , hoặc truyền liên tục  24 giờ.

-   Cho ăn qua ống thông dạ dày ngắt quãng: số lượng chất dinh dưỡng của 1bữa ăn được truyền nhỏ giọt/30-60 phút/1lần.

3.1.  Quy trình với bữa đầu sau đặt ống thông dạdày

-   Kiểm tra vị trí ống thông dạ dày trước khi choăn.

-   Nâng đầu lên 30 độ khi cho người bệnhăn.

-   Số lượng thức ăn: Ở trẻ sơ sinh và trẻ em, lượng năng lượng dung nạp   được khuyến cáo là từ 70 đến 100 kcal/kg mỗi ngày,và nước ít khi vượt quá 100 ml/kg mỗingày.

3.2.  Quy trình đối với Người bệnh ăn ống thông dạ dày thườngquy

-   Kiểm tra vị trí ống thông dạ dày trước khi choăn.

-   Nâng đầu lên 30 độ khi cho Người bệnhăn.

-   Số lượng thức ăn: Ở trẻ sơ sinh và trẻ em, năng lượng dung nạp được  khuyến cáo là từ 70 đến 100 kcal/kg mỗi ngày, và nước ít khi vượt quá 100  ml/kg mỗi ngày. Sau đó hút dịch tồn dư giờ thứ 4 đối với nuôi dưỡng liên tục  hoặc 3 giờ  đối với ăn ngắtquãng.

VI.  THEO DÕI

-   Trong lúc đặt ống thông dạ dày: ống thông vào đường hô hấp, ống thông bị cuộn, hoặc nằm trong thựcquản.

-   Ống thông khó hoặc không qua được thực quản do co thắt, có khối chít hẹp thực quản tâm vị dạdày.

-   Người bệnh sợ , hốt hoảng, mạch chậm do cường phếvị.

-    Trong khi cho ăn qua ống thông: bụng chướng, đầy hơi, khó tiêu, rối loạn tiêu hóa, trào ngược, nôn, xuất huyết tiêuhóa.

-   Lưu ống thông dạ dày lâu ngày gây viêm loét dạ dày thựcquản.

VII.  TAI BIẾN VÀ BIẾNCHỨNG

1.  Ống thông dạ dày tụt hoặc cuộn trong miệng, thựcquản

-   Ốngthôngvàothanhquảnvàkhíquảngâycothắtthanhmôn,khóthở

cấp

-  Chảy máu vùng mũi hầu họng do loét tì đè của ống thông dạdày.

2.  Nôn trào ngược:

-   Trào ngược do thể tích dịch tồn dư quá lớn, đưa vào dạ dày một thể tích quá lớn, do liệt dạ dày ruột chứcnăng.

-    Tụt ống thông dạ dày hoặc bị cuộn trong miệng thực quản khi cho ăn gây trào ngược và sặc vào đường hôhấp.

 

 

 

 

 

BÀI 24  NUÔIDƯỠNGNGƯỜIBỆNHBẰNGĐƯỜNGTĨNHMẠCH TRUNGTÂM

I.   ĐỊNHNGHĨA

Là quy trình cung cấp dịch, các chất dinh dưỡng, điện giải cho người bệnh thông qua catheter tĩnh mạch trung tâm trong trường hợp nuôi dưỡng bằng    đường tiêu hóa không thể thực hiện được hoặc không đáp ứng đủ nhucầu.

II.   CHỈĐỊNH

-   Đường dạ dày ruột không có hoạt động chức năng hoặc thủng tắc ruột, thủng dạ dày, ruột, liệtruột…

-   Ngườibệnh không đảm bảo đủ dinh dưỡng khi nuôi dưỡng đường miệng hoặc đường ruột  hội chứng ruột ngắn, rối loạn tiêuhóa…

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sĩ và điều dưỡng có kinh nghiệm

2.  Phươngtiện

-   Khay vô khuẩn, khăn vô khuẩn.

-   Bơm, kim tiêm 5 ml, 10 ml, bộ dây truyềndịch.

-   Gạc miếng vôkhuẩn

-   Hộp đựng bông cồn70o

-   Kìm Kocher cómấu

-   Găngtay

-   Dịch nuôi dưỡng theo ylệnh

-   Bát Inox  đuổi khôngkhí

-   Kéo, băng dính, băngcuộn

-   Hộp thuốc chốngsốc

-   Cọctruyền

-   Khay quảđậu

-   Gối kê tay có bọc ny lon, dây cao su,nẹp

-   Máy truyền dịchônếucó

-   Phiếu truyềndịch

-   Máy đo huyết áp, nhiệtkế...

-   Hộp đựng vật sắc nhọn, xô đựng rác thải ytế

3.  Ngườibệnh

-    Giải thích cho ngườibệnh và người nhà hiểu và yên tâm cộng tác với  điềudưỡng.

-   Chongườibệnhđiđại,tiểutiệntrướckhitruyềndịch.

-   Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp trước khi truyềndịch

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

2.  Kiểmtrangườibệnh

Đánh giá toàn trạng người bệnh theo trình tự ABC

3.  Thực hiện kỹthuật

-   Điều dưỡng đội mũ, rửa tay, mang khẩutrang

-   Kiểm tra dịch truyền, đặt quang treo, sát khuẩn nút chai, cắm dây truyền vào chai. Treo chai dịch, đuổi khí qua dây truyền dịch, khoálại.

-   Cắt băngdính

-   Chọn tĩnh mạch, đặt nẹp, đặt gối kê tay dưới vùngtruyền

-   Manggăng

-   Buộcdâygarôtrênnơichọckimtừ3-5cm

-   Sát khuẩn tay điều dưỡng bằng bông cồn 70o. Sát khuẩn vùng đặt đường truyền từ trong ra ngoài 2 lần bằng cồn70o

-   Căng da, ngửa mũi vát chếch 30o  đưa kim vào tĩnhmạch

-   Thử xem có máu tràora

-   Tháo dây garô

-   Mở khoá để dịch chảy chậm dưới mức số giọt theo ylệnh

-   Dùng gạc lót đốc kim, cố định đốc kim - dây truyền bằng băngdính.

-   Dùng băng dính che phần thân kim còn lại. Cố định tay ngưòi bệnh bằng nẹp 3dây

-   Điều chỉnh giọt hoặc tốc độ trên máy truyền dịch theo ylệnh

-   Phiếu theo dõi  giờ  chảy, giờ  hết  gắn vào chaidịch

-   Quan sát, dặn dò ngườibệnh nếu là trẻ lớn, tỉnh

-   Thu dọn dụng cụ, tháo găng, rửatay

VI.  THEO DÕI

-   Ghihồsơdịchtruyền,giờtruyền,tốcđộtruyền,ngườithựchiện

-    Ghi chợp tình trạng người bệnh trong quá trình truyền dịch, phản ứng  nếu có.

-   Ghi kết quả mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh trướctruyền.

VII.  BIẾN CHỨNG VÀ XỬTRÍ

Nếu người bệnh có phản ứng, ngừng truyền, ủ ấm, báo bác sỹ xử trí theo phác đồ..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 25   KỸ THUẬT CẤP CỨU NGỪNGTHỞ

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Cấp cứu ngừng thở là một kỹ thuật cấp cứu rất quan trọng đối với người thực hiện cấp cứu nhằm đảm bảo ôxy và thông khí đầy đủ cho người bệnh.

II.   CHỈĐỊNH

-   Tắc nghẽn đường thở do tụt lưỡi, dị vật, dịch tiết, dịvật.

-   Tổn thương thần kinh tại trung khu hôhấp

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

-   Không có chống chỉđịnh

-   Lưu ý: nếu nghi có chấn thương cột sống cổ thì phải cố định cột sống cổ trước khi tiến hành bất kể kỹ thuật nào làm thay đổi tư thế cổ ngườibệnh.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên thành thạo kỹ thuật

2.  Phươngtiện

Forcep lấy dị vật, canuyn hầu miệng, canuyn hầu mũi, sonde hút đờm và máy hút đờm, đèn nội khí quản, ống nội khí quản, bóng, mask, nguồn oxy, máy thở, kim, bơm tiêm.

3.  Ngườibệnh

Nếu người bệnh tỉnh cần giải thích rõ thủ thuật

4.  Hồ sơ bệnhán

Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh trong trường  hợp cần thiết yêu cầu gia đình người bệnh ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ  thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủthuật.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ

thuật

2.  Kiểm tra ngườibệnh

Kiểm tra lại các chức năng sống của người bệnh trước khi tiến hành thủ

thuật

3.  Thực hiện kỹthuật

3.1.  Kỹ thuật khai thông đườngthở

-   Kỹ thuật ngửa đầu/ nângcằm

-   Kỹ thuật ấn giữhàm

-   Kỹ thuậtHeimlich

-   Kỹ thuật lấy bỏ dị vật bằngtay

-   Kỹ thuật vỗ lưng/  ép ngực cho trẻnhỏ

-Kỹ thuật đặt canuyn hầu miệng, mũi

3.2.  Thông khí bằng bóng–mask

-   Đặt mask vào mặt, ấn hàm, ngón tay cái giữ mask. Nếu sử dụng mask mềm nên đặt đúngchiều

-   Đảm bảokhít

-   Bóp bóng, quan sát di động lồngngực

-   Thông khí 15- 30 nhịp/ phút phụ thuộc vào tuổi của trẻ.

3.3.  Đặt nội khí quản đườngmiệng

-   Đảm bảo thông khí đầy đủ và cung cấp oxy quamask

-   Chọn lưỡi đèn thích hợp, kiểm tra độ sáng củađèn

-   Chọn cỡ ống thích hợp, nhưng chuẩn bị các cỡ nhỏ hơn và cỡ lớn hơn so với ước tính banđầu.

-   Cổ người bệnh được cố định bởi người trẻ giúp nếu đốt sống cổ bị tổn thương.

-   Cầm đèn bằng tay trái, đặt lưỡi đèn về phía tay phải của miệng đẩy lưỡi sang taytrái.

-   Đặt ống nội khíquản

-   Kiểm tra vị trí ống bằng cách quan sát di động lồng ngực và nghephổi.

Đối với trẻ lớn và người lớn chú ý bơm cuff

-    Nếu ống nội khí quản không đặt được trong vòng 30giây thì dừng lại thông khí bằng oxy qua mask sau đó thử đặtlại.

-   Chụp XQ lồng ngực để kiểm tra vị tríống

3.4.  Mở khíquản

-   Trong trường hợp không đặt được nội khíquản

- Chọc màng nhẫn giáp bằng kim chọc trực tiếp

- Mở màng nhẫn có rạch da với bộ dụng cụ MINITRACH (hoặc bộ MELKER).

VI.  THEO DÕI

-   Theo dõi các dấu hiệu chức năng sống của ngườibệnh

-   Theo dõi tình trạng đườngthở.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

1.  Do đặt nội khíquản

-   Tổn thương cột sống, tăng áp lực nội sọ.  Xử trí: cố định cột sốngcổ

-   Hít phải chất tiết, dịch dạ dày, răng, máu. Xử trí : hút nội khíquản

-   Đặt nhầm vào thực quản. Xử trí: đặt lại nội khíquản

2.  Do mở khíquản

- Ngạt thở, tắc nghẽn đường thở. Xử trí: khai thông đường thở, bóp bóng quamask.

- Chảy máu. Xử trí: cầm máu tại chỗ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 26 KỸ THUẬT CẤP CỨU TỤT HUYẾT ÁP

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Tụt huyết áp là một cấp cứu rất hay gặp trong hồi sức trẻ em. Triệu chứng này cần được phát hiện sớm và điều trị kịp thời nhằm giảm các biến chứng do giảm tưới máu các tạng gây suy đa tạng, thậm chí có thể ngừng tim, tử vong nếu không phát hiện sớm và xử trí sớm.

II.   CHỈĐỊNH

Khi huyết áp thấp hơn so với hằng số cho phép theo nhóm tuổi của trẻ em.

III.   CHỐNG CHỈĐINH

Không có chống chỉ định

IV.  CHUẨNBỊ

1. Người thựchiện

-   01 bác sỹ có kinhnghiệm

-   1hoặc 2 điều dưỡng hỗtrẻ

2. Phươngtiện

-   Máy theo dõi điện tim, máy đo huyếtáp

-   Dịch truyền đẳngtrương

-   Thuốc trẻ  tim, vận mạch: dopamine, adrenalin,dobutamin

-   Bộ dụng cụ vô khuẩn đặt tĩnh mạch trung tâm khu cầnthiết

-   Máy siêu âm Doppler đánh giá chức năngtim

3. Ngườibệnhhoặcngườinhàngườibệnh

Giải thích cho người nhà người bệnh về tình trạng bệnh và nguy cơ tiên   lượngbệnh.

4.  Hồ sơ bệnh án

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểmtra người bệnh

Nhận định các dấu hiệu sớm của tụt huyết áp

-   Nhịp timnhanh

-   Huyết áp giảm so vớituổi

-   Đổ nảy của mạch khôngrõ

-   Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài

-   Người bệnh kích thích nếu người bệnh không dùng thuốc anthần

2.  Kiểmtrangườibệnh

3.  Các bước tiến hành kỹthuật

-   Tiếp cận người bệnh và xử trí theo trình tựABC

-   Kiểm soát đườngthở

+ Đặt ngửa đầu, cổ ưỡn, thủ thuật kéo hàm, nâng cằm

+ Chú ý trường hợp nghi ng hoặc có chấn thương cột sống cổ không làm thủ thuật kéo hàm, nângcằm.

+ Kiểm soát và hỗ trẻ hô hấp: thổi ngạt hoặc bóp bóng nếu người bệnhô suy hôhấp.

+ Cung cấp oxy lưu lượng cao

-   Thiết lập ngay 2 đường truyền lớn nếu người bệnh chưacó

-   Đánh giá các dấu hiệu thừa thiếudịch

-   Nếu người bệnh không có các dấu hiệu của suy tim gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù…  sẽ bolus NaCl 0,9%: 20 ml/kg trong 10 – 15phút

-   Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng (mạch, huyết áp, độ nảy của mạch, thời gian làm đầy mao mạch) saubolus

-   Lặp lại nếu cầnthiết

-   Nếu sau 3 lần bolus với liều như trên, huyết áp không tăng lên như mong đ i, chỉ định thuốc vận mạch Dopamin 5 mcg/kg/phút và điều chỉnh theo dõi  tiếp.

-   Chỉ định đặt tĩnh mạch trung tâm nếu chưacó

-   Chỉ định siêu âm tim đánh giá cấu trúc và chức năngtim

-   Tiếp tục bù thể tích tuần hoàn, chế phẩm của máu, hoặc điều chỉnh thuốc vận mạch, trẻ tim tùy thuộc vào kết quả CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm) và chức năngtim.

4.  Nghi chép hồ sơ bệnhán

-   Nghi chép toàn bộ các diến biến của ngườibệnh

-   Triệuchứng

-   Quá trình xửtrí

-   Kết quả sau thực hiện quytrình

V. THEO DÕI

Cần điều trị các bệnh chính, theo dõi và phát hiện sớm các dấu hiệu suy tuần hoàn tái phát để xử trí kịp thời.

 

 

 

 

BÀI 27 THỞ MÁY TẦN SỐ CAO (HFO)

 

I.   ĐẠICƯƠNG

-   Thông khí tần số cao High frequency ventilation -HFV  là phương thức  thông khí cơ học có tần số cao thường trên 60 l/phút  và thể tích khí lưu thông  nhỏ  Vt . Thường Vt nhỏ hơn khoảng chết giảiphẫu.

-   Có 4 loại thông khí tần số cao cơ bản: HFOV high frequency oscillatory ventilation), HFJV (high frequency jet ventilation), HFPV (High frequency percussive ventilation), HFPPV (High frequency positive pressureventilation).

- Phương thức thở hay đượcáp dụng trên lâm sàng là thông khí dao động tần số cao  HFOV.

II.   CHỈĐỊNH

-   Các trường hợp bệnh lý phổi gây tổn thương nhu mô lan tỏa như viêm  phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) thất bại với phương thức thở máy thông thường, chỉ số ô xy (OI) > 20 kéo dài ít nhất 4 giờ.

-   Các trường hợp bệnh lý phổi có nguy cơ cao chấn thương phổi do áp lực khi thở máy thông thường như bệnh màng trong (RDS), hội chứng hít phân su, thiểu sản phổi, hội chứng rò khí(airleak).

III.   CHỐNGCHỈĐỊNHTƯƠNGĐỐI

-   Tắc nghẽn dòng trao đổikhí

-   Sốc không hồiphục

-    Người bệnh có cân nặng cao (> 20 kg) với máy thở Drager VN5000  hoặc > 35 kg với máy thở Sensor Medic 3100A

-   Tăng áp lực nội sọnặng

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy

2.  Phươngtiện

-   Máy thở có phương thức thở HFO (R100, SensorMedic 3100a, Drager VN500  đã được khửkhuẩn.

-    Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy  thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng 1 lần), ống thông hút   đờm kín (thay hàngngày).

-   Hệ thống oxy  oxy tượng hoặc bình ô xy có van giảmáp).

-   Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở  vận hành

bằng khí nén).

-   Hệ thống hút (hoặc máyhút).

-   Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp,SpO2.

-   Máy xét nghiệm khímáu

-   Máy chụp Xquang tại giường

-   Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn ô xy, cannuyl thở  oxy qua mũi, mặt nạ ôxy)

-    Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuầnhoàn.

-   Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêuhao

3.  Ngườibệnh

-   Giải thích cho gia đình, người đại diện hợp pháp của người bệnh về sự  cần thiết và các nguy cơ của thở máy; Người bệnh, đại diện của người bệnh ký cam kết thực hiện kỹthuật.

-   Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở,   SpO2.

Đặt máy theo dõi liên tục.

Tất cả các người bệnh thở HFOV cần

-   Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trungtâm

-   Đặt catheter động mạch và theo dõi huyết áp động mạch liêntục

-   Theo dõiEtCO2

-   Chỉ định thuốc giãn cơ  cân nhắc với trẻ  sơsinh

-   Hút ống nội khí quản trước khi nối vào máyHFO

4.  Hồ sơ bệnhán

Ghi chợp đầy đủ các thông số cần theo dõi; Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ

thuật

2.  Kiểmtra người bệnh

Kiểm tra các chỉ số sinh tồn và toàn trạng người bệnh

3.  Thực hiện quytrình

3.1.  Bước 1: Lắp máy thở và kiểm tra máythở

-   Điều dưỡng hoặc nhân viên kỹ thuật máy lắp hệ thống dây, bình làm ấm, ẩm, cắm điện nguồn, kết nối hệ thống ô xy- khínén

-   Kiểm tra máy thở hoạt động tốt, hệ thống dây không bị ròrỉ

-   Kiểm tra hệ thống báo động áp lực, hệ thốngvan

3.2.  Bước 2: Cài đặt banđầu

3.2.1.Cài đặt Bias Flow: (SensorMedic3100a)

-   Sơ sinh: 10-15 L(lít)/phút

-   Trẻ  < 10 kg: 20L/phút

- Trẻ  10-30 kg: 20-30 L/phút

-   Trẻ  > 30 kg: > 30L/phút

-   Cài đặt áp lực trung bình (Mean Airway Pressure -MAP)

-   Cài đặt MAP ở mức cao hơn 2-5 cmH2O so với MAP khi đang thở máy thông thường trướcđó.

3.2.2.Cài đặt FiO2: bắt đầu với FiO2=100%.

3.2.3.Cài đặt biên độ  Amplitude hayΔP

Giá trị ban đầu bằng khoảng 15-20 cmH2O cao hơn mức áp lực đỉnh

 Peak Inspiratory Pressure  khi đang thở máy thông thường , điều chỉnh dựa   theo mức rung của lồngngực.

3.2.4.Cài đặt tần số F: theo lứatuổi

- Trẻ  sơ sinh: 12-15 Hz

- Trẻ  < 10 kg: 10-12 Hz

- Trẻ  10-30 kg: 8-10 Hz

- Trẻ  > 30 kg: 6-8 Hz

* Cài đặt thời gian thở vào và tỷ lệ I: E: thời gian thở vào 33% hay I: E  =

1:2

3.3.  Bước 3: Điều chỉnh máy thở: Mục tiêu oxy hóa máu và đảm bảo thôngkhí

3.3.1.Mục tiêu ô xy hóa máu: PaO2 60-80 mmHg, SpO2>90%

- Điều chỉnh áp lực trung bình để đạt được thể tích phổi tối ưu. Tăng dần MAP mỗi 1-2 cmH2O để mở phổi, mức MAP tối ưu khi thấy xương sườn thứ 9  ở phía sau trên phim Xquang lồng ngực. Khi đạt mức MAP tối ưu và duy trì được mức    xy đích SaO2> 90%, bắt đầu giảm dần FiO2 tới60%.

- Chú ý, khi tăng dần MAP, các phế nang được mở và huy động vào quá trình trao đổi khí, độ giãn nở của phổi và thể tíchợphổi được cải thiện, MAP có thể tăng cao dẫn tới căng giãn phổi quá mức, giảm chức năng tim mạch, và chấn thương do áp lực. Do đó, cần giảm dần MAP càng sớm càng tốt để tránh những biến chứng này; Khi tình trạng ô xy ổn định ở mức FiO2 ≤ 60%, bắt đầu giảm dần MAP 1-2 cmH20 mỗi 30phút.

3.3.2.Thôngkhí

-   Xác định mức PaCO2 đích, chấp nhận tăng CO2 khi duy trì mức pH > 7.20-7.25.

-   ĐiềuchỉnhamplitudeΔPđểđạtmứcrunglồngngựcphùhợp

-   Nếu PaCO2 cao, tăng ΔP để cải thiện thông khí  tăng thải CO2  mỗi lần  5 cmH2O. Nếu PaCO2 thấp hơn đích, giảm dần ΔP mỗi lần 5 cmH2O. Nếu tăng ΔP tới mức tối đa và thông khí vẫn chưa đảm bảo  PaCO2 vẫn cao , tiến hành các bước sau theo trìnhtự:

+ Giảm dần tần số 1-2 Hz mỗi lần, tới mức tối thiểu cho phợp

+ Tăng dần bias gas flow, khoảng 5L/phút mỗi 15 phút, tới mức tối đa 40L/phút.

+ Ở người bệnh đượcđặt ống nội khí quản có bóng chèn  cuff :  nếu  PaCO2 tăng cao dai dẳng ở mức cài đặt tối đa, nên xả cuff để khí thoát ra quanh ống nội khíquản.

+ Tăng thời gian thở vào tới 50% để giảm PaCO2: chỉ thực hiện bước này khi ΔP đã ở mức tối đa và tần số ở mức tối thiểu để tránh tình trạng căng giãn quá mức.

3.3.3.Huyđộngphếnangsaukhihtnộikhíquản

Sau mỗi lần hút nội khí quản, tăng MAP khoảng 2-3 cmH2O và để trong khoảng thờigian 15-30 phút sau đó giảm về lại mức MAP ban đầu.

3.4.  Bước 4: Cai máyHFO

-   Giảm dần FiO2 khi SaO2 >90%

-   Khi FiO2 giảm tới 60%, bắt đầu giảm dần MAP mỗi 1cmH2O

-   Giảm dần ΔP  amplitude  mỗi 5 cmH2O, tùy theo mứcPaCO2

-    Nếu FiO2 ≤ 0.6, MAP từ 15-20 cmH2O, và ΔP < 40 cmH2O, có thể chuyển sang phương thức thở máy thông thường.

-   Cài đặt các thông số máy thở thông thường ban đầu theo tình trạng của người bệnh. Cài đặt mức FiO2 khoảng 10% cao hơn mức ở HFO trướcđó.

VI.  THEO DÕI

-   Hoạt động của máy thở, các báođộng.

-Tình trạng chống máy. Nếu người bệnh chống máy liên tục giải quyết nguyên nhân, (tắc đờm, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, co thắt phế quản… , nếu  đã giải quyết nguyên nhân người bệnh còn chống máy xéttăng liều thuốc an  thần và giãncơ.

-   Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thườngxuyên.

-    Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (6 – 12 giờ/lần) tùy theo tình trạng người bệnh, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

-  X quang phổi: chụp 1-2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Tụt huyết áp: Theo dõi huyết áp khi có hạ huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếucần.

-   Chấn thương áp lực (tràn khí màngphổi)

+ Biểu hiện: người bệnh chống máy, SpO2 giảm, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi.

+ Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục.

-   Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc  xuống thang khi xuất hiện nhiễmkhuẩn.

-   Loét, xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc kháng H2 hoặc thuốc ức chế bơmproton.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 28 THEODÕIĐỘBÃOHÒAÔXY(SPO2)LIÊNTỤCTẠIGIƯỜNG

 

I.   ĐẠICƯƠNG

SpO2 là tỷ lệ % mức bão hoà oxy gắn vào hemoglobin Hb máu động  mạch ngoại vi saturation of peripherical oxygen , được dùng để theo dõi tình trạng oxy máu và phát hiện sớm thiếu oxy máu của người bệnh. Đo bão hòa oxy liên tục có thể giúp phát hiện sớm hơn tình trạng thiếu oxy so với các dấu hiệu trên lâm sàng như tím tái. Theo dõi SpO2 liên tục tại giường là biện pháp giúp cung cấp một cảnh báo sớm và là một biện pháp cần thiết, an toàn trong quá trình theo dõi ngườibệnh.

II.   CHỈĐỊNH

-   Không cần thiết hoặc không đủ điều kiện đo SaO2 đo độ bão hòa oxy trong động mạch bằng phương pháp xâmnhập

-   Sử dụng SpO2 để đánh giá hiệu quả điều trị, hoặc để chẩn đoánbệnh.

III.   CHUẨNBỊ

1. Người thựchiện

01 bác sĩ hoặc 01 kỹ thuật viên hoặc 01điều dưỡng

2.   Phươngtiện

01 monitor, 01 dây cáp đo có gắn sẵn đầu dò phù hợp với lứa tuổi của trẻ bịbệnh.

3.  Ngườibệnh

Ngườibệnhkývàogiấychấpnhậnthủthuậtsaukhinghebácsĩgiảithích

4.  Hồ sơ bệnhán

Theo quy định của Bộ Y tế

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Kiểm tra lại chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật

2.  Kiểmtrangườibệnh

Tình trạng toàn thân

3. Thực hiện kỹthuật

-   Máy đo bão hòa xy có màn hình pulse oxymeter hoặc máy theo dõi đachứcnăngvàcápđokèmđầudòphùhợpvớingườibệnh

-   Bật máy đo SpO2 và kết nối cáp đo, kiểm tra độ chính xác của máy có thể kết nối với tay của kỹ thuật viên để kiểm tra độ chuẩn của mạch vàSpO2

-    Kết nối đầu dò và máy qua cáp đo để có thể kiểm tra sự biến đổi của SpO2 hoặc ghi lại biểu đồ thay đổi của SpO2 trong 1 khoảng thờigian nhấtđịnh

hoặc trong 1 ngày, đồng thờighi nhận lại phương thức cung cấp Oxy hoặc FiO2 tương ứng với sự biến đổi đó.

-   Cài đặt các báo động, giới hạn thấp hoặc cao củaSpO2

-   Kết nối máy đo và người bệnh bằng cách nối cáp đo vào ngón tay hoặc ngón chân người bệnh thông qua đầudò.

VI.  THEO DÕI

-    Theo dõi độ chính xác của sóng SpO2 theo nhịp đập của mạch để có    đượcsố đo chínhxác.

-   Theo dõi liên tục khi có các báo động xảy ra và ghi nhận lại cách xử trí khi SpO2thấp.

-   Liên tục quan sát dự phòng nhiễmkhuẩn

VII.  BIẾN CHỨNG VÀ XỬTRÍ

Cần chú ý có thể tổn thương mô ở vị trí kết nối với người bệnh do sử   dụng dài ngày hoặc kẹp đầu dò quáchặt.

Một nhược điểm đáng chú ý là nhiều khi SpO2 bắt không được chính xác  và ảnh hưởng đến điều trị cho người bệnh. Các yếu tố ảnh hưởng đến độ chính xác của SpO2 baogồm:

1.  Phương pháp đo củamáy

2.  Bệnh hemoglobin  met-hemoglobin,carboxyhemoglobin)

3.  Thành mao mạch bị tổnthương

4.  Ánh sáng xung quanh ảnh hưởng đến cápđo

5.  Tưới máu chi kém

6.  Màu sắcda

7. Sơn móngtay

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 29 KỸ THUẬT CHỌC TĨNH MẠCH ĐÙI

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Tĩnhmạchđùilàmộttrongnhữngđườngtiếpcậntrungtâmđượcsửdụng phổ biến nhất ở trẻ em với mục đích can thiệp chẩn đoán, điều trị khi thờigian lưucatheterdưới7ngày.

II.   CHỈĐỊNH

-   Cần thiết lập đường truyền cấp cứu trong hồi sức timphổi.

-   Sử dụng các thuốc cần đường truyền trungtâm.

-    Ngườibệnh chấn thương nghi ngờ có thương tổn ở tĩnh mạch cảnh

trong.

  - Cần lọc máu cấpcứu.

 - Cần làm các thủ thuật can thiệp chẩnđoán.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

-   Chấn thương ngang mức tĩnh mạchbẹn.

-   Nghi ngờ tắc mạch bẹn,đùi.

-   Ngườibệnh có thể đi lại được.

-   Rối loạn đôngmáu.

-   Bất thường giải phẫu do chấn thương hoặc dịdạng.

-   Cần lưu catheter thời gian dài trên 7ngày.

-   Có tiền sử viêmmạch.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sỹ

2.  Phươngtiện

-   Gốikê

-   Găng tay vôkhuẩn

-   Dung dịch sát trùng:Betadine

-   Khay đựng chấtthải

-   Khăn cólỗ

-   Bộ dụng cụ đặt tĩnh mạch trung tâm: panh, bát chứadịch.

-   Kim lấythuốc

-   Dung dịch muối0.9%

-   Xylanh 5ml.

-    Catheter phù hợp cho mục đích đặt tĩnh mạch đùi: catheter lọc máu, catheter tĩnh mạch trung tâm, lựa chọn kích cỡ theotuổi.

-   Lidocain1%

-   Tấm trải vô khuẩn.

-   Băng dính, gạc vô khuẩn.

-   Chỉkhâu

-   Thiết bị bảo hộ cho người thựchiện.

3.  Ngườibệnh

-   Lắp đặt máy theo dõi: Sp02, nhịptim.

-   Cho bệnh nhi thở oxy nếu bệnh nhi có dấu hiệu khó thở hoặc Sp02giảm.

-   Tư thế bệnh nhi: Bệnh nhi nằm ngửa, m  ng đặt ở tư thế trunggian.

-   Gây tê tại chỗ bằng lidocain nếu trẻ tỉnh, an thần giảm đau nếu trẻ đang  đượcthông khí hỗ trẻ.

4.  Hồ sơ bệnhán

Giải thích cho trẻ cách giải thích tùy theo lứa tuổi, tình trạng ý thức  và  gia đình về thủ thuật, kí cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật, phiếu ghi chợp theo dõi thủthuật.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ

thuật

2.  Kiểm  tra người bệnh

-   Các dấu hiệu sinhtồn

-   Tình trạng giảm đau, anthần

3.  Thực hiện kỹthuật

-   Ngườithựchiệnđộimũ,khẩutrang,rửatay,mặcáobảohộ,đigăngvô khuẩn.

-   Sát trùng vùng làm thủthuật.

-   Phủ khăn có lỗ vào vùngchọc.

-   Chuẩn bị catheter: kiểm tra lưu thông, đuổi khí, xác định độ dài để cố địnhcatheter.

-   Xác định mốc giải phẫu mạchmáu.

-   Một tay bắt động mạch bẹn, chọc kim vào phía trong 0.3-1 cm và cách dây chằng bẹn 1-3 cm. Góc kim tạo với bề mặt da góc 30-40o, mũi kim hướng  về phíarốn.

-    Khi hút ra máu xác định đúng là máu tĩnh mạch tiến hành luồn dây  dẫn, sau đó dùng dụng cụ nong để mở rộng đường vào mạch máu, catheter đượcluồn thông qua dây dẫn, rút dây dẫn, kiểm tra lưu thông của catheter, cuối cùng catheter được cố định vào bề mặtda.

-   Sát trùng vị trí đặt catheter, dán băngdính.

VI.  THEO DÕI

Tình trạng lưu thông catheter, đông máu, nhiễm trùng

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Chọc vào động mạch: Garo cầm máu tạichỗ

-    Thủng ruột, thủng bàng quang: Sử dụng kháng sinh, hội chẩn chuyên khoangoại.

-    Huyết khối, tắc mạch: siêu âm Doppler mạch đánh giá tình trạng lưu thông máu, hội chẩn chuyên khoa tim mạch xem xétsử dụng chống đông, thuốc tiêu huyếtkhối.

-   Nhiễm trùng: sử dụng khángsinh.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 30 CHỌC HÚT/ DẪN LƯU MÀNG PHỔI

 

I.   ĐẠICƯƠNG

-   Tràn dịch màng phổi là sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi giữa lá thành và lá tạng củaphổi.

-   Chọc hút/dẫn lưu dịch màng phổi là thủ thuật nhằm loại bỏ dịch trong khoang màng phổi gây suy h hấp ở bệnh nhi hoặc xác định nguyên nhân gây bệnh.

-   Dẫn lưu thành ngực đượctiến hành khi tràn dịch mủ hoặc cần hút dẫn  lưu liêntục.

II.CHỈĐỊNH

-   Bệnhnhisuyhôhấpdotràndịchmàngphổi.

-   Chọc hút dịch màng phổi để xác định nguyên nhân gâybệnh.

III.CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sĩ

2.  Phươngtiện

2.1.  Dụng cụ thực hiện thủthuật

-   Gốikê

-   Găng tay vôkhuẩn

-   Dung dịch sát trùng:Betadine

-   Khay đựng chấtthải

-   Khăn cólỗ

-   Kim chọc hút: thường dùng kim luồn 20G, 22G, 25G,27G.

-   Lidocain1%

-   Xylanh 5ml

-   Xylanh 20ml

-   Dây 3chạc

-   Tấm trải vôkhuẩn

-   Băng, gạc vôkhuẩn

-   Trang thiết bị bảo hộ cho người thực hiện: mũ, áo mổ, khẩutrang.

2.2.  Ống chứa bệnh phẩm

-   Lựa chọn ống chứa bệnh phẩm phụ thuộc vào mục đích xét nghiệm (xét nghiệm nuôi cấy, sinhhóa...)

3.  Ngườibệnh

-   Đặtđườngtruyềnngoạibiên

-   Lắp đặt máy theo dõi: Sp02, nhịptim

-   Cho bệnh nhi thở oxy nếu bệnh nhi có dấu hiệu khó thở hoặc Sp02giảm

-   Giảm đau tại chỗ với trẻnhỏ, lo lắng có thể cân nhắc dùng thuốc an thần có tác dụngngắn.

-    Tư thế bệnh nhi: Thường thực hiện ở tư thế trẻ ngồi, ôm thành ghế;Trong trường hợptrẻ không ngồi được có thể tiến hành ở tư thế nằmnghiêng.

 

 

 

4.  Hồ sơ bệnhán

Giải thích cho trẻ cách giải thích tùy theo lứa tuổi  và gia đình về thủ  thuật, kí cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật, phiếu ghi chợp theo dõi thủthuật.

IV.CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ

thuật

2.  Kiểmtrangườibệnh

-   Các dấu hiệu sinhtồn.

-   Tình trạng giảm đau, anthần.

3.  Thực hiện kỹthuật

-   Vịtríchọckimtốtnhấtthườngchọcởkhoangliênsườn7phíasautrong mọitrườnghợpvàtránhđượctaibiếnchọcvàogan,lách.

-   Ngườithực hiện đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay xà phòng, sát trùng tay bằng cồn, mặc áo mổ, đi găng vôtrùng

-   Sát trùng vùng chọcdò.

-   Phủ khăn cólỗ.

-   Hướng chọc kim vuông góc với mặt da, vừa đâm kim vừa tiến hành hút tạo chân không trong bơm tiêm cho tới khi hút ra dịch, một khi hút được dịch thì rút dần nòng kim sắt ra và đẩy phần kim nhựa sâu vào khoang màng phổi, cố định kim, gắn chạc 3 và dùng bơm 20 ml để hút dịch màngphổi.

-   Không rút quá 1000-1500 ml dịch trong 1 lần vì có thể gây phù phổi và tụt huyết áp. Rút an toàn một lượng dịch lớn nếu áp lực khoang màng phổi đượctheo dõi và giữ mức -20cmH20.

-   Trong trường hợpchọc hút không ra dịch thì có thể dịch xuống 1 khoang liên sườn, và khi đó cần đánh giá lại mức cơ hoành để giảm thiểu nguy cơ tổn thương các tạng trong ổbụng.

-   Lấydịchmàngphổilàmxétnghiệm.

V.   THEO DÕI

-    Đánh giá lại lượng dịch màng phổi sau khi chọc hút bằng siêu âm, x- quang timphổi.

-   Theo dõi các chỉ số sinhtồn

-   Theo dõi và phát hiện các biếnchứng

VI.    TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Tràn khí màng phổi: Chọc dẫn lưu khí màngphổi.

-   Tràn máu màng phổi: Chọc dẫn lưu máu màngphổi.

-   Tổn thương mạch liên sườn: Cầm máu garo tạichỗ.

- Tổn thương gan, lách: Theo dõi đánh giá toàn trạng, mất máu, xétnghiệm c ng thức máu, siêu âm đánh giá tình trạng chảy máu ổ bụng có thể điều trị bào tồn, hội chẩn chuyên khoa ngoại nếu chảy máu lượng lớn, khócầm.

-   Đau dai dẳng tại chỗ: Sử dụng thuốc giảmđau.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 31 CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP

 

I.   ĐẠICƯƠNG

-   Ngừng tuần hoàn là tim đột ngột ngừng hoạt động hoặc còn hoạt động điện học nhưng không co bóp. Nguyên nhân ngừng tim hay gặp ở trẻ em thường là thiếu oxy, thiếu cấpmáu.

-   Ngừng tuần hoàn là 1 tối cấp cứu vì có thể xảy ra đột ngột bất kỳ lúc nào với bất kỳ ai và ở bất kỳ đâu. Khả năng cứu sống được Người bệnh ngừng tuần hoàn phụ thuộc chủ yếu vào thời gian sớm nhất có thể (< 5 phút), khả năng và  kỹ năng cấp cứu của người thực hiện thủ thuật.

II.   CHỈĐỊNH

Người bệnh ngừng tuần hoàn

III.   ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀUTRỊ

Sau khí trẻđã được tiếp cận an toàn, đánh giá mức độ  tri giác bằng  phương pháp đơn giản, tiến hành đánh giá và xử trí trẻ  theo trình tựA-B-C

1.  Tiếp cận banđầu(A)

-   Loại bỏ nguy hiểm: để tránh người cấp cứu trở thành nạn nhân thứ hai  và nhanh chóng đưa trẻ  thoát khỏi nơi nguyhiểm

-   Đánh giá đáp ứng của trẻ: hỏi trẻ“Cháu có làm sao không?” hoặc kích thích trẻ : giữ đầu và lay tay trẻ (giúp phòng tránh trẻ nặng lên nếu có chấn  thương cột sống cổ). Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, nếu quá sợ không trả lời, trẻ có thể  đáp ứng bằng cách mở mắt hoặc phản ứng lại bằng kêu/khóc.

-   Gọi hỏi trẻ ngắn gọn, đủ lớn và đủ thông tin theo thứ tự: vị trí, bị bất tỉnh đột ngột, cần hỗ trợ  cấp cứu khẩn cấp.

-   Mở thông đường thở: Người cấp cứu đặt bàn tay vào trán trẻ rồi từ từ  đẩy ra phía sau. Đối với trẻ nhũ nhi đặt cổ ở tư thế trung gian, với trẻ lớn thì đặt cổ hơi ngả ra phía sau. Đặt ngón tay của bàn tay còn lại dưới cầm để đẩy ra  trước  tư thế ngửihoa)

-    Đánh giá sự thông thoáng của đường thở bằng cách: Người cấp cứu nghiêng đầu trên mặt trẻ, tai ở trên mũi trẻ, má trên miệng trẻvà nhìn dọc theo lồng ngực trẻ  trong vòng 10 giây quansát:

+ Di động của lồng ngực và bụng

+ Nghe tiếng thở: có tiếng thở bất thường không?

-    Chú ý Trong trường hợp có nghi ngờ chấn thương cột sống cổ không  dùng biện pháp ngửa đầu, chỉ dùng ấn góc hàm...Không dùng tay lấy dịvật.

2.  Thở(B)

Nếu trẻ không có nhịp thở lại trong 10 giây cần bắt đầu thổi ngạt (theo phương pháp miệng – miệng cho trẻ lớn hoặc cả miệng và mũi cho trẻ nhỏ); thổi ngạt 2 nhịp thở có hiệu quả.

3.  Tuần hoàn(C)

-    Bắt mạch trong vòng 10 giây, nếu không bắt được mạch hoặc mạchôchậm (< 60 nhịp/phút) bắt đầu ép tim ngoài lồngngực.

- Cách ép tim ngoài lồngngực:

+ Đặt trẻ  nằm ngửa trên mặt phẳng

+ Vị trí ép tim: một phần hai dưới xương ức

+ Bề sâu bằng1/3 bề dày lồng ngực

+ Kỹ thuật ép tim: trẻ nhũ nhi dùng 2 tay ôm ngực, trẻ lớn dùng 1 bàn tay hoặc 2 bàn tay.

+ Tỷ lệ ép tim/thổi ngạt là 15/2 cho tất cả các lứa tuổi. Tần số ép tim 100 lần/phút với tỷ lệ 15 lần ép tim, 2 lần thổi ngạt, nếu không có người giúp đỡ cần phải liên lạc với trung tâm cấp cứu sau CPR 1 phút.

- Phải cấp cứu cơ bản liên tục cho đến khi trẻ  có cử động và thở được

4.  Tư thế hồiphục

Khi  tim đập  trở lại đặt trẻ ở tư thế đảm bảo duy trì  được thông thoáng   đường thở, có thể tiếp tục theo dõi và tiếp cận được và đảm bảo an toàn, lưu ý  các điểm dễ bịép.

IV.  PHÒNGBỆNH

-  Ngừng tuần hoàn thường xảy ra đột ngột, không dự đoán trước được. Tất cả mọi người, những người thực hiện cấp cứu, người thực hiện cứu hộ phải được tập luyện và chẩn bị sẵn sàng cấp cứu; Các cơ sở cấp cứu tại chỗ cần có các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết cho cấp cứu ngừng tuầnhoàn.

- Túi thuốc cấp cứu cần được trang bị: mặt nạ giấy hoặc mặt nạ có ống  dài để thổi ngạt, bóng ambu và mặt nạ bóp bóng, bình oxy, bộ đặt nội khí quản và ống nội khí quản các cỡ, thuốc Adrenalin 1/1000 (ống1mg).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sơ đồ cấp cứu cơ bản

 

Nguy hiểm?

Đáp ứng?   lưu đồ cấp cứu ngừng tim

 

Gọi trẻ giúp

Mở thông đường thở

 

Thở BT?

2 nhịp thở

 

Bắtmạchkhôngquá 10 giây,

Bắt đầuHS timphổi15:2

 

 

Sốc điện, đàm bảo có trợ giúp

    Đánh giá nhịp tim

    Cần sốc   Không cần sốc

   VT , VF   PEA, vô tâm thu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 32 THỞ MÁY BẰNG XÂM NHẬP

 

I.   ĐẠICƯƠNG

-   Thông khí nhân tạo bằng máy thở thông thường là biện pháp hỗ trẻ hô  hấp được chỉ định khi nhịp thở tự nhiên không đủ để duy trì sựsống.

-   Mục đích của thở máy là tối ưu hóa sự trao đổi khí, giảm sự gắng sức, người bệnh dễ chịu đồng thời giảm thiểu các biến chứng tổn thương phổi do thở máy.

II.   CHỈĐỊNH

-   Suy hô hấp: ngừng thở/suy hô hấp, giảm thông khí, thiếu ô xy, suy hô hấp mãntính

-   Suy tuần hoàn, sốc: giúp giảm sự gắng sức hô hấp, giảm tiêu thụ ôxy

-   Người bệnh ngừng thở do bệnh lý thần kinh cơ, bệnh lý thần kinh trung ương, điểm Glasgow <8, không có khả năng bảo vệ đường thở, ngộđộc.

-   Sau cấp cứu ngừng tuầnhoàn.

-   Sau phẫu thuật, khi chức năng hô hấp chưa được đảmbảo

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy

2.  Phươngtiện

-   Máy thở có phương thức thở thông thường (kiểm soát thể tích, kiểm soát áp lực  đã được khửkhuẩn.

-    Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất d o (dây máy  thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng 1 lần), ống thông hút   đờm kín (thay hàngngày).

-   Hệ thống ôxy: ôxy tượng hoặc bình ô xy có van giảmáp).

-    Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở vận hành bằng khínén).

-   Hệ thống hút (hoặc máyhút).

-   Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp,SpO2.

-   Máy xét nghiệm khímáu.

-   Máy chụp Xquang tại giường.

-   Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở ô xy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn ôxy, cannula mũi thở ô xy, mặt nạ ôxy)

-    Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuầnhoàn.

-   Chuẩn bị máythở

+ Lắp đường dẫn khí vào máy.

+ Cho nước cất vào bình làm ẩm đến đúng mức nước quy định.

+ Cắm điện, nối các đường ô xy, khí nén (nếu máy dùng khí nén) vào máy

thở.

+ Bật máy, tiến hành test máy theo hướng dẫn sử dụng máy thở.

-   Dụng cụ, hóa chất và vật tư tiêuhao

3.  Ngườibệnh

-   Giải thích cho bệnh nhi (nếu người bệnh còn tỉnh táo và gia đình hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Người bệnh hoặc đại diện của bệnh nhi ký cam kết thực hiện kỹthuật.

-   Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở,   SpO2.

Đặt máy theo dõi liên tục.

-   Cân ngườibệnh

-   Tiến hành đặt ống nội khí quản nếu người bệnh chưa được đặt ống nội  khí quản hoặc chưa có canuyn mở khíquản

-   Bóp bóng có ô xy qua ống nội khí quản trong khi chuẩn bị máythở.

4.  Hồ sơ bệnhán

Ghi chợp đầy đủ các thông số cần theo dõi; Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ

thuật

2.  Kiểmtra người bệnh

Kiểm tra các chỉ số sinh tồn và toàn trạng người bệnh

3.  Thực hiện kỹthuật

3. 1. Bước 1:  Đặt các thông số máy thở ban đầu

3.1.1.Lựa chọn phương thức (mode)thở

-    Chọn mode thở kiểm soát (control) nếu người bệnh không có nhịp tự  thở, dùng an thần sâu, hoặc thuốc giãncơ.

-   Chọn mode thở hỗ trẻ có kiểm soát (assited/control), hoặc SIMV (thông khí kiểm soát ngắt quãng đồng thì  khi người bệnh có nhịp tựthở.

Với bất kỳ mode nào, nhịp thở của máy cũng được giới hạn bởi

+ Giới hạn hay kiểm soát thể tích (volume limited): thể tích khí lưu thông

 tidal volume  được cài đặt trước.

+ Giới hạn hay kiểm soát áp lực (Pressure limited): Áp lực đỉnh thì hít vào

 PIP  được cài đặt trước.

3.1.2.Cài đặt các thông số máy thở theo các lứa tuổi: theo bảngsau

Thông số ban đầu	Trẻ sơ sinh non tháng	Sơ   sinh đủtháng	Trẻ    nhũ nhi/trẻnhỏ	Trẻ lớn/vị thành niên
Mode	Kiểm   soát   áp lực	Kiểm soát    áp lực	Kiểm    soát thể tích hoặc   kiểm	Kiểm soát thể tích hoặc kiểm soát áp lực
Tần số	40-50	30-40	20-30	12-15
PEEP(cm)	3 -6/7	3 - 6	4-5	4-5
Thời gian thở vào	0.3-0.4	0.3-0.4	0.5-0.6	0.7-0.9
Áp    lực    đỉnh (PIP)	18-22(nếu    bệnh màngtrong)	18 – 20	16-20; 18- 25   (nếu   độ giãn nởkém)	18-25 ;35 (trong   ARDS nặng)

3.1.3.Cài đặtFiO2

Bắt đầu với FiO2= 100% và nhanh chóng giảm dần tới mức ≤ 60% để tránh ngộ độc ô xy) tùy theo nhu cầu ô xy của người bệnh.

3.1.4 Tỷ lệ thời gian thở vào và thời gian thở ra

I:E: Thông thường 1:2- 1:3. Trong một số trường hợp khó cải thiện ô xy,  có thể kéo dài thời gian thở vào  I/E đảo ngược). Trong  các trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp dưới như hen phế quản, cài đặt tần số thở thấp và kéo dài  thở ra, tỷ lệ I:E có thể tới 1:3 hay1:4.

3.1.5.Cài đặt mức TriggerSensitivity

Trigger áp lực: từ 0 tới -2. Nếu > 0, nhịp thở sẽ nhanh do quá nhạy, ngược lại, cài đặt mức âm quá sẽ làm tăng sự gắng sức của người bệnh để kích hoạt  nhịp thởmáy.

3.1.6.Giới hạn thô tích: Với mode thở kiểm soát thể tích Cài đặt thể tích khí lưu thông  tidal volume  6-8ml/kg.

3.2.  Bước 2. Đặt các mức giới hạn báođộng

Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi người bệnh.

3.3.  Bước 3. Tiến hành cho người bệnh thở máy và điều chỉnh thông số máy thở

-   Cho thuốc giảm đau, an thần truyền tĩnh mạch liên tục. Nếu người bệnh tự thở mà có thể ảnh hưởng đến việc duy trì ổn định các thông số thở: cho thuốc giãn cơ để ức chế hô hấp của ngườibệnh.

-   Theo dõi SpO2, đo áp lực đỉnh, áp lực cao nguyên đường thở sau 15 phút thở máy. Làm xét nghiệm khí trong máu sau 30 phút đến 60 phút thởmáy.

-   Mục tiêu cần đạt được

+ SpO2  > 92%, PaO2  > 60 mmHg

+ PaCO2, pH bình thường hoặc ở mức chấp nhận được (khi thông  khí  chấp nhận tăng CO2 ở người bệnh ARDS, hen phếquản).

+ Áp lực cao nguyên (Pplat) < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng  nếu  người bệnh có auto-PEEP).

3.4.  Bước 4. Điều chỉnh các thông số máy thở- duy trì thởmáy.

-   Điều chỉnh các thông số máy thở dựa vào kết quả khí máu động mạch và độ bão hòa ô xy; Không nên điều chỉnh quá 2 thông số tại cùng một thờiđiểm.

-   Đảm bảo   xy hóa: điều chỉnh FiO2, PEEP, thời gian thở vào (i-time),   áp lực đỉnh (PIP) hoặc thể tích khí lưu thông  tidal  volume  -  để tăng, giảm MAP.

-   Đảm bảo thông khí: có thể điều chỉnh tần số thở, thể tích khí lưu thông (với mode kiểm soát thể tích) và áp lực đỉnh (với mode kiểm soát áplực).

-   PEEP được sử dụng để tránh xẹp các phế nang ở cuối thời kỳ thở ra,  huy đông các phế nang xẹp và mở thông đường thở  nhỏ.

3.5.  Điều chỉnh các thông số thở máy theo các tìnhhuống

3.5.1.Thiếu ô xy Tăng FiO2 và MAP, tùy theo từng người bệnh và mode thở để quyết định điều chỉnh các thôngsố

-   Với mode kiểm soát thể tích: tăng thể tích khí lưu thông Vt , PEEP,  hoặc thời gian thở vào.

-   Với mode kiểm soát áp lực: Tăng PIP/PEEP/thời gian thởvào

-  Nếu tình trạng ô xy không cải thiện, cần chụp X quang phổi để loại trừ tràn khí. Nếu tình trạng ô xy xấu hơn khi tăng PEEP, cần phải đánh giá cung lượngtim,bùdịchhoặcthuốcvậnmạch,vàloạitrừcănnguyêntrànkhímàngphổi.

-    Cầnchúýcácbiệnpháp:đảmbảocunglượngtim,duytrìlượngHb

>10g/l, an thần sâu, cân nhắc thuốc giãn cơ.

3.5.2.Giảm thông khí- tăngPaCO2

-   Nếu chưa đủ thông khí phút: tăng Vt hoặc tăng tần số, nếu ở người bệnh hen phế quản, viêm tiểu phế quản- kéo dài thời gian thở ra, I:E >1:3

-   Với mode thở kiểm soát áp lực: tăng PIP, giảm PEEP, tăng tầnsố

-    Giảm khoảng chết tăng cung lượng tim, giảm PEEP, giãn mạch,  cắt ngắn ống nội khíquản).

-   Giảm sinh CO2: hạ sốt tích cực nếu có sốt, tăng liều an thần, giảm lượng carbohhydrate đưavào

-   Đảm bảo hệ thông dây dẫn máy thở không rò rỉ, ống nội khí quản phù    hợp kích thước, thôngthoáng.

VI.  THEO DÕI

-   Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báođộng.

-   Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thườngxuyên.

-    Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (6 – 12 giờ/lần) tùy theo tình trạng người bệnh, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

-   X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất  thường.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Thông khí phút giảm quá mức: khi sức cản đường hô hấp hoặc độ giãn  nở phổi tăng nhanh. Xử trí: giải quyết nguyên nhân. Theo dõi tốt người bệnh để phát hiện kịp thời.

-   Hạ huyết áp

+ Theo dõi huyết áp.

+ Xử trí khi có hạ huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.

-   Chấn thương áp lực (tràn khí màngphổi)

+ Biểu hiện: Vt giảm, SpO2 giảm, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi

+ Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm PIP, giảm PEEP về 0.

+ Dự phòng: Hạn chế Vt cao, áp lực cao. Tránh để áp lực đỉnh (PIP)> 30 cmH2O.

-   Tổn thương phổi do thởmáy

+ Dự phòng: dùng Vt thấp.

-   Tăng auto-PEEP: gặp ở người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn. Dự phòng và  xử trí: dùng Vt thấp (giảm PIP).

-   Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc  xuống thang khi xuất hiện nhiễmkhuẩn.

-   Loét, xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 33: CAI THỞ MÁY

I.   ĐẠICƯƠNG

Thở máy kéo dài dẫn tới tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện, tổn thương phổi do thở máy, khó cai máy và tăng chí phí điều trị. Đối với bệnh nhi thở máy, bác sỹ phải đánh giá chỉ định cai thở máy càng sớm càng tốt.

II.   CHỈĐỊNH

Bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn cai thở máy

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

-   Bệnh nhi ngừng thở, ngừngtim

-  Bệnhnhikhôngcókhảnăngtựthở:Nhượccơ,hônmêsâu,thoáihóacơtủy.

-   Chưa đủ tiêu chuẩn cai thởmáy

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

1 bác sỹ và 1 điều dưỡng chuyên khoa hồi sức cấp cứu hoặc đã đượcđào tạo về thở máy.

2.  Phươngtiện

-   Vật tư tiêuhao

-   Oxy thở máy  ngày chạy 24giờ

-   Khí nén ngày chạy 24giờ

-   Màng lọc khuẩn dây máy thở: 01cái

-   Dây truyền huyết thanh: 01cái

-   Găng tay vô  khuẩn: 3 đôi

-   Găng tay sạch: 5 đôi

-   Gạc tiểu phẫu: 5túi

-   Khẩu trang phẫu thuật: 5chiếc

-   Mặt nạ mũimiệng

-   Mũ phẩu thuật: 5chiếc

-   MDI adapter: 1chiếc

-   Dây máy thở: 1bộ

-   Bộ làm ấm, làm ẩm: 1bộ

-   Filter màng  lọc bụi máy thở: 1chiếc

-   Dung dịch sát khuẩn nhanh: 1lọ

-   Sonde xông hút: 8 cái tùy thuộc tình trạng ngườibệnh

-   Máy hút: 1cái

-   Xétnghiệmkhímáu

-   Chụp xquangphổi

-   Một bộ dụng cụ cấp cứu: bóng, mask mặt nạ , nội khí quản, sonde hút, thuốcadrenalin.

-   Một bộ dẫn lưu màngphổi

3.  Ngườibệnh

-   Giảithíchchobốmẹbệnhnhiquitrìnhcai,íchlợicũngnhưnguycơ

-   Tư thế bệnh nhi: đầu cao 30 độ  nếu không có tụt huyếtáp

-   Thở máy tại giườngbệnh

4.  Hồ sơ bệnhán

-   Bố mẹ bệnh nhi hoặc người giám hộ ký cam kết thủ thuật sau khi đượcgiảithích.

-   Phiếutheodõiđượcghichợpđầyđủ

-   Phiếu thủthuật

V.  TIẾN HÀNH KỸTHUẬT

1.  Kiểm tra hồsơ

Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ

thuật.

2.  Kiểmtra người bệnh

Tình trạng toàn thân

3.  Thực hiện kỹthuật

Ngừng thuốc giãn cơ trước 24 giờ

- Chuyển thở mode kiểu  SIMV + PS

+ Cài đặt PS phù hợp với nội khí quản

+ Thờigian thở vào phù hợp lứa tuổi

+ PEEP 5 cm nước  đảm bảo SpO2 trên 92%

+ FiO2 đảm bảo SpO2 trên 95% trừ bệnh nhi mắc bệnhợphổi mãn tính hoặc bệnh lý đặc biệt khác theo y lệnh của bác sỹ .

+ Giảm FiO2 mỗi 30 phút, đảm bảo SpO2 trên 93%.

+ Giảm nhịp thở 2 – 4 nhịp mỗi 30 phút đảm bảo PCO2 dưới 55, thành công với Vt 5-7

+ Đảm bảo tổng nhịp thở của bệnh nhi và máy chấp nhận được.

+ Huyết áp trung bình chấp nhận được

- Thực hiện thử nghiệm thở tự nhiên  SBT

+ Tiêu chuẩn để thực hiện SBT

. Vt 5 – 7 ml/kg

. Vt của nhịp thở tự nhiên trên 4 ml/kg

. FiO2 ≤ 50%

. Đảm bảo nhịp thở tự nhiên chấp nhận được

. HA huyết áp trung bình chấp nhận được

. SpO2 ≥ 93%

. PCO2 ≤ 55%

. PEEP ≤ 6

. Điểm an thần phù hợp

. Có phản xạ ho

. Hb chấp nhận được

. SBTvới mode SPONT với PEEP 5 cmH2O và FiO2 ≤ 50% hoặc ống chữ T

. Nếu SBT 2 giờ thành công rút NKQ nội khí quản

VI.  THEO DÕI

-   Dấu hiệu sinhtồn

-   SpO2,PaCO2

-   Máythở

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Tràn khí màng phổi: dẫn lưu màngphổi

-   Tuột nội khí quản: đặt lại nội khíquản

-   Ngừng tim: tiến hành hồi sức timphổi

- Nhiễm trùng: khángsinh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 34 HÚTĐỜMKHÍPHẾQUẢNỞNGƯỜIBỆNHSAUĐẶTNỘIKHÍ QUẢN , MỞ KHÍ QUẢN , THỞMÁY

 

I.   ĐẠICƯƠNG

-   Hút đờm là một kỹ thuật đưa ống thông qua ống nội khí quản, mở khí quản hút sạch đờm trong ống nội khí quản, mở khí quản và trong khí quản của ngườibệnh.

-    Là một kỹ thuật rất cơ bản trong hồi sức cấp cứu nhằm khai thông và kiểm soát đường thở người bệnh đã đặt ống nội khí quản, mở khí quản giúp  phòng nhiễm khuẩn và xẹp phổi hoặc phục vụ cho chẩnđoán.

II.   CHỈĐỊNH

-    Người bệnh có nhiều đờm dãi, không có khả năng khạc đờm như liệt  hầu họng, liệt cơ hô hấp.

-   Trẻ  nhỏ bị sặc bột, trẻ  hít phải chấtnôn

-   Trẻ  sơ sinh mớiđẻ

-   Trẻ  có đặt ống nội khí quản hoặc mở khíquản

-   Lấy bệnh phẩm để xétnghiệm.

-   Trước khi rút nội khíquản.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

-   Không có chống chỉ định tuyệtđối.

-    Nhữngchốngchỉđịnhtươngđốiliênquanđếncácnguycơtronghút

đờm.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Điều dưỡng được đào tạo chuyên khoa hồi sức cấp cứu

2.  Phương tiện -dụng cụ

2.1.  Vật tư tiêuhao

-   Dây hútsilicon

-   Ống hút đờm kích cỡ phù hợp

+ Trẻ  lớn cỡ: 8 – 10

+ Trẻ  nhỏ cỡ: 5 - 8

-   Găng vô  khuẩn: 01 đôi

-   Gạc vô khuẩn: 01gói

-   Bơm tiêm 10ml: 02cái

   - Kim tiêm nhựa: 01cái

-  Găng sạch: 01 đôi

-  Xô  đựng dung dịch khửkhuẩn

- Natrichlorua 0,9% (200ml)  hoặc NaHCO3 1,4% hoặc thuốc  theo  chỉ định

-   Mũ: 02 cái

-   Khẩu trang: 02cái

-   Dung dịch sát khuẩn taynhanh

-   Xà phòng diệtkhuẩn

-   Dung dịch khử khuẩn sơbộ

-   Máy hút áp lực âm có thể điều chỉnh mức áplực

+ Trẻ  lớn: 60 đến 80 mmhg

+ Trẻ  sơ sinh: 40 đến 60 mmhg

-   Máy theo dõi (khấu hao 5năm

-   Cáp điệntim

-   Cáp đoSPO2

-   Cáp đo huyết áp liêntục

-   Bao đo huyếtáp

-   Ốngnghe

2.2.  Dụng cụ cấpcứu

-   Bóng Ambu, mặt nạ bópbóng.

-   Bộ dụng cụ đặt nội khí quản cấpcứu.

3.  Ngườibệnh

-   Thông báo giải thích động viên, vỗ rung cho trẻ  bị bệnh (nếucần).

-   Đặt trẻ  bị bệnh ở tư thế thích hợp.

4.  Hồ sơ bệnh án, phiếu chăm sóc. Theo quy định của Bộ Ytế

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ, bệnhán

2.  Kiểm tra ngườibệnh 3.Thực hiện kỹ thuật

-   Điều dưỡng đội mũ, rửa tay, đeo khẩutrang.

- Vỗ rung cho trẻ  bị bệnh (nếu cần) . Đặt trẻ  ở tư thế thích hợp.

-   Tăng nồng độ ô xy ở khí thở vào, bật máy hút điều chỉnh áp lực, bóc ốnghút

-    Điều dưỡng đi găng tay vô khuẩn lấy ống hút nối với máy hút (chú ý  đảm bảo nguyên tắc vôkhuẩn).

-   Trải khăn hoặc giấy găng vô  khuẩn dưới khu vựchút.

-   Thực hiện kỹ thuật hút đờm: (tay thuận là tay vô khuẩn, tay không thuận là taysạch).

-   Taykhông thuận mở đoạn ống thở nối với nội khí quản để vào giấy vô khuẩn. Sau đó cầm dây hút chỗ điều khiển vanhút.

-   Tay thuận cầm ống thông hút vô khuẩn luồn nhẹ nhàng vào nội khí quản hoặc mở khí quản đưa ống thông đến khi có cảm giác vướng dừng lại không đưa được nữa hoặc ngập ống thông, phải rút ống ra 1 cm. Tay sạch bấm van điều khiển máy hút đồng thời tay vô khuẩn cầm ống thông nhẹ nhàng vê ống và rút ra từ từ, vừa rút vừa hút hết đờm dãi. Giữ ống lâu hơn ở những vị trí nhiều đờm.  Không đẩy đi đẩy lại ống thông nhiều lần trong phế quản   chú ý: khi đưa ống   thông vào không được bấm van điều khiển máyhút).

-   Thời gian lưu ống thông trong phế quản không quá 20 giây tính từ khi đưa ống thông vào đến khi rútra.

-    Thời gian bấm van điều khiển máy hút không quá 15 giây tính từ khi bấm van điều khiển máy hút đến khi rút ống thôngra.

-   Sau một chu kỳ hút lắp lại dây nối máy thở với ống nội khí quản, cho    trẻ   thở máy hoặc thởoxy.

-   Sau khi rút ống thông ra cho trẻ thở oxy hoặc thở máy lại, tiếp tục hút  lần tiếp theo, hút ở tư thế khác nếu trẻ  hồng hào, SpO2 ổn định trên 90%. Lần   lượt hút ở 3 tư thế: nằm thẳng, nằm nghiêng sang phải, nằm nghiêng sangtrái

-   Nếu đờm dính quánh, kết hợp bơm Natriclorua 0,9% hoặc NaHCO3 làm loãng đờm, mỗi lần bơm không quá3ml.

-   Tiến hành hút sạch đờm dịch trong khí quản và trong ống nội khí quản hoặc mở khíquản

-   Hút nước tráng ống và tháo ống hút ngâm vào dung dịch khửkhuẩn.

-   Thu dọn dụng cụ, tháo găng sát khuẩn tay nhanh bằngcồn.

-   Tăng oxy cho trẻkhoảng 2 – 3 phút sau khi hút. Sau đó đặt lại oxy như y lệnh cũ. Tắt máy hút, để trẻ  về tư thế thoảimái.

-   Rửa tay, ghi phiếu theo dõi: tính chất, màu sắc, số lượng đờmdịch

Chú ý:

Tần số hút tuỳ theo lượng đờm, 1 lần hút không quá 20 giây, bịt van hút không quá 15 giây, giữa các lần hút cho trẻ  thở máy lại 30 giây 1 phút, 1 đặt  hút ≤ 5 phút.

- Thực hiện kỹ thuật phải tuyệt đối vô khuẩn tránh bội nhiễmphổi.

-   Không dùng chung ống hút đờm cho cả đường hô hấp trên vàdưới.

-   Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, nếu mạch chậm phải ngừng hút, tăng oxy máy thở lên100%.

VI.  THEO DÕI

Theo dõi  trước, trong và sau hút

1.  Theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 trong và sau khi làm kỹthuật

2.  Tiếng thở: còn lọc sọc đờmdãi.

3.  Tình trạng oxy: màu sắc da: tím ?hồng?

4. Nhịp thở: chậm hoặc thở nhanh, có nhịp thở chống máy? (nếu thở  máy)

5.  Tình trạng máy thở trước, sau hút đờm: báo động trên máy thở, áp lực đườngthở.

6.  Khí máu: làm nếu có chỉđịnh.

7.  Theo dõi tai biến và biến chứng của kỹthuật.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Giảm oxy máu: Tăng nồng độ    xy đưavào

-   Tổn thương niêm mạc khí phế quản: Thực hiện đúng quitrình

-  Loạnnhịptim,ngừngtimngừngthở:Choatropinliềutrướckhilàmthủthuật

-   Xẹp phổi: thay dổi thư thế, vỗrung

-   Co thắt thanh quản, nôn hít vào phổi: cho atropin trước làm thủthuật.

-   Nhiễm khuẩn: Thực hiện nghiêm ngặt quy trình vô khuẩn, nếu có nhiễm khuẩn sử dụng khángsinh

- Chảy máu khí phế quản: thực hiện đúng thao tác.

-   Tăng áp lực nội sọ ở những người bệnh có tổn thương não: Cho an thần, giảm đau trước khi làm thủthuật

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 35 TRUYỀN DỊCH QUA TỦY XƯƠNG

I.   ĐẠICƯƠNG

-    Truyền dịch qua tủy xương là phương pháp tiêm, truyền trực tiếp qua  tủy xương nhằm đưa các loại dịch, thuốc vào hệ thống tuần hoàn tĩnh mạchôtrung tâm của cơthể.

-   Có 3 vị trí có thể thực hiện kỹ thuật này là : đầu trên xương đùi, đầu trên xương chày và đầu dưới xương chày mắt cá trong), ở trẻ em đầu trên xương  chày là vị trí thường được sử dụngnhất.

II.   CHỈĐỊNH

Những trường hợp đe dọa tính mạng người bệnh mà không thể thiết lập  được đường truyền tĩnhmạch.

Những trường hợp đe dọa tính mạng người bệnh (Trẻ < 6 tuổi ) mà không thể thiết lập được đường truyền tĩnh mạch trong vòng 5 phút

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

-   Gãy xương nơi vị trí chọcdò

-   Viêm xương tủyxương

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

- Bác sỹ: 01 người đượcđào tạo về kỹ năng đặt đường  truyền  trong xương.

-   Điều dưỡng: 02 ngườiđượcđào tạo để phụ giúp bác sỹ thiết lậpđường truyền trongxương.

2.  Phươngtiện

-   Kim chọc dò tủy xương có nòng số G18 (nếu trường hợp không có kim chọc tủy xương có thể dùng kim kim loại 18G gắn vào ống tiêm 3cc ).

-   Thuốc gây têLidocain

-   Bơm tiêm 5ml,20ml

-   Kelly, khay quảđậu

-Túi cát hoặc drap cuộn lại để dưới gối làm điểm tựa

-   Dây, dịchtruyền

-   Gạc, băng cố định,cồn Iod, khănlỗ.

3.  Ngườibệnh

-   Người bệnh và gia đình người bệnh được giải thích hiểu rõ về cách tiến hành thủthuật.

-   Lắp hệ thống máy theo dõi SpO2, huyết áp,Monitoring.

4.  Hồ sơ bệnh án

Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, giấy ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật  của người bệnh, gia đình ngườibệnh.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của người bệnh và gia đình ngườibệnh.

2.  Kiểmtra người bệnh

Đánh giá toàn trạngngười bệnh, các dấu hiệu sinh tồn và người bệnh có an toàn để thực hiện thủ thuật không.

3. Thực hiện kỹthuật

- Xác định vị trí chọc kim: là đầu trên xương chày hoặc đầu dưới xương đùi như bảng dưới. minh họa như trong hình vẽ.

-   Sát khuẩn vị trí chọckim

-   Gây tê và chọc kim vuông góc với mặtda

-    Tiếp tục đẩy kim đến khi có cảm giác bị “sụt ” là xuyên qua màng xương.

-  Lắpbơmtiêm5mlvàhútkiểmtra.Bơmdịchđểkiểmtravàođúngvịtrí.

-  

 

Thực hiện y lệnh tiêm, truyền qua kim vừachọc.

Kỹ thuật truyền trong xương ở xương chày

-   Nếu dùng Khoan điện(EZ)

Khoan trong xương EZ là một dụng cụ dùng điện có thể chọc kim vào trong xương rất nhanh. Vị trí chọc giống như kỹ thuật chọc bằng tay, nhưng   đỡ

đau hơn đối với người bệnh còn tỉnh do tốc độ chọc nhanh. Kim chọc trong xương EZ có 2 cỡ: cho trẻ  lớn hơn và nhỏ hơn 40 kg.

+ Chọn vị trí ( giống như kỹ thuật chọc bằng tay)

+ Sát khuẩn

+ Chọn cỡ kim thích hợp và gắn vào khoan, kim sẽ được cố định bằng  namchâm.

+ Giữ khoan van kim vuông góc với mặt da, đẩy kim quyên qua da mà không chạy khoan cho đến khi cảm thấy xuống đến xương.

+ Bấm cho khoan chạy và đẩy khoan liên tục cho đến khi thấy khoan đã  đi qua màng xương có cảm giác “sụtxuống”.

+ Bỏ khoan và vặn tháo trocar ra

+ Hút thử tủy xương và kiểm tra

+ Lắp dây truyền, cố định và thực hiện tiêm truyền theo y lệnh.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Tổn thương xương và các mô  mềm xung quanh: băng lại, chờ phục  hồi.

-   Tắc kim: thông lạinòng

-   Nhiễm trùng: dùng kháng sinh, không lưu kim lại quá 24 giờ.

-   Hội chứng khoang do dịch truyền thoát ra vào các mômềm.

-Gãy xương: nên có điểm tựa dưới gối bằng túi cát hay drap cuộn lại

CHÚ Ý

-   Tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc vôkhuẩn.

-   Rút kim ngay sau khi lấy được đường tĩnh mạch ngoại biên, không nên lưu kim quá 24 giờ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 36 ÉP TIM NGOÀI LỒNG NGỰC

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Ép tim ngoài lồng ngực là một kỹ thuật thường gặp trong hồi sức cấp cứu Nhi khoa, được thực hiện khi người bệnh bị ngừng tim.Vì vậy cần phải được  tiến hành nhanh chóng và đúng kỹ thuật nhằm cứu sống người bệnh.

II.   CHỈĐỊNH

Cấp cứu ngừng tim được xác định khi không còn dấu hiệu của sự sống  như: không tỉnh, ngực không di động, không bắt được mạch trungtâm.

III.   CHÔNG CHỈĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sĩ, điều dưỡng hoặc người được đào tạo và nắm được kỹ thuật ép tim ngoài lồng ngực.

2.  Phươngtiện

-   Dụng cụ: Váncứng

-   Bóng mask, Nội khí quản, monitor,  máy shockđiện.

-   Thuốc: Adrenalin, dịchtruyền.

3.  Ngườibệnh

Đặt Người bệnhở tư thế nằm ngửa, trên nền cứng.

4.  Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ

Hỏi tiền sử có bệnh tim, dùng thuốc, ngộ độc …

2.  Kiểmtrangườibệnh

Theo ABC(thở, đường thở, tuần hoàn)

3. Thực hiện kỹthuật

-   Kiểm soát hô hấp, đặt người bệnh nằm ngửa trên mặt váncứng.

-   Vị trí   p tim: 1/2 dưới xươngức.

-   Tần số ép tim: 100 lần/phút cho mọi lứatuổi

-   Độ sâu khi ép tim: 1/3 độ dày lồngngực

-   Kỹthuật

+ Trẻ  nhũ nhi dùng hai ngón tay hoặc vòng tay ôm ngực.

+ Trẻ  nhỏ: Dùng gót bàn tay của một tay

+ Trẻ  lớn: Dùng cả hai lòng bàn tay

-   Ép tim được tiến hành đồng thời với thông khí hỗ trẻ.

-   Tỉ lệ ép tim và hô hấp hỗ trẻ  là 15/2, sơ sinh là3/1.

-   Tiến hành nghe tim và bắt mạch trung tâm sau mỗi 2 phút éptim.

-  

 

Tiêm Adrenaline đồng thời tìm và điều trị theo nguyênnhân.

Ép tim ở trẻ  nhũ nhi: kỹ thuật vòng tay ôm ngực

 

 

Ép tim ở trẻ  nhũ nhi: kỹ thuật dùng 2ngón tay

 

 

Kỹ thuật ép tim ở trẻ nhỏ

 

Kỹ thuật ép tim ở trẻ lớn

VI.  THEO DÕI

Sau khi cấp cứu ngừng tim thành công cần theo dõi

-   Đường thở và tình trạng thở

-   Tình trạng tim mạch và huyếtáp

-   Trigiác

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Gãy xương sườn, xương ức: băng ép cốđịnh

-   Tràn khí màng phổi: chọc hút nếu tràn khínhiều

-   Đụng dập phổi: theo dõi suy hôhấp

Lưu ý:Chỉ dừng cấp cứu khi đã tiến hành cấp cứu ngừng tim liên tục trong 30 phút mà tim không đập trở lại.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 37 ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Đặt nội khí quản NKQ là phương pháp đưa một ống nhựa d o vào khí quản để duy trì tình trạng thông thoáng của đường thở. Đặt nội khí quản tạo  thuận lợi cho việc làm sạch các chất tiết của đường hô hấp và giúp tránh biến chứng sặc vàophổi.

II.   CHỈĐỊNH

-   Tắc nghẽn đường thở  - Suy hô hấpnặng

-   HÔn mê sâu Glasgow <8 điểm  - Hút và làm sạch đường hôhấp

-   Chụpphếquản   - Gây mê

-   Bơmsurfactant   - Rửa dạ dày ở người bệnh hônmê

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

-   Chấn thương thanh khíquản

-   Chấn thương biến dạng hàmmặt

-   Phẫu thuật hàmhọng

-   Cứng, sai khớphàm

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

01 Bác sỹ đã được đào tạo về kỹ thuật đặt nội khí quản và 02 điều dưỡng được đào tạo về quy trìnhợphụ giúp bác sỹ đặt NKQ

2.  Phươngtiện

-   Mặt nạ có kích thước phùhợp    - Bóng tựphồng

-   Máy hút,ốnghút    - Hệ thống cung cấpoxy

-   Đèn nội khí quản lưỡi cong và thẳng với các kích thước khácnhau.

-   Ống nội khí quản với các kích thước khácnhau.

-   Cách chọn cỡ ống theo côngthức

+ Trẻ  đ   non: đường kính ống từ 2,5-3mm

+ Trẻ  đủ tháng - 6 tháng: 3,5mm

+ 06 tháng - 2 tuổi: 4mm

+ Trẻ  trên 2 tuổi tính theo công thức:  Kích thước ống = 4+Tuổi   năm   /4

-   Đầu nối ống khí quản với hệ thống bóp bóng hoặc máythở

-   Thông nòng nội khíquản

-   Thuốc chuẩn bị trước khi đặtNKQ

+ Atropin liềudùng:0,02mg/kg    + Lidocain1-2mg/kg

-   Thuốc an thần, giãncơ

+Midazolam0,2-0,3mg/k +Ketamin1-2mg/kg Thuốc được tiêm ít nhất là 2 phút trước khi đặt nội khíquản.

3.  Ngườibệnh

-   Giải thích cho gia đình về kỹ thuật để gia đình yên tâm và hợptác.

-    Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp nằm ngửa, nếu có nghi ngờ chấn  thương cột sống cổ và cố định cột sống cổ thì tuân thủ quy trình đặt nội khí quản có nẹpcổ

4.  Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Tên, tuổi, bệnh chính, bệnh kèm theo, chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.

2.  Kiểm tra người bệnh: theo ABC(thở, đường thở, tuầnhoàn)

3.  Thực hiện

-   Người bệnh nằm ngửa, được thông khí với oxy bằng bóng - mask.

-   Bảo đảm được hỗ trẻ  cố định cổ trong trường hợp nghi chấn thươngcổ.

-   Đèn đặt nội khí quản cầm bên tay trái, đưa lưỡi đèn từ bên phải lưỡi và đẩy lưỡi sang trái. Bộc lộ thanh quản để nhìn khe thanhmôn.

-   Luồn ống NKQ qua khe thanhmôn.

-   Kiểm tra và xác định vị trí ống đúng vị tríbằng:

+ Quan sát sự di động đều, cân đối của lồng ngực

+ Nghe thông khí ở ngực và bụng

+ Kiểm tra CO2 ở khí thở ra bằng thay đổi màu sắc của máy đo CO2 hoặc bằngETCO2.

+ Khi ống được đặt và cố định vị trí, phải chụp X-quang ngực để khẳng định vị trí đầu ống nằm giữa từ dưới khe thanh môn và trên carina.

Chú ý: Nếu quá 30 giây chưa đặt được NKQ thì không cố để tiếp tục đặt, nên bóp bóng cho người bệnh và đặt lại sau khi người bệnh hồng trở lại.

VI.  THEO DÕI

-   Kiểm tra vị trí của ống nội khíquản

-   Nhịp tim, SpO2 trên máymonitor.

-   Khí máu độngmạch.

-   Đo huyết áp Ngườibệnh.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Ngừng tim: cấp cứu ngừng tuầnhoàn.

-   Nhịp chậm: Ngừng thủ thuật, tiêmAtropin

-   Tụt huyết áp sau đặt NKQ: cấp cứu theo phácđồ

-   Chảy máu do chấn thương họng, nắp thanh môn: bơm rửa, hútsạch.

-    Phù nề nắp thanh môn và dây thanh âm, kiểm tra các biến chứng này trước khi rút nội khíquản.

-   Gẫyrăng

-   Nhiễm khuẩn: sử dụng khángsinh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 38 THỔINGẠT

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Thổi ngạt là  một thủ thuật  cấp cứu tại hiện trường được thực hiện khi  người bệnh ngừng thở. Kỹ thuật thổi ngạt nên được phổ cập trong cộng đồng để mỗi người dân có thể cấp cứu người bệnh trong tình huống khẩncấp.

 

 

 

II.   CHỈĐỊNH

Chỉ định khi trẻbị ngừng thở hoặc suy hô hấp nặng mà chưa có trang thiết bị y tế hỗ trẻ .

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

-   Không có chống chỉđịnh.

-   Tuy nhiên không thổi ngạt trực tiếp với những nạn nhân nghi có nhiều khả năng mắc bệnh truyền nhiễm:HIV...

IV.  CHUẨNBỊ

1. Người thựchiện

Bác sỹ, điều dưỡng hoặc người được đào tạo về kỹ năng thổi ngạt

2. Ngườibệnh

Người bệnh nằm ngửa trên mặt phẳng cứng

3. Hồ sơ bệnhán

Làm hồ sơ bệnh án sau khi tiến hành cấp cứu.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ, bệnhán

2.  Kiểm tra ngườibệnh 3.Thực hiện kỹ thuật

-    Gọi người giúp đỡ, tiếp cập an toàn và đặt ngườibệnh nằmtrênmặt phẳngcứng.

-   Mở thông đường thở bằng cách nâng cằm hoặc ấnhàm.

-  

 

Người cấp cứu đặt bàn tay vào trán trẻ rồi từ từ đẩy ra phía sau. Đối với  trẻ nhũ nhi, đặt cổ ở tư thế trung gian, còn đối với trẻ lớn thì đặt cổ hơi ngả ra  sau. Đặt ngón tay của bàn tay còn lại dưới cằm để đẩy ratrước.

Tư thế nâng cằm ở trẻ  nhũ nhi

 

 

 

Ấn góc hàm ở trẻ lớn

-   Thổi ngạt 5 lần theo phương pháp miệng - miệng cho trẻ  lớn hoặcmiệng

-   mũi ở trẻnhỏ.

-   Nếu không thể che phủ được cả miệng và mũi trẻthì người cấp cứu chỉ  nên thổi hoặc qua miệng hoặc quamũi.

-   Quan sát di động lồng ngực để đảm bảo thổi ngạt có hiệu quả: lồng ngực di động sau mỗi lần thổingạt.

-   Chú ý đến tuần hoàn của người bệnh ngay khi thổi ngạt, nếu người bệnh có ngừng tim thì tiến hành ép tim kết hợp.

VI.  THEO DÕI

-    Theo dõi tình trạng  hô hấp  và tuần  hoàn  của người bệnh sau khi   thổi

ngạt.

-   Cần phải liên hệ với trung tâm vận chuyển cấp cứungay.

Chú ý:

-   Khithổingạtáplựcthổingạtcóthểcaohơnbìnhthườngvìđườngthở

nhỏ.

-    Nhịpthổingạtchậmvớiáplựcthấpnhấtởmứccóthểđượcđểlàm

giảm chướng bụng.

-   Ấn nhẹ vào sụn giáp làm giảm khí vào dạdày.

-   Chú ý đến tuần hoàn của người bệnhôngay khi thổingạt.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Chướng bụng: đặt sonde dạdày

-   Vỡ phế nang khi thổi áp lựclớn

-   Lây truyền một số bệnh truyềnnhiễm.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 39 BÓP BÓNG AMBU QUA MẶTNẠ

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Bóp bóng qua mask  mặt nạ  là mọ t trong những dụng cụ không thể   thiếu trong cấp cứu Nhi khoa còn gọi là thông khí áp lực dương qua mask .  Đây là bước  quan  trọng  nhất  trong  quá  trình cấp  cứu  NB   người  bệnh ngừng  tim, ngừngthở.

II.   CHỈĐỊNH

-   Suy hô hấp nặng cần hỗ trẻ thôngkhí

-   Hỗtrẻ thôngkhítrướckhiđặtnộikhíquản

- Lưu ý các trường hợp: Thoát vị hoành, teo thực quản, hít phân su, chấn thương vùng hàm mặt, dị vật đườngthở.

III.   CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

- Bác sỹ, điều dưỡng hoặc người được đào tạo về kỹ năng bóp bóng.

2.  Phươngtiện

2.1.  Dụng cụ vôkhuẩn

Ống hút Ống thông dạ dày

Dung dịch NaCl 9 %o Bơm kim tiêm Gạc

2.2.  Dụng cụsạch

Bóng, mask phù hợp với lứa tuổi Máy hút Nguồn oxy, dây nối

Găng tay Canuyn, thuốc cấp cứu Dung dịch sát khuẩn nhanh

3.  Ngườibệnh

Giải thích cho gia đình về kỹ thuật để gia đình yên tâm và hợp tác

4.  Hồ sơ bệnhán

Giảithíchvềkỹthuậtchobệnhnhivàgiađìnhbệnhnhi,trongtrườnghợpcần thiết yêu cầu ngườinhà ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật, phiếu ghi chợpthựchiệnthủthuật.

IV.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

2.  Kiểmtrangườibệnh

3.  Thực hiện kỹthuật

-   Đặt bệnh nhi ở tư thế mở thông đường  thở

-   Rửa tay bằng nước sát khuẩnnhanh

-   Kiểm tra đường thở, hút dịchônếucần

-   Nối bóng với nguồn ôxy, mở ôxy

-   Đặt mask trùm lên mũi, miệng bệnhnhi

-   Bóp bóng đúng kỹ thuật: một tay đặt ngón út ở góc hàm, ngón nhẫn ở giữa góc hàm và cằm, ngón giữa nâng cằm, hai ngón còn lại giữ phía trên mask, tay kia bóp bóng với tần số và áp lực phù hợptheo tuổi bệnhnhi

+ Trẻ  sơ sinh: 40 - 60 l/ph

+Trẻnhỏ: 20 - 30l/ph

+Trẻlớn:  15 - 20l/ph

-   Thu dọn dụngcụ

-   Rửa tay

-   Ghi chợp hồ sơ bệnhán

V.  THEO DÕI

-   Đặt ống thông dạ dày nếu trẻ có chướngbụng.

-   Quan sát di động lồng ngực, màu sắcda.

-    Theo dõi tình trạng bệnh nhi trong và sau khi bóp bóng, xử trí nếu có dấu hiệu bất thường.

VI.    TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Tràn khí màng phổi, xử trí bằng chọchút.

-   Chấn thương vùngmặt

-   Bóp bóng không hiệu quả  gây thiếu ôxy kéodài.

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 40 THỦTHUẬTHEIMLICH(LẤYDỊVẬTĐƯỜNGTHỞ)

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Hemlich là thủ thuật cấp cứu đường thở nhằm lấy dị vật ra khỏi đường hô hấp. Nguyên tắc của Heimlich là tạo 1 lực tác động mạnh, đột ngột vào 2 buồng phổi bằng cách vỗ từ lưng hoặc ép vào cơ hoành, mục đích tạo ra một áp lực lớn đột ngột trong đường hô hấp đẩy dị vật ra ngoài. Vì thế Heimlich có hiệu quả rất tốt với những dị vật choán gần hết đường thở và dễ di chuyển như viên bi, kẹo.

II.   CHỈĐỊNH

Trẻ  trên 1 tuổi bị dị vật đường thở có khó thở nặng hoặc ngừng thở.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Trẻ nhỏ, trẻ dị vật đường thở nhưng không có khó thở, hoặc khó thở nhẹ,  đáp ứng với oxy không can thiệp vì có thể làm dị vật di chuyển gây ngừng thở độtngột.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sỹ, điều dưỡng hoặc người được đào tạo nắm vững kỹ năng làm thủ

thuật.

2.  Phươngtiện

Chuẩn bị dụng cụ, m  i trường.

3.  Ngườibệnh

Đánh giá người bệnh trước khi tiến hành

4.  Hồ sơ bệnh án

Theo đúng quy định của Bộ Y tế

V.   CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ

thuật.

2.  Kiểmtrangườibệnh

Đánh giá lại người bệnh theo ABC(thở, đường thở, tuần hoàn)

3. Thực hiện kỹthuật

3.1.  Trẻ còntỉnh

-   Bước 1: cấp cứu viên đứng sau hoặc quì, tựa gối vào lưng trẻ  ( trẻ   <7

tuổi).

- Bước 2: vòng 2 tay ra trước, quàng lấy bụng người bệnh. Đặt 1 nắm tay vùng thường vị ngay đầu dưới xương ức, bàn tay kia đặt chồnglên.

-  

 

Bước 3: giật tay lên thật mạnh và đột ngột ấn mạnh nhanh 5 lần theo hướng từ trước ra sau, từ dưới lên. Động tác này phải thực hiện dứt khoát và không đè ép vào lồng ngực thì mới có hiệuquả.

3.2.  Trẻ hônmê

-   Đặt trẻ nằm ngửa trên nền đất hoặc ván cứng. Cấp cứu viên quỳ gối, hai đầu gối đặt mé ngoài gối của nạnnhân.

-  

 

Đặt 2 bàn tay chồng lên nhau, đặt gót bàn tay lên vùng dưới xương ức    trẻ . Đột ngột ấn mạnh và nhanh 5 lần theo hướng từ bụng lênngực.

Chú ý: khi dị vật ra khỏi họng và nằm tại miệng trẻ, cần lấy vật này ra  một cách thận trọng, tránh để dị vật tụt vào họng trởlại.

-   Sau đó: kiểm tra phổi, bụng, mở miệng dùng đè lưỡi, gắp dị vật nếu nhìn thấy, không dùng tay móc dị vật nếu không thấy. Có thể dùng kìm magill để gắp dị vật sau hầu. Thông khí nếu người bệnh giảm tri giác và lặp lại các bước nếu cần.

-    Nếuđườngthởtắcnghẽnhoàntoànvàkhôngthôngkhí    đượcbằng mask hoặc nội khí quản, cân nhắc chọc nhẫn giáp và mở khíquản.

3.3.  Thủ thuật vỗ lưng ấnngực

-   Trẻ sơ sinh và nhũ nhi: không sử dụng thủ thuật heimlich mà sử dụng  thủ thuật vỗ lưng ấn ngực vì nguy cơ chấn thươngtạng.

+ Đặt trẻ nằm sấp dọc theo cánh tay cấp cứu viên, đầu thấp, người cấp   cứu đặt tay dọc lên đùi mình và dùng gót bàn tay còn lại vỗ nhẹ và nhanh 5 cái lên lưng trẻ  vùng giữa hai xương bảvai.

+ Nếu dị vật không bật ra, lật ngược trẻlại, đặt nằm dọc trên đùi ở tư thế đầu thấp. Ấn ngực 5 lần tại vị trí ép tim với tần suất 1lần/giây.

- 

 

Làm sạch đườngthở giữa các lần vỗ lưngp ngực, quan sát khoang miệng, dùngtaylấydịvậtnếunhìnthấy,khôngdùngngóntayđưasâuđểlấydịvật.

VI.    THEO DÕI

-   Sau mỗi động tác làm sạch đường thở, xác định theo dị vật đã được tống ra chưa và đường thở đã được giải phóng chưa, nếu chưa được lặp lại trình tự  các động tác thích hợp tới khi thànhcông.

-   Loại trừ dị vật thành công khithấy:

+ Thấy chắc chắn dị vật được tống ra

+ Người bệnhôthở rõ và nói được

+ Người bệnh tỉnh hơn

+ Màu da người bệnhôtrở về bình thường.

- Nếu các động tác này được làm liên tục không có hiệu quả thì thực hiện các biện pháp khác: Dùng đèn soi thanh quản và lấy dị vật bằng kẹp Margill, đặt catheter qua khí quản, chọc màng nhẫn giáp và mở khí quản.

VII.  TAIBIẾN

Chấn thương tạng ,tùy mức độ: theo dõi nội khoa hoặc phải phẫu thuật.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 41 VẬNCHUYỂNNGƯỜIBỆNHANTOÀN

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Vận chuyển người bệnh từ khoa này đến khoa khác trong cùng một bệnh viện hoặc từ bệnh viện này đến bệnh viện khác phải đảm bảo tối ưu sự an toàn của người bệnh trong suốt quá trình vận chuyển, vơí việc theo sõi sát tình trạng bệnh và có những biện pháp xử trí thích hợp.

II.   CHỈĐỊNH

-   Chuyển người bệnh giữa các khoa, chuyển đến đơn vị chăm sóc đặc biệt, chuyển đi làm xétnghiệm.

-   Chuyển đến các bệnh viện, cơ sở y tếkhác.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Khi tình trạng người bệnh chưa ổn định.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sỹ và điều dưỡng thành thục về cấp cứu.

2.  Phươngtiện

Xe vận chuyển người bệnh chuyên dụng (có cáng vận chuyển, có lồng ủ ấm với trẻ  sơ sinh.

2.1.  Đườngthở

Canuyn, ống NKQ nội khí quả các cỡ, đèn đặt ống NKQ : lưỡi thẳng sơ sinh, trẻ nhỏ ; lưỡi cong trẻlớn , kìm gắp Magill, máy hút xách tay  Yankauer ,  ống hút mềm, kim chọc dò qua sụn nhẫn –giáp.

2.2.  Thở

Máy thở, bình chứa oxy mini , mặt nạ thở oxy có túi dự trữ, bóng bóp,  mặt nạ các cỡ, ống hút, bộ dẫn lưu màngphổi.

2.3.  Tuầnhoàn

-   Máy khử rung  sốc điện,

-  Máy đo huyết áp, đo nồng độ oxy mạch máu  pulse oximetercapnometry.

-   Dụngcụđểthiếtlậpđườngtruyền.

-   Dụng cụ bộc lộ tĩnhmạch.

-   Dịch truyền : NaCl 0,9%; Ringer lactate; glucose 5%, 10%; dung dịch hỗn hợpglucose 4% và natri cloirid 0,18%; dung dịch keo; Albumin4,5%.

2.4.  Thuốc

+ Epinephrin (adrenalin) 1:10.000, 1:1000

+ Atropin sulfat 0,25mg

+ Natri bicarbonate 8,4%, 4,2%

+ Dopamin 40mg/ml

+ Dobutamin

+ Lignocain 1%

+ Amiodaron

+ Calcium clorid 10%, calcium gluconat

+ Furosemid 20mg/ml

+ Manitol 10%, 20%

+ Valium 5mg, 10mg

+ Kháng sinh : cefotaxim, gentamicin, penicillin, ampicillin

- Phương tiện khác : Máy glucose kế

Với phương tiện đã trang bị nhất thiết trên đường vận chuy n phải giám sát:

Điện tim, tần số tim; độ bão hoà oxy; huyết áp; nhiệt độ trung tâm, ngoại vi ; CO2 của khí thở cuối thì thở ra  End-tidal CO2 ; tần sốthở.

3.  Ngườibệnh

Chỉ thực hiện vận chuyển người bệnh khi các chức năng sống phải đảm bảo và duy trì tốt  đường thở-tuần hoàn-thân nhiệt-pH, đường máu  .

4.  Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định.

2.  Kiểmtrangườibệnh

- Tình trạng toàn thân: các chức năng sống theo ABC  thở, đường thở,  tuầnhoàn

-   Đã cố định cổ, tay, chân của bệnh nhi tốtchưa?

-   Cố định tốt đường truyền tĩnhmạch

-   Thânnhiệt

3. Thực hiện kỹthuật

3.1.  Đảm bảo đường thở và thở trong quá trình vận chuyển

-   Cầnphảiđảmbảođườngthởvàthôngkhíhỗtrợ.

-   NKQ với oxy hoặc thở máy  nếu có điều kiện.

-   ChúýanthầntốtchongườibệnhvàcốđịnhchắcốngNKQ

3.2.  Đảm bảo chức năng tuầnhoàn

Đảm bảo có 2 đường truyền tốt trong quá trình vậnchuyển

3.3.  Thầnkinh

Xử trí co giật và hôn mê trong quá trình vận chuyển.

3.4.  Thânnhiệt

Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ có thể sử dụng chăn, bình nước làm ấm, hệ thống điều hoà ấm trên xe, biện pháp Kanguroo, dịch truyền ấm  để  làm ấm   người bệnh.

3.5.  Ghi chép hồ sơ bệnhán

-   Các thủ thuật, thuốc, dịch truyền trong quá trình vận chuyển phải được ghi chép đầyđủ.

-    Các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm phải thông báo cụ thể cho nơi  người bệnh đượcvận chuyểntới.

VI.  THEO DÕI

-   Thở, đườngthở

-   Tuần hoàn.., đường truyền tĩnh mạchtốt….

-   Tình trạng thầnkinh

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Tắc ống nội khí quản: hút hoặc đặt lại ốngNKQ

-   Ngừng thở, ngừng tim: cấp cứu ngừng thở, ngừngtim.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    BÀI 42 VẬNCHUYỂNNGƯỜIBỆNHNẶNGCÓTHỞMÁY

 

I.   ĐẠICƯƠNG

-   Vận chuyển người bệnh đang thở máy, kể cả nội viện hay ngoại viện đều có nguy cơ biến chứng cao. Thường gặp nhất là mất khả năng kiểm soát hô hấp - tuần hoàn dẫn đến biến loạn chức năng sinh lý do thiếu oxy tổchức.

-   Thở máy khi vận chuyển người bệnh nặng là lựa chọn tốt hơn vì cung cấp các thông số hô hấp, huyết động ổn định hơn dùngtay.

II.   CHỈĐỊNH

Người bệnh đang thở máy ở đơn vị hồi sức cần vận chuyển đến các nơi khác với các mục đích khác nhau; phục vụ cho chẩn đoán, điều trị.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Không vận chuyển người bệnh khi tình trạng người bệnh chưa ổn định.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

-   Bác sỹ và điều dưỡng thành thục về cấpcứu.

-   Xe vận chuyển người bệnh chuyên dụng (có cáng vận chuyển, có lồng ủ ấm với trẻ  sơsinh...).

2.  Phươngtiện

2..1 Đường thở

Canuyn, ống NKQ nội khí quản các cỡ, đèn đặt ống NKQ: lưỡi thẳng sơ sinh, trẻnhỏ ; lưỡi cong trẻlớn , kìm gắp Magill, máy hút xách tay  Yankauer ,  ống hút mềm, kim chọc dò qua sụn nhẫn –giáp.

2.2.  Thở

Máy thở, bình chứa oxy mini , mặt nạ thở oxy có túi dự trữ, bóng bóp,  mặt nạ các cỡ, ống hút, bộ dẫn lưu màngphổi.

2.3.  Tuầnhoàn

-   Máy khử rung  sốc điện,

-  Máy đo huyết áp, đo nồng độ oxy mạch máu pulse oximeter capnometry.

-   Dụngcụđểthiếtlậpđườngtruyền.

-   Dụng cụ bộc lộ tĩnhmạch.

-    Dịch truyền: NaCl 0,9%; Ringer lactate; glucose 5%, 10%; dung dịch hỗn hợpglucose 4% và natri cloirid 0,18%; dung dịch keo; lbumin4,5%.

2.4.  Thuốc

-   Epinephrin (adrenalin) 1:10.000,1:1000

-   Atropin sulfat0,25mg

-   Natri bicarbonate 8,4%,4,2%

-   Dopamin40mg/ml

-   Dobutamin

-   Lignocain1%

-   Amiodaron

-   Calcium clorid 10%, calciumgluconat

-   Furosemid20mg/ml

-   Manitol 10%,20%

-   Valium 5mg,10mg

-   Kháng sinh: cefotaxim, gentamicin, penicillin,ampicillin

-   Phương tiện khác: Máy glucosekế

2.5.  Với phương tiện đã trang bị nhất thiết trên đường vận chuyển phải giám sát

Điện tim, tần số tim; độ bão hoà oxy; huyết áp; nhiệt độ trung tâm, ngoại vi ; CO2 của khí thở cuối thì thở ra  End-tidal CO2 ; tần sốthở.

3.  Ngườibệnh

Chỉ thực hiện vận chuyển người bệnh khi các chức năng sống phải đảm bảo và duy trì tốt  đường thở-tuần hoàn-thân nhiệt-pH, đường máu  .

4.  Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế

IV.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

2.  Kiểm tra ngườibệnh 3.Thực hiện kỹ thuật Bước 1

-   Chuẩn bị đầy đủ các trang thiết bị cần thiết với chức năng thích hợp cho quá trình vậnchuyển.

-   Hệ thống vận chuyển cóOxy

-   Ambu với mặt nạ kích thước thích hợp (có PEEP nếucần).

Bước 2

Lắp ráp thiết bị và đặt ở đầu giường để có thể tiếp cận dễ dàng.

Bước 3

Đánh giá, cố định ống nội khí quản, hút dịch xuất tiết nếu cần thiết.

Bước 4

-   Ngắt kết nối người bệnh với máy thở, đặt máy thở ở chế độ chôvà bắt  đầu thông khí với các thiết bị được sử dụng trong quá trình vậnchuyển.

-   Hồi sứctay

+ Đặt hồi sức tay và thông khi với oxy 100%, mô phỏng tần số và biên độ thở càng giống càng tốt như khi người bệnh kết nối với máy thở. Quan sát người bệnhôchấp nhận các phương thức thông khí.

+ Máy thở để vận chuyển: Người thực hiện vận chuyển cài đặt trên máy

-   Chế độthở.

-   Cài đặt các thôngsố.

-    Tính toán tốc độ dòng, thể tích khí,…trên máy thở để tránh gián đoạn cung cấp khí thở trong khi vận chuyển, đảm bảo cung cấp đủ cho vậnchuyển.

-   Tất cả các hệ thống vận chuyển – thở máy cầncó.

+ Hệ thống O2 LOX (oxy lỏng).

+ Ambu với mặt nạ

V.  THEO DÕI

Sau khi xác định các phương thức thông khí sử dụng được chấp nhận mà không bị ảnh hưởng; vận chuyển người bệnh đến  nơi  cần.  Tiếp tục  theo dõi người bệnh và giám sát các dấu hiệu sinh tồn của người bệnh , thông qua điện  tâm đồ, áp lực theo dõi, đo bão hòa oxy,…liêntục.

Ghi chú cần thiết

Ghi lại tất cả các dữ liệu cần thiết liên quan đến vận chuyển trên biểu đồ thở máy bao gồm cả khả năng của người bệnh chịu đựng, trang thiết bị được sử dụng và thời gian cần thiết để vận chuyển.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 43 TIÊM TĨNH MẠCH

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Tiêm tĩnh mạch là đưa một lượng thuốc vào cơ thể người bệnh qua đường tĩnh mạch

II.   CHỈĐỊNH

-   Cần có tác dụng nhanh của thuốc với cơthể

-   Cần đưa vào cơ thể khối lượng thuốcnhiều

-   Những thuốc gây hoại tử da, tổ chức dưới da, cơ:  Canxiclorua

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Những thuốc gây tắc mạch: hormon, cloroquin...

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

01 điều dưỡng đã làm thành thạo kỹ thuật

2.  Phươngtiện

-   Dụng cụ vôkhuẩn

+ Khay chữ nhật

+ Bơm kim tiêm (Kim luồn 25G hoặc 22G) phù hợp vì trẻ nhỏ cần phải  lưukim.

+ Ống trụ

+ Bông gạc, hộp đựng bông gạc.

+ Găng tay vôkhuẩn, băng cá nhân

- Dụng cụ sạch

+ Thuốc giảm đau  Emlar

+ Lọ có cồn 70 độ

+ Lọ sát khuẩn nhanh

+ Dây garo

+ Hồ sơ bệnh án hoặc sổ sao chép y lệnh .

-   Hộp chốngsốc

- Dụng cụkhác

+ Xe tiêm

+ Xô  đựng rác thải theo qui định

+ Hộp đựng vật sắc nhọn.

3.  Ngườibệnh

-   Thông báo, giải thích cho bệnh nhi và gia đình bệnh nhi về công việc mình sắplàm.

-   Hỏi tiền sử dị ứng của trẻ.

-   Làm Test với Peniciline,Streptomycin

-   Đánh giá các dấu hiệu sinhtồn.

-   Đặt người bệnh tư thế thích hợp

-   Giảm đau tạichỗ

4.  Hồ sơ bệnh án

Phiếu chăm sóc, phiếu tiêm truyền.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ

thuật.

2.  Kiểmtrangườibệnh

Tình trạng toàn thân

3. Thực hiện kỹthuật

-   Thực hiện năm đúng: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều, đúng  đường dùng, đúng thờigian).

-   Rửa tay thường qui hoặc sát khuẩn nhanhôđeo găng.

-   Sát khuẩn nắp lọ thuốc, dungmôi.

-   Pha thuốc và lắc đều.Quan sát chất lượng thuốc:Màu sắc, tínhchất…

-   Lấy thuốc đúng chỉ định, đuổikhí

-   Tìm vị trí tiêm thích hợp, hướng dẫn người nhà cách bếtrẻ

-   Buộc dây garo (nếucần)

-   Sát khuẩn nơi tiêm bằng bông thấm cồn 70 độ theo hình xoáy trônốc.

-   Luồn kim vào trong lòng tĩnh mạch.Một tay đỡ dưới vị trí tiêm (tay hoặc chân ,căng da vùng tiêm.Tay còn lại cầm kim mũi vát ngửa lên trên,đâm kim với kimvớigócchếckhoảng30-50độ.Khithấycómáutràorathìdừnglại.

-   Tháo dây garo (nếu có ). Bơm thuốc thật từ từ theo y lệnh bác sĩ. Quan sát thật kỹ người bệnhôtrong quá trìnhtiêm.

-   Rút kim nhanh, căng da và đặt bông vào nơi tiêm khi hết thuốc.Hoặc lưu kimluồn.

- Giúp bệnh nhi trở về tư thế thoải mái.

- Dặn bệnh nhi, gia đình bệnh nhi  những điều cần thiết.

-Thu dọn dụng cụ, rửa tay và ghi chép hồ sơ bệnh án

VI.  THEO DÕI

Chệch ven, tắc kim và toàn trạng

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Tắckimtiêm  domáuvàokimtiêmđônglại

+ Xử trí: Rút kim ra khỏi vị trí tiêm đẩy ruột bơm tiêm cho máu chảy ra, nếu không đượcthay kim khác

-   Phồng nơi tiêm: Có thể gây hoạitử

+ Nguyên nhân: Kim tiêm xuyên qua mạch hoặc mũi vát kim tiêm 1 nửa vào lòng mạch, 1 nửa ở ngoài lòng mạch

+ Xử trí: Rút kim tiêm ra tiêm lại

-   Ngườibệnhbịngấtchoáng

+ Nguyên nhân: Do quá s   tiêm, đau

+Đềphòng:Làmtốtcôngtáctâmlýchongườibệnhtrướckhitiêmthuốc.

-   Tắcmạch

+Nguyên nhân: Do không khí ở trong bơm tiêm vào lòng mạch, tiêm  nhầm thuốc tan trongdầu

+ Đề phòng: Đuổi hết không khí trong bơm tiêm trước khi tiêm thuốc cho ngườibệnh

-   Nhiễmkhuẩn

+ Nguyên nhân : Do vô  khuẩn không tốt

+Đềphòng:Thựchiệntốtcôngtácvôkhuẩntrước,trongvàsaukhitiêm thuốcchongườibệnh.

-   Sốc phảnvệ

+ Nguyên nhân: Do phản ứng của cơ thể với thuốc

+ Biểu hiện: bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi, mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay,  mạch nhanh nhỏ, khó bắt; khó thở, kích thích li bì hoặc hônmê.

+ Xử trí: Ngừng tiêm, xử trí theo phác đồ cấp cứu sốc phản vệ.

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 44 TRUYỀN TĨNH MẠCH

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Truyền dịch là đưa một lượng thuốc, dịch truyền, máu các dung dịch cao phân tử hoặc một số dung dịch nuôi dưỡng…vào cơ thể người bệnh qua đường tĩnhmạch

II.   CHỈĐỊNH

-   Người bệnh bị giảm khối lượng tuần hoàn do: sốc, tiêu chảy, bỏng, mất máu cấp.

-   Các tình trạng bệnh nặng, chấnthương.

-   Hồi sức cho người bệnh trước và saumổ.

-   Người bệnh không ăn được do: hôn mê, tổn thương thực quản, đường  tiêuhoá…

-   Ngộđộc.

III.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH tươngđối

-   Phù phổicấp.

-   Suy timnặng.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

-   Rửa tay thường quy hoặc sát khuẩnnhanh

-   Trang phục đầyđủ

2.  Phươngtiện

2.1.  Dụng cụ vôkhuẩn

-   Khay chữnhật.

-   Bộ dây truyền, kim tiêm, kim luồn 25G hoặc 22G, ống tiêm chứa NaCl 0,9% (nếu chưa có sẵn đường truyền) cho phù hợp.

-   Ống trụ và kìmkocher.

-   Hộp đựng bông  gạc, bông gạc, băng cánhân

2.2.  Dụng cụsạch

-   Thuốc giảm đau bôi ngoàida.

-   Lọ đựng cồn 70độ.

-   Găng tay, nước sát khuẩnnhanh.

-   Dâygaro.

-   Máy truyềndịch.

-   Cọc truyền, quang treo (nếucần).

-   Kéo, băngdính….

-   Máy đo huyết áp, đồng hồ bấm giây, nhiệt kế, ống nghe,bút.

-   Khay quảđậu.

-   Sổ thuốc hoặc hồ sơ bệnh án, phiếu truyềndịch.

-   Hộp chốngsốc.

2.3.  Dụng cụkhác

-   Hộp đựng vật sắcnhọn.

-   Thùng, xô  đựng rác thải theo qui định và xetiêm.

2.4.  Chuẩn bị thuốc, dịchtruyền

-   Dịch truyền hoặc thuốc theo ylệnh.

-   Thuốc giảm đau  EMLA

3.  Ngườibệnh

-   Thông báo, giải thích cho bệnh nhi và gia đình về kỹthuật

-   Hướng dẫn, cho trẻ  đi vệ sinh (nếu cóthể).

-   Kiểm tra dấu hiệu sinhtồn.

-   Giảm đau cho người bệnh.

4.  Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế

V.   CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ

thuật.

2.  Kiểmtrangườibệnh

Tình trạng toàn thân.

3. Thực hiện kỹthuật

-   Thực hiện nămđúng

-   Lồng dịch và treo lên cọc truyền. Kiểm tra chất lượng dịch: màu sắc, hạn sửdụng.

-   Rửa tay thường qui, sát khuẩn taynhanh

-   Sát khuẩn nắp chaidịch.

-   Cắm dây truyền vào chai dịch, đuổi khí và khoá dâylại.

-   Vận hành máy truyền dịch nếu có , chỉnh tốc độ theo ylệnh.

-   Bộc lộ vùng truyền. Xác định vị trí truyền dịch. Chú ý hướng dẫn người nhà bế trẻ đúng tư thế nếu trẻ  tỉnh.

-   Buộc dây garo nếu cần.

-   Sát khuẩn vị trí truyền 2 lần, để khôda.

-   Bóc kim, luồn kim vào lòng tĩnh mạch. Tay trái dùng ngón một đè vào tĩnh mạch và kéo căng tĩnh mạch ra. Tay phải đâm kim chếch 30 độ ngay trên tĩnh mạch mặt vát ngửa lên trên. Luồn kim vào lòng tĩnh mạch. Khi thấy máu trào ra phía đốc kim thì dừnglại.

-   Tháo dâygaro.

-   Nối dây truyền với kim luồn, mở khoá truyền. Kiểm tra máy truyền dịch, vận hành chính xác theo ylệnh.

-   Điều chỉnh dịch truyền theo y lệnh và cố định kim, đặt nẹp cố dịnh cổ, cánh tay, chân nếu cầnthiết.

-   Giúpngườibệnhởtưthếthoảimái.

-   Dặn bệnh nhi, gia đình những điều cần thiết: khó thở, sắc mặt, trigiác.

-   Thu dọn dụngcụ.

-   Rửatay.

-   Ghi hồ sơ bệnh án, phiếu truyền dịch và theo dõi ngườibệnh trong suốt quá trình truyềndịch.

VI.  THEO DÕI

1.  Trong khi làm thủthuật

-   Quan sát sắc mặt bệnhnhi

-   Theo dõi toàntrạng

2.  Sau khi làm thủthuật

-   Theo dõi toàntrạng

-   Theo dõi dịch truyền, tốcđộ

-   Theo dõi vị trí truyềndịch

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

1.  Vỡmạch

-   Nguyên nhân: thành mạch yếu; vị trí truyền bị đâm kim nhiềulần.

-   Xử trí: Rút kim ra và tìm vị trí khác đểtiêm.

2.  Tắc mạch

-   Nguyên nhân:Quá trình đuổi khí không tốt vẫn còn khí trong dâytruyền.

-   Đề phòng: Đuổi hết khí trước khi truyền dịch cho người bệnh.

3.  Sốc

-   Nguyên nhân: Có thể do dị ứng thành phần dịch, thuốc, truyền dịchôquá

nhanh.

-    Triệu chứng: Bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi, mẩn ngứa, ban đỏ, nổi mề  đay. Mạch nhanh nhỏ, khó bắt khó thở, kích thích, li bì hoặc hônmê.

-   Xử  trí: Khóa ngay dịch truyền. Xử trí theo phác đồ sốc phảnvệ.

4.  Phù phổicấp

-    Nguyên nhân: Truyền nhanh một lượng lớn dịch vào cơ thể. Xảy ra  nhiều hơn đối với những người bệnh bị bệnh timmạch.

-   Triệu chứng: Đau ngực dữ dội (ở trẻ lớn), khó thở, sùi bọt hồng, sắc mặt tím tái, hốt hoảng, kích thích. Nghe phổi thấy có rất nhiều ran ẩm. Mạch nhanh nhỏ, huyết áptụt.

-    Xử trí: Ngừng truyền dịch. Cấp cứu hô hấp: mở thông đường thở, thở  oxy, đặt nội khí quản, thở máy… Garo tứ chi 5 phút một lần, trích máu nếu thấy cầnthiết.

5.  Nhiễmkhuẩn

-   Nguyên nhân: Do không đảm bảo nguyên tắc vô trùng, lưu kimlâu.

-   Hậu quả: Nhiễm trùng máu, nhiễm trùng nơi tiêm: dùng khángsinh

6.  Phơi nhiễm người thực hiện kỹthuật

-   Nguyên nhân: kim chọc vào người bệnh sau đó lại bị chọc vào tay mình trên những người bệnhôHIV, viêm gan B,… do vô khuẩn khôngtốt.

-   Đề phòng: Đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn và thực hiện đầy đủ quy trình kỹ thuật truyền dịch tĩnhmạch.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 45 RỬA DẠ DÀY CẤP CỨU

I.   ĐẠICƯƠNG

Là thủ thuật đưa nước vào đồng thời để hút các chất trong dạ dày ra như thức ăn, dịch vị,...hoặc  làm sạch dạ dày để phẫu thuật, để thải trừ các chất độc.

II.   CHỈĐỊNH

-   Ngộ độc cấp thuốc ngủ, sắn, thuốc phiện...

-   Ngườibệnhhônmêcódịchdạdàytràongược.

-   Trướckhiphẫuthuậtdạdàynếungườibệnhđãănchưaquá6giờ.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

-   Ngộ độc acid hoặc base mạnh: trung hòa bằng sữa hoặc lòng trắngtrứng

-   Ngộ độc  các chất bay hơi: dầu hoả, xăng,paraffin

-   Phồng động mạch chủ, tổn thương thực quản, bỏng, u, dò thựcquản.

-   Ngườibệnhsuymònnặng,kiệtsức,trụytimmạch....

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

01 điều dưỡng đã làm thành thạo kỹ thuật

2.  Dụng cụ

-   Ống Faucher, có thể nối với dây dẫn cao su đầu tù kết hợp với quả bóp, dùng ống Levine, sonde dạ dày các cỡ khi rửa cho trẻ em hoặc khi cần rửa nhiều lần với điều kiện dạ dày có thức ăn làm tắcống.

-   Ca múc nước

-   Cốc đựng nước súcmiệng

-   Kẹp mở miệng  nếucần

-   Hai mảnhnylon

-   Khănmặt

-   Khay quảđậu

-    Thùng đựng nước rửa thường là nước uống đượchoặc nước có pha  thuốc theo chỉ định của bác sĩ . Tốt nhất là nước muối sinhlý.

-   Thùng đựng nước thải từ dạdày.

-   Dầu nhôn: glycerin,parafin.

-   Ống nghiệm nếu cần xétnghiệm.

-   Phiếuxétnghiệm.

-   Áo choàng, nylon, găngtay.

-   Máy hút  nếucó

3.  Ngườibệnh

-    Ðộng viên, giải thích cho người bệnh, người nhà mọi việc sắp làm để  người bệnh yên tâm và hợptác.

-   Ðể người bệnh ở phòng riêng, kínđáo.

4.  Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ

thuật.

2.  Kiểmtrangườibệnh

Tình trạng toàn thân

3. Thực hiện kỹthuật

-   Ðemdụngcụđếngiườngngườibệnh.

-   Ðặtngườibệnhnằmđầuthấpmặtnghiêngvềmộtbên.

-    Trải một tấm nylon lên phía đầu giường và quàng một tấm quanh cổ  người bệnh.

-   Ðặt thùng hứng nướcbẩn.

-   Người điều dưỡng mặc áo choàng nylon hoặc đi găng đối với ngộ độc thuốc sâu.

-   Ðặt khay quả đậu dưới cằm ngườibệnh có thể nhờngười phụ giữ

-    Ðo ống và đánh dấu đo từ cánh mũi tới dái tái vòng xuống mũi ức khoảng 45cm - 50cm  là ngang phần đáy dạ dày hoặc từ răng cho đến rốn.

-   Nhúng đầu ống vào dầu nhờn không để dầu đọng trong ống làm ngườibệnh sặc.

-   Nhẹ nhàng đưa ống vào miệng, sát má, tránh vòm họng và lưỡi gà, động viên người bệnh nuốt mặc dầu rất khó chịu, trong khi đó ngườiđiều dưỡng từ từ đẩy ống và đến khi vạch đánh dấu chạm tới cung răng thì dừng lại. Nếu ngườibệnh có sặc, ho dữ dội, tái mặt, tím môi thì rút ra và đưalại.

-   Thử để biết chắc ống đã vào đúng dạ dày bằng 3cách

+ Cách 1: Nhúng đầu ống vào cốc nước nếu không có sủi bọt là đúng dạ

dày.

+ Cách 2: Dùng xy-lanh hút dịch vị.

+ Cách 3: Ðặt ống nghe lên vùng thường vị, dùng bơm tiêm bơm một  lượng nhỏ không khí trong dạ dày, sẽ nghe thấy tiếng động ở dạdày.

-   Trước khi rửa nên hạ thấp đầu phễu dưới mức dạ dày để nước ứ đọng trong dạ dày chảy ra hoặc dùng bơm tiêm đểhút.

-   Đổ nước từ từ vào phễu khoảng 200ml số lượng dịch tuỳ theo chỉ định đưa phễu cao hơn đầu ngườibệnh khoảng 15cm cho nước chảy vào dạ dày. Có thể dùng bơm 50ml bơm từ từ trực tiếp thay chophễu.

-   Khi mức nước trong phễu gần hết thì nhanh tay lật úp phễu xuống cho nước từ trong dạ dày chảy ra  theo nguyên tắc bình thông nhau  hoặc có thể  dùng máy hút để hút với áp lực 3 -5 atmospher. Nếu dùng bơm trực tiếp thì rút vào khoảng 10ml khí bơm vào. Sau đó để bơm thấp xuống hơn vị trí người bệnh nằm và rút dịchra.

-   Rửa cho tới khi nước trong dạ dày chảy ra sạch thì thời.

-   Gập đầu ống lại và rút ra từ từ tới khi còn 10cm dùng kìm Kocher kẹp chặt và rúthết.

-   Lau mặt, miệng cho người bệnh .

-   Chongườibệnhnằmlạithoảimáivàquansáttìnhtrạngchung

VI.  THEO DÕI

-   Ðưa ống thông vào đúng dạdày.

-   Trong lúc rửa phải lu  n lu  n quan sát tình trạng người bệnh.

-   Phải ngừng rửa ngay khi người bệnh kêu đau bụng hay có máu chảy ra theo nước, đồng thờiphải báo ngay với bácsĩ.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

1.  Viêm phổi do sặc dịchrửa

Khi rửa dạ dày cần để người bệnh đúng tư thế, rửa theo đúng quy trình kỹ thuật, nếu người bệnh hôn mê hay rối loại ý thức phải đặt nội khí quản bơm  bóng chèn trước khirửa.

2.  Rốiloạnnướcđiệngiải

Do nồng độ dung dịch rửa pha không đúng lượng muối qui định, cần thực hiện đúng.

3.  Nhịp chậm, ngất do kích thích dây phếvị

Chuẩn bị hộp đựng dụng cụ và thuốc chống sốc, atropin... để cấp cứu  kịp

thời.

4.  Hạ thân nhiệt do trờilạnh

Trẻi lạnhợpha nước ấm, sưởi ấm cho người bệnh.

5.  Tổn thương thực quản dạdày

Do kỹ thuật thô bạo, thông cứng, sắc cạnh, hoặc rửa trong những trường    hợp uống acid hoặc base.

 

 

BÀI 46 ĐẶT SONDE HẬUMÔN

 

I.   ĐẠICƯƠNG

Đặt sonde hậu môn là thủ thuật đưa một ống thông mềm vào hậu môn.

II.   CHỈĐỊNH

-    Làm giảm đau và chướng bụng cho những người bệnh tắc ruột hoặc  viêmruột.

-   Đặt để tháolồng.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

-   Đang có chảy máu đạitràng.

-   Polip đại tràng (hạn chế tối đa cóthể)

-   Người bệnh bị trĩ.

-   Chấn thương hoặc sang chấn nặng vùng hậumôn

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên

2.  Phươngtiện

-   Bàn làm thủ thuật:01

-   Găng tay01

-   Khay quả đậu01

-   Dầu paraphin hoặc mỡ vazơlin

-   Gạc miếng02

-   Băng dính01

-   Sonde(ống thông) hậu môn hoặc sonde foley ? các cỡ:16,18,24…

3.  Ngườibệnh

Giải thích cho người bệnh và gia đình, động viên gia đình cùng hợp tác và phối hợp điều trị.

4.  Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ

thuật.

2.  Kiểmtrangườibệnh

Tình trạng toàn thân

3. Thực hiện kỹthuật

-   Rửa tay sạch,đội mũ, đeo khẩutrang.

-   Đẩy bàn thủ thuật tới bên giườngbệnh.

-   Đeogăng

-   Bộc lộ vùngmông.

-   Chọn cỡ sonde cho phù hợp.

-    Người điều dưỡng nên đứng vị trí từ ngang tầm mông trẻ trở lên (hạn   chế đứng phía dưới chân của trẻ).

-   Bôitrơnđầuốngsonde

-   Taytrái bộc lộ vùng hậu môn, tay phải cầm sonde. Từ từ đẩy sonde vào sâu trong hậu môn khoảng 5-7 cm là được.

-   Cố địnhsonde.

-   Thu dọn dụng cụ và rửatay.

-   Ghi chép hồ sơ

VI.    THEO DÕI

-   Chảymáu

-   Tuộtsonde

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Sang chấn vùng hậu môn, trực tràng do làm động tác thô bạo: điều trị giảm  đau, theodõi.

-   Chảy máu do vô tình người bệnh có polip hoặc búi trĩ bêntrong.

-   Nhiễm trùng: Điều trị kháng sinh.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 47 THỤTTHÁO

 

I . ĐẠI CƯƠNG

1.  Khái niệm

Thụt tháo là thủ thuật đưa nước vào đại tràng nhằm làm mềm lỏng những cục phân cứng và làm thành ruột nở rộng sẽ kích thích co lại đẩy phân ra ngoài trong trường hợp người bệnh không  đại tiện được và để làm sạch khung  đại  tràng.

2.  Nguyêntắc

  - Lượng nước thụt tính theo cân nặng của người bệnh : 10ml/kg /lần   bơm

nước.

 - Chiều cao bốc thụt tù 40-60 cm so với ngườibệnh.

-   Lượng phân lấy ra ít nhất bằng với lượng nước đưavào.

-   Nhiệt độ nước thụt 37- 40 độC.

II.   CHỈĐỊNH

-   Người bệnh chuẩn bị mổ đường tiêuhoá.

-    Thụt phục vụ chẩn đoán : trước khi chụp UIV, nội soi đại trực tràng, chụp đại tràng, cột sống….

-   Thụt để điều trị: Táo bón thông thường , dài đại tràng, hẹp hậu môn...

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

-   Thươnghàn

-   Thủngruột

-   Xoắn tắcruột.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Điều dưỡng, kỹ thuật viên

2.  Phươngtiện

2.1.  Dụng cụsạch

-   Panh, ống cắmpanh

-   Bốc thụt và dây nối có khoá ( dùng cho trẻlớn)

-   Bóng thụt  bơm tiêm 50ml  dùng cho trẻ  sơsinh.

-   Hộp đựng sonde foley(xông) cáccỡ.

-   Găngtay.

-   Dầu b  itrơn.

-   Gạc, giấy vệ sinh, nước sạch, xà phòng, gối kê mông, quần áosạch

-   Cọctreo.

2.2.  Dụng cụkhác

-   Chậu đựng dung dịch sát khuẩn để ngâm dụng cụbẩn.

-   Xô đựng rác thải theo quiđịnh.

-   Hồ sơ bệnhán

2.3.  Chuẩn bịthuốc/dịch

Dung dịch Natriclorua 0.9% ấm

3.  Ngườibệnh

-   Giải thích cho người bệnh, gia đình bệnh nhi và đưa trẻ  đến phòngtắm

-   Cân bệnh nhi để tính lượng nước thụt cho phù hợp (trẻ sơ sinh 10 ml /   kg /1lầnthụt)

4.  Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ

thuật.

2.  Kiểmtrangườibệnh

Tình trạng toàn thân

3. Thực hiện kỹthuật

-   Để người bệnh nằm nghiêng trái, kéo quần xuống quá gối, chân trên co, chân dưới duỗi. Trong bệnh Megacolon: người bệnh nằm ngửa, tư thế sảnkhoa.

-   Rửa tay

-   Kiểm tra nhiệt độ nước thụt (khoảng 37 độ), mở nắp hộp chọn sonde phù hợp với lứa tuổi. Nối ống sonde với bốc thụt. Kẹp sondelại.

-   Đổ nước vào bốc thụt, mở khoá hoặc kẹp đuổi khí hết dây nối và ống thông. Kẹpsonde.

-   Đigăng

-   Bôi dầu trơn vào đầu ống thông và đưa nhẹ nhàng vào hậu môn từ 5- 7

cm.

 

 

-   Mở kẹp cho nước chảy từ từ đến khi hết.

-   Kẹp và rút ống sonde, sau 5- 10 phút cho trẻ  đi ngoài  đối với trẻ  sơsinh

kẹp khoảng 5 phút sau đó giữ  ống sonde để cho phân và nước chảy ra theo ống)

-   Tiếp tục thụt đến khi trẻ  đi ngoài hết phân thì dừng lại.

-   Vệ sinh và mặc quần áo lại cho trẻ.

-   Thu dọn dụngcụ.

-   Rửa tay

-   Ghi chép hồ sơ bệnhán.

VI.  THEO DÕI

1.  Trong quá trìnhthụt

-   Theo dõi toàn trạng củangười bệnh xem có các biểu hiện : nôn trớ, kích thích hay khó thở do áp lực ổ bụng tăng, da người bệnh đặc biệt trẻ sơ sinh có  nổi vân tím không : hạ thân nhiệt, hoặc tiềnsốc.

-   Hỏi xem người bệnh có đau bụng và mót dặn buồn đi ngoài không.

-   Phân có lẫn máu không.

-   Sonde có tắc hay gập không.

2.  Sau khithụt

-   Toàn trạng người bệnh có bất thường không : Mạch, nhiệt độ, màu sắc  da niêmmạc.

-   Người bệnh có chướng bụng hay nôn trớ sau thụt haykhông.

-   Có đau bụng và kích thích sau thụt haykhông.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Thủng đại tràng: theo dõi và xử trí ngoạikhoa

-   Hạ thân nhiệt: ủấm

-   Rối loạn điện giải: bù điệngiải.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 48 THÔNG TIỂU

 

I.ĐẠICƯƠNG

Thông tiểu là phương pháp dùng ống thông đưa qua niệu đạo vào bàng quang để dẫn lưu nước tiểu ra ngoài nhằm mục đích theo dõi và điều trị bệnh.

II.   CHỈĐỊNH

-   Bí tiểu đã kích thích không có hiệuquả.

-   Chuẩn bị trước khi mổ tiết niệu, sinh dục, hậumôn.

-   Trước khi rửa hay bơm thuốc vào bàngquang.

-   Khi cần lấy nước tiểu xét nghiệm về vitrùng.

-   Theo dõi lượng nướctiểu.

-    Dẫn lưu nước tiểu gián đoạn hay liên tục trong trường hợp người bệnh hôn mê, tiểu không tự chủ, sau phẫu thuật đáychậu.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Chấn thương niệu đạo như dập, rách, đứt niệu đạo, nhiễm khuẩn niệu  đạo

mủ.

IV.CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sỹ hoặc điều dưỡng

2.  Phươngtiện

2.1.  Dụng cụ vôkhuẩn

-   Ống thông:  chọn cỡ phù hợp.

-   Gạc củ ấu, gạc miếng, bông đã được hấpsấy.

-   Găng vô khuẩn.

2.2.  Dụng cụsạch

-   Khaychữnhật:  01chiếc

-   Khayquảđậu:   01chiếc

-   Kẹpkocher:   01chiếc

-   Ống trụ: 01chiếc

-   Cốc:   01chiếc

-   Hộp găng chămsóc.

-   Kéo, băng dính, tấmnilon.

-   Giá, ống xétnghiệm.

-   Dung dịch NaCl 9 %o, dung dịch Betadine10%.

-   Lọ dầu Parafin hoặc chất bôi trơn tan trongnước.

-   Dung dịch sát khuẩnnhanh.

2.3.  Dụng cụkhác

Xô đựng rác thải theo qui định.

3.  Ngườibệnh

Thông báo và giải thích cho bệnh nhi và gia đình bệnh nhi.

4. Hồ sơ bệnhán

Theo quy định của bộ y tế

V.CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH

1.  Kiểm tra hồsơ

Theo đúng chỉ định và chống chỉ định

2.  Kiểmtra người bệnh

Tư thế và người bệnh đã được chuẩn bị sẵn, mở ga đắp để lộ bộ phận sinh

dục.

3. Thực hiện kỹ thuật

-   Kéo rèm hoặc che bình phong (nếucó)

-   Bệnh nhi nằm ngửa, 2 chân co, chống 2 bàn chân trên giường, đùi hơi dạng, quần kéo dưới đầugối.

-   Trải nilon dưới mông bệnh nhi, đặt khay quả đậu để hứng nướctiểu.

-   Điều dưỡng rửa tay bằng nước sát khuẩn nhanh, đigăng.

3.1.  Bệnh nhinữ

-   Rửa bộ phận sinh dục bằng dung dịch NaCl9‰.

- SátkhuẩnbằngdungdịchBetadinetừtrênxuốngdưới,từtrongra

ngoài.

 - Bôi trơn đầu ống thông bằng dầuParafin.

   - Một tay quấn gạc vào ngón trỏ và ngón cái vạch hai môi nhỏ để nhìn   rõ

lỗ niệu đạo, tay còn lại cầm ống thông như kiểu cầm bút, đưa từ từ vào lỗ niệu đạo tới khi nước tiểu chảy ra.

3.2.  Bệnh nhinam

-   Rửa bộ phận sinh dục bằng dung dịch NaCl 9‰.

-   Sát khuẩn bằng dung dịchBetadine.

-   Sát khuẩn nhanh tay điều dưỡng, đi găng v  khuẩn.

-   Bôi trơn đầu ống thông bằng dầuParafin.

-    Một tay cầm dương vật thẳng đứng, một tay cầm ống thông đưa từ từ  vào lỗ niệu đạo khoảng 4-6 cm thì hạ dương vật xuống hướng về phía bụng, tiếp tục đẩy ống thông vào tới khi nước tiểu chảy ra hết.(Cố định ống thông nếu cần lưu 

-   Kẹp ống thông, rút ra cho vào khay quảđậu.

-   Lau khô vùng sinh dục, mặc quần cho bệnh nhi và để bệnh nhi ở tư thế thoảimái.

-   Thu dọn dụngcụ.

-   Rửatay.

-    Ghi kết quả vào phiếu theo dõi điều dưỡng ngày giờ   thông tiểu, số   lượng, màu sắc tính chất nước tiểu, tai biến nếucó.

V.THEO DÕI

1.  Trong khi làm thủthuật

Theo dõi tình trạng người bệnh. Quan sát sắc mặt của người bệnh và đáp ứng của người bệnh với thủ thuật.

2.  Sau khi làm thủthuật

-   Theo dõi tình trạng bệnh nhi sau khi thông tiểu, phát hiện các dấu hiệu bất thường để xử trí. Theo dõi triệu chứng bất thường: đau,rát.

-   Theo dõi tính chất, màu sắc của nước tiểu: phát hiện sớm nhiễm trùng niệuđạo.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ

-   Chấn thương đường tiết niệu, xây xước, chảy máu: Giảmđau

-   Nhiễm khuẩn : Khángsinh

-   Đặt nhầm âm đạo (ở trẻ  gái : đặtlại).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 49 TƯ VẤN TÂM LÝ CHO NGƯỜI BỆNH VÀ GIA ĐÌNH

 

I.   ĐẠICƯƠNG

- Trong cuộc sống đời thường chúng ta hay nói đến tư vấn tâm lý. Nhưng trong chuyên ngành tâm lý học và tâm thần học gọi tư vấn tâm lý là tham vấn tâm lý (counselling).

- Đối tượng của tham vấn tâm lý trong thực hành nhi khoa là cha mẹ và    trẻ  em có vấn đề về tâm lý (gọi là thânchủ).

-   Tham vấn là một quá trình thiết lập mối quan hệ giữa nhà tham vấn và thân chủ nhằm giúp đỡ thân chủ cải thiện cuộc sống của họ bằng cách khai thác, nhận thức và thấu hiểu những suy nghĩ, cảm xúc và hành vi của họ, hỗ trẻvà khuyến khích thân chủ tự đưa ra cách giải quyết vấnđề.

-   Tham vấn tâm lý cho người bệnh và gia đình người bệnh rất cần thiết tại các bệnh viện vì: Bị bệnh và nằm viện rất dễ dẫn đến sự rối loạn về tâm lý như  lo âu, trầm cảm, rối loạn hành vi và phương thức ứng phó ở cả người bệnh và  giađình…

- Các kỹ năng giao tiếp không lời

+ Giao tiếp bằng mắt : Nhìn thẳng thể hiện sự chăm chú.

+ Ngôn ngữ cử chỉ : Ngồi cạnh, thả lỏng, cùng tầm,  cởi mở và thân thiện.

+ Giọng nói : Bình tĩnh tốc độ đều đều.

+ Khoảng cách giữa 2 ngườikhông vật cản, cách nhau 80-100cm.

+  Dành thời gian cho  thân  chủ  trình bày,  không thúc  dục hoặc gây bắt

buộc.

+ Cần khoảng im lặng để có thời gian suy nghĩ và lên kế hoạch cho câu

hỏi hoặc câu nói tiếp theo.

- Các kỹ năng giao tiếp bằng lời

+ Nên đặt câu hỏi mở : “ điều gì?”; “tại sao?”; “thế nào?”.

+ Khuyến khích : Nhắc lại một từ chính của thân chủ.

+ Diễn đạt lại : Nhắc lại ý chính trong lợinói của thân chủ.

+ Phản ánh cảm xúc : Gọi tên đượcnhững cảm xúc chính mà thân chủ đang trải qua.

+ Tóm lược :

Điểm lại những vấn đề và cảm xúc mà thân chủ đã bộc lộ.

II.   CHỈĐỊNH

-   Trẻ trên 10 tuổi có vấn đề về hành vi cảmxúc.

- Bố mẹ của trẻ có khó khăn về tâmlý.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

-   Ngườibệnhloạnthần,bệnhthựcthểnặngđangmệtmỏi.

-   Ngườibệnhvàgiađìnhcótháiđộkhônghợptác.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Bác sỹ chuyên khoa tâm thần, cán bộ tâm lý.

2.  Phương tiện - dụngcụ

Phòng tư vấn yên tĩnh, đủ ánh sáng, bàn ghế, giấy, bút, máy ghi âm.

3.  Ngườibệnh

4.  Hồ sơ bệnh án

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:  1 giờ.

1.  Kiểm tra hồsơ

2.  Kiểmtra người bệnh

Giải thích mục đích của buổi tư vấn tâm lý cho người bệnh. Đồng thời  giải thích cho người bệnh hiểu là những thông tin của người bệnh và gia đìnhô được đảm bảo bímật.

3.  Thực hiện kỹthuật

-    Thiết lập mối quan hệ: Để xây dựng lòng tin, với trẻem nên bắt đầu  bằng nụ cười, một trò chơi hoặc kể một câutruyện.

-   Tập hợp thông tin, xác định vấn đề và nhận ra thế mạnh của thân chủ:  Để xác định mục đích rõ ràng và định hướng cho cuộc phỏng vấn tránh lan man vào chủ đề khác. Với trẻ em tránh dùng những từ và khái niệm trừu tượng.

-   Xác định mục tiêu mà thân chủ muốn đạt tới: Xác định một giải pháp lý tưởng bằng câu hỏi “Cháu Anh/chị muốn điều gì sẽ xảy ra?” hoặc “Nếu có ba điều ước, cháu  anh/chị  sẽ ướcgì?”.

-   Tìm kiếm các giải pháp thay thế đối mặt với những điều phi lý của thân chủ: Nhà tham vấn cần sự sáng tạo, càng đưa ra nhiều giải pháp lựa chọn càng tốt. Đối với trẻ em, nhà tham vấn nên giúp trẻ tưởng tượng về tương lai và kết  quả mong đợi về các mặt tinh thần khi chọn giải pháp thaythế:

+ Xây dựng lòng tin, khuyến khích đối tượng cố gắng tự giải quyết vấn đề của chính mình, đồng thời giúp họ tự tin, chủ động đề xuất hướng giải quyết vấn đề của mình.

+ Thảo luận các chủ đề nhạy cảm, thoải mái, tích cực, không bối rối và e ngại, không né tránh mà chấp nhận thông tin.

+ Đánh giá nhu cầu của đối tượng, vấn đề nào là mấu chốt, đặt thứ tự ưu tiên cho vấn đề cần giải quyết.

+ Xác định thế mạnh của đối tượng: Thấy đượccác mặt tích cực  để khuyến khích họ sử dụng thế mạnh để vượt qua những khókhăn.

- Khái quát : Tóm lược kết quả khi các giải pháp cụ thể đã được vạch ra và hẹn lần sau.

VI.  THEO DÕI

Nhằm giúp gia đình tiếp tục giải quyết các vấn đề và những khó khăn có thể xảy ra.

VII.  XỬ TRÍ TAIBIẾN

Thường không có tai biến gì.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 50 THANG SÀNG LỌC TỰ KỶ CHO TRẺ NHỎ 18-36 THÁNG(CHAT)

 

 

I.   ĐẠICƯƠNG

- Tự kỷ là một rối loạn phát triển lan tỏa, biểu hiện là những khiếm khuyết trong các lĩnh vực: tương tác xã hội; giao tiếp; và hành vi, sở thích thu hẹp, rập khuôn. Theo thống kê của Trung tâm Kiểm soát và Phòng bệnh (CDC) của Mỹ, năm 2009 tỷ lệ trẻtự kỷ là 1/110. Chẩn đoán sớm trẻtự kỷ sẽ giúp làm tăng hiệu quả của can thiệp. Vì vậy, các thang đánh giá, sàng lọc tự kỷ ở trẻnhỏ đóng một vai trò quan trọng trong phát hiện sớm và chẩn đoán sớm rối loạn này.

- M-CHAT – bảng kiểm tự kỷ dành cho trẻnhỏ do các tác giả Diana  Robins, Deborah Fein và Marianne Barton phát triển vào năm 1999 - là một công cụ có giá trị sàng lọc trẻ em từ 16 đến 30 tháng tuổi nhằm đánh giá nguy   cơ mắc phải các rối loạn phổ tự kỷ. Bảng kiểm gồm 23 câu, trong đó có 11 câu quantrọngđượcinđậm,đượcthựchiệnbởingườichămsóc  cha/mẹhoặc

ông/bà... dưới sự hướng dẫn của cán bộ y tế. Sàng lọc dương tính nếu trẻcó ít nhất hai câu quan trọng hoặc có ít nhất 3 câu bất kỳ không vượt qua được. Đây  chỉ là bảng kiểm sàng lọc, không dùng để chẩn đoán xác định rối loạn phổ tựkỷ.

II.   CHỈĐỊNH

Tất cả các người bệnh trong độ tuổi 16-30 tháng có triệu chứng nghi   ng

tự kỷ.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Người bệnh nhỏ hơn 16 tháng hoặc lớn hơn 30 tháng. Người bệnh mệt  mỏi, đang có bệnh cơ thể nặng; người đánh giá không phải là người chăm sóc,  không có đủ thông tin về ngườibệnh.

IV.  CHUẨNBỊ

1.  Người thựchiện

Cán bộ tâm lý hoặc bác sỹ.

2.    Phươngtiện

Phòng thực hiện yên tĩnh, đủ ánh sáng, có đồ chơi phù hợp cho trẻ, bàn  ghế cho cha mẹ, phiếu M-CHAT và giấybút.

3.  Ngườibệnhvàngườichămsóc

4.  Hồ sơ bệnh án hoặc sổ khámbệnh.

V.  CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH:30phút.

1.  Kiểm tra hồ sơ, sổ khámbệnh

2.  Kiểmtra người bệnh

Giải thích cho người chăm sóc mục đích, ý nghĩa của buổi sàng lọc. Tạo không khí thoải mái, thân thiện, tin cậy cho trẻ  và người chăm sóc.

3.  Các bước thựchiện

-   Phát phiếu M-CHAT, hướng dẫn người chăm sóc cách điềnphiếu.

-   Để người chăm sóc điền vào các “Có” hoặc “Không” tùy vào biểu hiện của trẻ. Sẵn sàng giải thích nội dung hoặc lấy ví dụ từng câu nếu ngườichăm  sóc chưahiểu.

-   Tínhđiểmdựatheosốcâutrẻ khôngvượtquađược,lưuýmộtsốcâutrả lợingượcmớicóýnghĩa.

-    Khi kết quả sàng lọc dương tính, tiến hànhợphỏng vấn tiếp theo M-CHAT (M-CHAT follow-up interview . Chọn những câu thể hiện nguy cơ tự kỷ và hỏi lại người chăm sóc theo từng bước của sơ đồ phỏng vấn. Ngoài ra, người thực hiện chơi và tương tác với trẻ nhằm quan sát, thu thập thông tin từ những  biểu hiện của trẻ tại thời điểm đánhgiá.

-   Giải thích kết quả buổi sàng lọc cho gia đình người bệnh. Ghi chép hồ  sơ bệnh án hoặc sổ khámbệnh.

VI.  THEODÕI

Nếu kết quả sàng lọc dương tính, tư vấn gia đình người bệnh thực hiện  một thăm khám toàn diện với các cán bộ y tế chuyên khoa nhằm chẩn đoán sớm tự kỷ và có hướng can thiệp tích cực, kịp thời.

VII.  XỬ TRÍ TAIBIẾN

Thường không có tai biến gì.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BÀI 51  THANG  ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TỰ KỶ (CARS)

 

I.  ĐẠICƯƠNG

Tự kỷ là thuật ngữ chỉ một rối loạn phức hợp của sự phát triển não bộ. Những rối loạn này từ nhẹ đến nặng, khởi phát trước 3 tuổi, diễn biến kéo dài, biểu hiện ở 3 lĩnh vực:

1.  Sựsuygiảmvềtươngtácxãhội

2.  Sự suy giảm về giao tiếp (cả giao tiếp có lời và khônglời)

3.  Những kiểu hành vi, mối quan tâm và những hoạt động bị thu hẹp, lặp đi lặp lại, rậpkhuôn

-   Bên cạnh đó, trẻ thường có rối loạn cảm giác và tăng hoạt động- kémtập

trung.

-   Để đánh giá mức độ RL rối loạn tự kỷ của trẻ, ta sử dụng Thang đánh

giá mức độ tự kỷ CARS  Childhood Autism Rating Scale .

-    Thang  này gồm 15  mục  khác nhau,  chấm điểm mỗi  mục  từ  1  đến4

điểm.

II.CHỈĐỊNH

Trẻ trên 24 tháng tuổi, có các biểu hiện rối loạn về phát triển, ngôn ngữ, hành vi.

III.   CHỐNG CHỈĐỊNH

Người bệnh loạn thần, hôn mê, thái độ không hợp tác.

IV.  CHUẨN BỊ 1.Người thựchiện

Bác sĩ chuyên khoa tâm thần, cán bộ tâm lý.

2.  Phươngtiện

Tối ưu nhất là có 1 phòng nhỏ khoảng 10- 15m², yên tĩnh, đủ ánh sáng, một số đồ chơi phù hợp mức độ phát triển của trẻ(nên có những đồ chơi phát  sáng, phát âm thanh, 1 số tranh con vật đồ vật), bàn ghế để ngồi làm trắc nghiệm, bútviết.

3.  Ngườibệnh

4.  Hồ sơ bệnhán

Phiếu chấm điểm CARS, bảng tiêu chuẩn chấm điểm CARS.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 30phút.

1.  Kiểm tra hồsơ

2.  Chuẩnbịngườibệnh

Giải thích cho người nhà của trẻvà trẻhiểu mục đích của việc làm trắc nghiệm. Giải thích cho người nhà hiểu là những thông tin của trẻ được bảo đảm  bí mật. Giải thích người nhà hiểu quy trình thực hiện test. Người nhà được tham  dự buổi làm test để cung cấp thêm thông tin và  hỗ trẻ  trẻ  khi có yêucầu.

3.  Thực hiện kỹthuật

-    Cán bộ tâm lý làm quen với trẻ, dùng lời nói, cử chỉ, điệu bộ, các trò  chơi để thu hút sự chú ý của trẻ, khuyến khích trẻ bắt chước các động tác, cách chơi đồchơi.

-   Cán bộ tâm lý đánh giá kết quả trắc nghiệm qua quan sát biểu hiện của   trẻkết hợp với hỏi các thông tin từ cha mẹ, người chăm sóc, so sánh với bảng  tiêu chuẩn chấm điểm, điền đầy đủ kết quả từng mục vào phiếu đánh giá CARS, tính tổng điểm của 15 mục để có điểm đánh giá cuốicùng.

- Kết luận

+ Có RL phổ tự kỷ nếu điểm CARS trên 30.

+ Phân loại mức độ: tự kỷ nhẹ và trung bình nếu CARS từ 30-36 điểm, nặng nếu CARS từ 37-60 điểm.

VI.  THEO DÕI

Nếu trẻ có RL phổ tự kỷ, nên hướng dẫn gia đình can thiệp sớm, tích cực cho trẻ: cho trẻ đi lớp hòa nhập sớm, can thiệp cá nhân về ngôn ngữ, điều chỉnhôvà quản lý hành vi, theo dõi và đánh giá định kỳ sự phát triển của trẻ, động viên gia đình người bệnh lạc quan, kiên trì, tạo cảm xúc vui nhộn khi dạy trẻ.

VII.  XỬ TRÍ TAIBIẾN

- Thường không có tai biến gì.

- Nếu trẻchưa hợp tác, sức khỏe không đảm bảo cho việc đánh giá chính xác, cần hẹn trẻ  đánh giá lại vào thời điểm thích hợp.