Banner

Phần VI: Điện quang can thiệp dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính

(Cập nhật: 24/11/2017)

Điện quang can thiệp dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính

QUY TRÌNH 181

SINH THIẾT PHỔI, MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CLVT

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật sinh thiết phổi màng phổi là kỹ thuật lấy bệnh phẩm để xét nghiệm tế bào và mô bệnh học vùng tổn thương. Thủ thuật này được thực hiện dưới sự hướng dẫn và kiểm soát của cắt lớp vi tính

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Các tổn thương phổi, màng phổi và trung thất cần xác định chẩn đoán, nghi tổn thương u, viêm, lao…

2. Chống chỉ định

- Tuyệt đối: các rối loạn đông máu nặng (prothrombin < 70%), tiểu cầu < 50G/l

- Tương đối: tổn thương nằm sâu trong trung thất, xung quanh có nhiều mạch máu lớn, tổn thương trên nền bệnh phổi nặng như giãn phế nang nặng, nằm sát kén khí lớn có nguy cơ gây tràn khí màng phổi.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp CLVT

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

5. Vật tư y tế đặc biệt

Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Đặt người bệnh

Đặt người bệnh nằm lên bàn chụp CLVT, tư thế ngửa, sấp hay nghiêng tùy thuộc vào vị trí cần sinh thiết và đường vào.

2. Xác định đường vào

- Chụp định vị (scout view),

- Dán băng kim định vị

- Chụp các lớp cắt qua vùng tổn thương đã dán kim định vị. Xác định vị trí chọc trên da, hướng và góc chọc kim, độ sâu từ thành ngực vào đến tổn thương.

- Y tá (điều dưỡng) sát khuẩn vị trí chọc kim

3. Tiếp cận tổn thương

- Gây tê tại chỗ

- Rạch vết nhỏ ở da bằng lưỡi dao phẫu thuật.

- Chọc kim dẫn đường qua vị trí rạch da, dưới hướng dẫn của CLVT đưa kim đến sát vị trí tổn thương (khối u).

4. Cắt mảnh tổ chức

- Rút nòng sắt, đưa kim sinh thiết qua kim dẫn đường tiếp cận vào khối u, tiến hành sinh thiết cắt vào khối u (thường lấy 2-3 mẫu bệnh phẩm theo các hướng khác nhau).

- Chú ý dặn người bệnh nín thở trong lúc chọc kim qua màng phổi, nhu mô phổi và lúc cắt sinh thiết

5. Kết thúc thủ thuật

- Rút kim chọc hút hoặc kim sinh thiết và kim dẫn đường

- Sát khuẩn và băng lại vị trí chọc

- Cố định bệnh phẩm bằng cồn tuyệt đối (làm mô bệnh học) và bơm bệnh phẩm lên lam kính để xét nghiệm tế bào học

- Chụp một số lớp cắt qua vùng sinh thiết kiểm tra xem tình trạng chảy máu phổi, màng phổi, tràn khí màng phổi

- Dặn người bệnh nằm tại giường trong 6 giờ, theo dõi mạch, huyết áp, toàn trạng trong 24 giờ.

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu nhu mô phổi, màng phổi nặng: chuyển chuyên khoa hô hấp hoặc cấp cứu xử trí hồi sức, chống sốc, truyền máu hoặc chuyển ngoại khoa để phẫu thuật.

- Tràn máu, tràn khí màng phổi: dẫn lưu màng phổi

 

QUY TRÌNH 182

SINH THIẾT TRUNG THẤT DƯỚI HƯỚNG DẪN CLVT

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Chẩn đoán tổn thương trong trung thất dựa vào lâm sàng, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (X quang, CLVT…). Trong nhiều trường hợp, việc chẩn đoán chính xác loại hình tổn thương cần thiết phải tiến hành sinh thiết để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học và vi sinh. Do trung thất là khu vực phức tạp, có nhiều mạch máu và cơ quan quan trọng, vì vậy sinh thiết tổn thương trong trung thất nhất thiết phải có phương tiện hướng dẫn (CLVT) nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh và đảm bảo hiệu quả chẩn đoán.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Các tổn thương trung thất cần xác định chẩn đoán, nghi tổn thương u, viêm, lao…

2. Chống chỉ định

- Tuyệt đối: các rối loạn đông máu nặng (prothrombin < 70%), tiểu cầu < 50G/l

- Tương đối: tổn thương nằm sâu trong trung thất, xung quanh có nhiều mạch máu lớn, tổn thương trên nền bệnh phổi nặng như giãn phế nang nặng, nằm sát kén khí lớn có nguy cơ gây tràn khí màng phổi.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp CLVT

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

5. Vật tư y tế đặc biệt

Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phương pháp vô cảm

Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% (2-10ml, tùy thuộc vị trí sinh thiết).

2. Kỹ thuật

- Đặt người bệnh lên bàn chụp CLVT.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch.

- Chụp hình định vị qua vị trí cần sinh thiết, dán lá kim tiêm định vị lên vị trí cần sinh thiết. Chụp CLVT qua vị trí cần sinh thiết. Dựa trên hình ảnh CLVT xác định đường, hướng, góc, độ sâu sinh thiết. Đánh dấu trên da.

- Sát khuẩn vùng sinh thiết.

- Bác sĩ rửa tay, mặc áo, đi găng, trải săng vô khuẩn có lỗ lên vị trí cần sinh thiết.

- Gây tê tại chỗ theo từng lớp

- Chọc kim dẫn đường theo đường chọc dự kiến, chụp CLVT xác định đường đi và vị trí của kim chọc.

- Khi kim dẫn đường vào đúng vị trí tổn thương, rút lòng kim, luồn dụng cụ cắt vào, tiến hành cắt mảnh bệnh phẩm.

- Rút kim, lấy bệnh phẩm trong kim, cố định.

- Băng vị trí chọc.

- Chụp CLVT kiểm tra.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Kim chọc vào đúng vị trí cần lấy bệnh phẩm

- Lấy được mảnh bệnh phẩm theo mong muốn

- Không có biến chứng sau thủ thuật

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu vị trí chọc kim. Băng ép vị trí chọc.

- Ho máu, sử trí theo mức độ cụ thể

- Tràn khí trung thất, sử trí theo mức độ cụ thể

- Chọc vào các cơ quan, cấu trúc nguy hiểm: xử lí theo từng trường hợp cụ thể.

QUY TRÌNH 183

SINH THIẾT XƯƠNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CLVT

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Những tổn thương xương khó chẩn đoán trên lâm sàng, chụp X quang, xét nghiệm thì chẩn đoán tế bào học, giải phẫu bệnh, vi sinh là những lựa chọn cần thiết trước khi quyết định phương pháp điều trị. Có hai phương pháp lấy bệnh phẩm: sinh thiết mở lấy bệnh phẩm và sinh thiết bằng kim dưới hướng dẫn Xquang, màn tăng sáng hoặc cắt lớp vi tính. Trong đó sinh thiết xương bằng kim dưới hướng dẫn CLVT có nhiều ưu điểm so với phương pháp khác: vết chọc kim nhỏ (5mm), độ chính xác cao, không nhiễm xạ cho nhân viên y tế.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Các tổn thương xương cần xác định chẩn đoán, nghi tổn thương u, viêm, lao…

2. Chống chỉ định

- Có tính chất tương đối

- Bao gồm các rối loạn đông máu nặng (prothrombin < 70%), tiểu cầu < 50G/l

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp CLVT

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

5. Vật tư y tế đặc biệt

Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phương pháp vô cảm

Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% (2-10ml, tùy thuộc vị trí sinh thiết).

2. Kỹ thuật

- Đặt người bệnh lên bàn chụp CLVT. Đặt đường truyền tĩnh mạch.

- Chụp hình định vị vị trí xương cần sinh thiết, dán lá kim tiêm định vị lên vị trí cần sinh thiết. Chụp CLVT qua vị trí cần sinh thiết. Dựa trên hình ảnh CLVT xác định đường, hướng, góc, độ sâu sinh thiết. Đánh dấu trên da.

- Sát khuẩn vùng sinh thiết.

- Bác sĩ rửa tay, mặc áo, đi găng, trải săng vô khuẩn có lỗ lên vị trí cần sinh thiết.

- Gây tê tại chỗ theo từng lớp.

- Chọc kim sinh thiết theo đường chọc dự kiến, chụp CLVT xác định đường đi và vị trí của kim chọc.

- Khi kim chọc vào đúng vị trí tổn thương, tiến hành cắt mảnh bệnh phẩm.

- Rút kim, lấy bệnh phẩm trong kim, cố định.

- Băng vị trí chọc.

- Chụp CLVT kiểm tra.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Kim chọc vào đúng vị trí cần lấy bệnh phẩm

- Lấy được mảnh bệnh phẩm theo mong muốn

- Không có biến chứng sau thủ thuật

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu vị trí chọc kim. Băng ép vị trí chọc.

- Tụ máu phần mềm cạnh vị trí chọc kim: theo dõi

- Chọc vào các cấu cơ quan, cấu trúc nguy hiểm: xử lí theo từng trường hợp cụ thể.

 

 

QUY TRÌNH 184

SINH THIẾT CỘT SỐNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CLVT

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Tổn thương xương cột sống khó chẩn đoán trên lâm sàng, chụp X quang, xét nghiệm thì chẩn đoán tế bào học, giải phẫu bệnh, vi sinh là những lựa chọn cần thiết trước khi quyết định phương pháp điều trị. Có hai phương pháp lấy bệnh phẩm: sinh thiết mở lấy bệnh phẩm và sinh thiết bằng kim dưới hướng dẫn Xquang, màn tăng sáng hoặc Cắt lớp vi tính. Trong đó sinh thiết xương bằng kim dưới hướng dẫn CLVT có nhiều ưu điểm so với phương pháp khác: vết chọc kim nhỏ (5mm), độ chính xác cao, không nhiễm xạ cho nhân viên y tế.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp CLVT

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

5. Vật tư y tế đặc biệt

Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ săng vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phương pháp vô cảm

Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% (2-10ml, tùy thuộc vị trí sinh thiết).

2. Kỹ thuật

- Đặt người bệnh lên bàn chụp CLVT. Đặt đường truyền tĩnh mạch.

- Chụp hình định vị cột sống, dán lá kim tiêm định vị lên vị trí cần sinh thiết. Chụp CLVT qua vị trí cần sinh thiết. Dựa trên hình ảnh CLVT xác định đường, hướng, góc, độ sâu sinh thiết. Đánh dấu trên da.

- Sát khuẩn vùng sinh thiết.

- Bác sĩ rửa tay, mặc áo, đi găng, trải săng vô khuẩn có lỗ lên vị trí cần sinh thiết.

- Gây tê tại chỗ theo từng lớp

- Chọc kim sinh thiết theo đường chọc dự kiến, chụp CLVT xác định đường đi và vị trí của kim chọc.

- Khi kim chọc vào đúng vị trí tổn thương, tiến hành cắt mảnh bệnh phẩm.

- Rút kim, lấy bệnh phẩm trong kim, cố định.

- Băng vị trí chọc.

- Chụp CLVT kiểm tra.

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Kim chọc vào đúng vị trí cần lấy bệnh phẩm

- Lấy được mảnh bệnh phẩm theo mong muốn

- Không có biến chứng sau thủ thuật

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu vị trí chọc kim. Băng ép vị trí chọc.

- Tụ máu phần mềm cạnh vị trí chọc kim: theo dõi

- Chọc vào các cơ quan, cấu trúc nguy hiểm: xử lý theo từng trường hợp cụ thể.

 

 

QUY TRÌNH 187

SINH THIẾT PHẦN MỀM DƯỚI HƯỚNG DẪN CLVT

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Chẩn đoán bản chất các khối u phần mềm đa số gặp khó khăn về phương diện hình ảnh, ngoại trừ các khối u mang tính chất đặc trưng ví dụ như u cuộn cảnh, u mỡ, các khối dị dạng mạch máu…do vậy sinh thiết hoặc chọc hút được chỉ định trong nhiều trường hợp nhằm xác định chẩn đoán. Sinh thiết thường dùng kim từ 16- 22G, cắt mẫu bệnh phẩm vị trí nghi ngờ, nhằm chẩn đoán mô bệnh học, đồng thời có thể xét nghiệm tế bào học. Thủ thuật sinh thiết có thể chọc mù dựa vào việc xác định tổn thương trên lâm sàng hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm. Chọc sinh thiết dưới cắt lớp vi tính chỉ nên áp dụng ở những vị trí khó ví dụ cạnh cột sống, cơ thắt lưng chậu….

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Xác định chẩn đoán bản chất các khối u phần mềm

- Các tổn thương phần mềm cần phân biệt u hay viêm

2. Chống chỉ định

- Người bệnh có rối loạn đông máu

- Người bệnh nghi ngờ có tổn thương mạch máu (bất thường động tĩnh mạch, sarcom mạch máu) không nên chọc hút vì nguy cơ chảy máu cao và thường bệnh phẩm lấy được không đủ cho chẩn đoán.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp CLVT

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

5. Vật tư y tế đặc biệt

Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Xác định đường vào

- đặt người bệnh lên bàn chụp với tư thế phù hợp. Cắt định vị qua vùng cần chọc sinh thiết

- Dán kim định vị.

- Thực hiện các lát cắt ngang qua tổn thương (thường 5-7 lát cắt).

- Xác định đường chọc dựa vào hình ảnh lát cắt ngang: ở vị trí đó xác định vị trí bàn (được hiển thị trên hình ảnh) và dựa vào vị trí kim. Xác định hướng chọc (có thể sử dụng bộ đo góc) và độ sâu vị trí cần chọc.

2. Tiếp cận tổn thương

- Sát trùng tay, đi găng vô khuẩn

- Sát khuẩn vị trí chọc kim

- Gây tê tại chỗ bằng Xylocain

- Đưa kim vào vị trí cần chọc. Kiểm tra lại bằng các lát cắt ngang xem kim đả ở vị trí cần thiết chưa.

- Sinh thiết: Thường cắt 3-5 mảnh, vị trí cắt ở ngoại biên tổn thương.

- Bệnh phẩm sinh thiết được cho vào lọ có formol gửi giải phẫu bệnh

- Có thể phối hợp làm thêm tế bào học hoặc vi khuẩn học tùy từng trường hợp cụ thể

3. Kết thúc thủ thuật

- Sau khi rút kim: Sát trùng lại và băng chỗ chọc dịch bằng băng dính y tế.

- Dặn người bệnh không cho nước tiếp xúc với vị trí chọc hút trong 24giờ.

- Sau 24h mới bỏ băng dính và rửa nước bình thường.

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Nhiễm khuẩn: điều trị kháng sinh.

- Chảy máu tại chỗ chọc: băng ép cầm máu, nếu chảy máu kéo dài phải kiểm tra lại tình trạng bệnh lý rối loạn đông máu của người bệnh để xử trí

- Biến chứng khác: Người bệnh choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực, khó thở, rối loạn cơ tròn... ít gặp, thường do người bệnh quá sợ hãi. Xử lý bằng cách: đặt người bệnh nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp cấp cứu khi cần thiết.

 

QUY TRÌNH 186

SINH THIẾT TẠNG HAY Ổ BỤNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CLVT

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Dưới định hướng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính hay hệ thống cộng hưởng từ mở, người ta có thể sinh thiết hay chọc hút các tổn thương trong ổ bụng một cách chính xác và an toàn. Không có một nguyên tắc cụ thể phân chia lúc nào làm dưới hướng dẫn của siêu âm, lúc nào làm dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ mà phụ thuộc vào vị trí của tổn thương và thói quen của người làm can thiệp. Tuy nhiên dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính thường được áp dụng trong trường hợp siêu âm hạn chế như tổn thương ở sâu, người bệnh béo, sau phẫu thuật…

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Tổn thương khối trong ổ bụng hay khoang sau phúc mạc nhưng không rõ bản chất.

2. Chống chỉ định

- Rối loạn đông máu.

- Người bệnh không hợp tác: Người già, trẻ em…

- Không có đường vào để chọc tổn thương..

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp CLVT

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

5. Vật tư y tế đặc biệt

Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Nguyên tắc chung

- Đặt đường truyền tĩnh mạch cho người bệnh trước can thiệp.

- Thủ thuật thường được tiến hành dưới gây tê tại chỗ.

- Một số trường hợp phải tiêm thuốc cản quang

- Tư thế người bệnh: ngửa, nghiêng phải – trái, sấp.

- Gây tê tại chỗ.

2. Tiếp cận tổn thương

- Chọc kim dưới định hướng của CLVT vào tổn thương: bằng các lát cắt cách quãng hoặc chiếu dưới CLVT (CT Fluoro) tùy từng điều kiện cụ thể và thói quen của bác sỹ can thiệp. Tuy nhiên nếu làm dưới Fluoro CT thì người bệnh và bác sỹ can thiệp sẽ nhiễm tia X nhiều hơn.

- Nguyên tắc chọn đường vào: Ngắn nhất có thể, tuy nhiên cần phải tránh những cấu trúc đường tiêu hóa, mạch máu, màng phổi. Đối với một số kim nhỏ > 20 G (số càng to, đường kính kim càng nhỏ) có thể chọc qua ống tiêu hóa. Trong trường hợp cần thiết phải chọc qua ống tiêu hóa, nên tránh chọc qua đại tràng (có nguy cơ viêm phúc mạc).

3. Một số kỹ thuật

- Thay đổi tư thế người bệnh để lựa chọn vị trí vào tổn thương an toàn nhất.

- Bẻ cong kim sinh thiết hoặc chuyển hướng kim sinh thiết.

- Hít sâu hoặc thở ra trong quá trình đẩy kim.

- Bơm khí hoặc nước vào ổ phúc mạc để đẩy các tạng không mong muốn.

- Ép bụng người bệnh .

4. Một số trường hợp nguy cơ chảy máu cao

Có thể nút đường chọc sinh thiết trong lúc rút kim ra khỏi cơ thể người bệnh .

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tràn máu trong ổ bụng hoặc khoang sau phúc mạc.

- Thủng ruột, viêm phúc mạc.

- Tràn dịch màng phổi.

- Tăng huyết áp kịch phát trong trường hợp sinh thiết khối u tủy thượng thượng (pheocromocytome) hoặc u cận hạch (paragangliome).

- Reo rắc tế bào ung thư theo đường chọc.

 

 

QUY TRÌNH 189

CHỌC HÚT HẠCH HOẶC U DƯỚI HƯỚNG DẪN CLVT

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Chọc hút hạch hoặc khối u dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính thường được áp dụng trong trường hợp các siêu âm hạn chế như tổn thương ở sâu, người bệnh béo, sau phẫu thuật…

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Tổn thương khối trong ổ bụng hay khoang sau phúc mạc nhưng không rõ bản chất.

2. Chống chỉ định

- Rối loạn đông máu.

- Người bệnh không hợp tác: Người già, trẻ em…

- Không có đường vào để chọc tổn thương…

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp CLVT

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc chút chuyên dụng

- Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Nguyên tắc chung

- Đặt đường truyền tĩnh mạch cho người bệnh trước can thiệp.

- Thủ thuật thường được tiến hành dưới gây tê tại chỗ.

- Một số trường hợp phải tiêm thuốc cản quang

- Tư thế người bệnh: ngửa, nghiêng phải- trái, sấp.

- Gây tê tại chỗ.

2. Tiếp cận tổn thương

- Chọc kim dưới định hướng của CLVT vào tổn thương: bằng các lát cắt cách quãng hoặc chiếu dưới CLVT (CT Fluoro) tùy từng điều kiện cụ thể và thói quen của bác sỹ can thiệp.

- Tuy nhiên nếu làm dưới Fluoro CT thì người bệnh và bác sỹ can thiệp sẽ nhiễm tia nhiều hơn.

3. Nguyên tắc chọn đường vào

Ngắn nhất có thể, tuy nhiên cần phải tránh những cấu trúc đường tiêu hóa, mạch máu, màng phổi. Đối với một số kim nhỏ > 20 G (số càng to, đường kính kim càng nhỏ) có thể chọc qua ống tiêu hóa. Trong trường hợp cần thiết phải chọc qua ống tiêu hóa, nên tránh chọc qua đại tràng (có nguy cơ viêm phúc mạc).

4. Một số kỹ thuật

- Thay đổi tư thế người bệnh để lựa chọn vị trí vào tổn thương an toàn nhất.

- Bẻ cong hoặc chuyển hướng kim chọc.

- Hít sâu hoặc thở ra trong quá trình đẩy kim.

- Bơm khí hoặc nước vào ổ phúc mạc để đẩy các tạng không mong muốn.

- Ép bụng người bệnh .

- Tuy nhiên đối với chọc hút kim nhỏ, có thể chọc trực tiếp kim qua ống tiêu hóa.

- Một số trường hợp nguy cơ chảy máu cao: có thể nút đường chọc sinh thiết trong lúc rút kim ra khỏi cơ thể người bệnh.

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tràn máu trong ổ bụng hoặc khoang sau phúc mạc.

- Thủng ruột, viêm phúc mạc.

- Tràn dịch màng phổi.

- Tăng huyết áp kịch phát trong trường hợp sinh thiết khối u tủy thượng thượng (pheocromocytome) hoặc u cận hạch (paragangliome).

 

QUY TRÌNH 188

SINH THIẾT GAN DƯỚI HƯỚNG DẪN CLVT

 

I. ĐẠI CƯƠNG

So với phương pháp sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm, sinh thiết gan dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính thường dễ dàng hơn nhưng thường mất nhiều thời gian hơn, có thể nhiễm tia X cho người bệnh và có giá thành cao hơn. Tuy nhiên phương pháp này có ưu thế trong sinh thiết các tổn thương ở sâu, dưới hoành khi những vị trí này rất hạn chế dưới siêu âm hoặc những tổn thương không thấy dưới siêu âm.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Chẩn đoán các bệnh lý gan lan tỏa mà lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng hay chẩn đoán hình ảnh không rõ ràng.

- Đối với tổn thương khối trong gan: Cần phân biệt tổn thương lành tính - ác tính.

- Chẩn đoán giai đoạn của tổn thương ác tính.

- Cần lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm vi sinh (nghi ngờ tổn thương viêm).

2. Chống chỉ định

- Rối loạn đông máu.

- Người bệnh không hợp tác tốt.

- Không có đường vào an toàn để sinh thiết tổn thương (vướng hơi, vướng các quai ruột…)

- Huyết động hoặc hô hấp không ổn định.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp CLVT

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

5. Vật tư y tế đặc biệt

Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị tư thế người bệnh

Người bệnh nằm ngửa hoặc nghiêng phải-trái (tùy từng vị trí tổn thương) mà bác sỹ làm can thiệp quyết định để chọn đường vào an toàn và thuận lợi cho quá trình làm can thiệp.

2. Định vị tổn thương

- Dán miếng định vị ngoài da tương ứng với vùng gan dự kiến sẽ chọc vào tổn thương (thường sử dụng miếng dán chứa 5 kim tiêm). Chụp các lớp cắt ngang qua vùng tổn thương.

- Dùng bút đánh dấu vị trí sẽ chọc qua da.

- Tiến hành sát khuẩn vùng sẽ chọc, trải toan.

- Tiến hành gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% dưới da đến bao gan.

3. Tiếp cận tổn thương

- Rạch da và đưa kim sinh thiết qua da vào tổn thương dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính. Một số trường hợp nên kết hợp với tiêm thuốc cản quang để bộc lộ rõ tổn thương.

- Khi đã chắc chắn kim sinh thiết nằm trong tổn thương. Tiến hành cắt mảnh bệnh phẩm, có thể lấy 2-3 mảnh tùy thuộc vào chất lượng của mảnh cắt.

4. Kết thúc thủ thuật

- Rút kim: trong trường hợp dùng kim to có thể phải nút đường chọc bằng keo hoặc gelfoam.

- Người bệnh nằm tại giường bệnh ít nhất 6 giờ.

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ.

- Theo dõi hô hấp.

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu trong ổ bụng

- Thường sau can thiệp bao giờ cũng chảy ít máu nhưng không ảnh hưởng đến lâm sàng. Tuy nhiên trong một số trường hợp có rối loạn đông máu, sử dụng kim to, hay sinh thiết khối u gan giàu mạch máu dưới vỏ mà khi sinh thiết không chọn được đường chọc an toàn (đi qua nhu mô gan lành ít nhất 2 cm) có thể chảy máu ổ bụng mức độ nhiều, ảnh hưởng đến huyết động và tính mạng người bệnh.

- Những trường hợp này, cần phải theo dõi chặt chẽ, truyền máu và các yếu tố đông máu (huyết tương tươi, tiểu cầu…), trong trường hợp lâm sàng không ổn, có thể nút mạch dưới điện quang can thiệp hoặc chuyển phẫu thuật cầm máu.

2. Tràn dịch- khí màng phổi

- Trong một số trường hợp vị trí chọc sinh thiết ở cao có thể chọc xuyên qua màng phổi gây tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi.

- Nên theo dõi sát, trong trường hợp ảnh hưởng đến hô hấp có thể phải chọc hút hoặc dẫn lưu.

 

 

QUY TRÌNH 189

SINH THIẾT U TRUNG THẤT

DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA MÁY CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật sinh thiết qua thành ngực bằng kim đã được thực hiện từ cuối thế kỷ XIX, thời gian đầu dùng để sinh thiết các đám mờ ở phổi dưới hướng dẫn của chụp hoặc chiếu X quang tim phổi.

Năm 1971, sự xuất hiện máy chụp cắt lớp vi tính cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, tỷ trọng của khối u cần sinh thiết, bên cạnh đó còn xác định rõ những liên quan về giải phẫu với những cơ quan xung quanh, tình trạng xâm lấn của khối u, hạch rốn phổi, hạch trung thất, nhờ đó kỹ thuật được chỉ định phổ biến hơn.

Trong thời gian gần đây, rất nhiều bác sỹ bắt đầu tiến hành kỹ thuật sinh thiết, chọc hút u trung thất dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính và xem đây là một trong những tiếp cận quan trọng trong chẩn đoán các tổn thương trung thất.

II. CHỈ ĐỊNH

- Các u, hạch trung thất.

- Người bệnh đồng ý thực hiện thủ thuật.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh không đồng ý thực hiện kỹ thuật.

- Có rối loạn đông máu nặng không điều chỉnh được: số lượng tiểu cầu < 60giga/ lít; tỷ lệ prothrombin < 60%.

- U, hạch trung thất bị các mạch máu, cấu trúc trung thất che khuất hoàn toàn.

- Suy hô hấp, suy tim nặng, tình trạng huyết động không ổn định, rối loạn nhịp tim nặng.

- Người bệnh không nằm được.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc bác sĩ chuyên khoa hô hấp có chứng chỉ điện quang can thiệp.

- Điều dưỡng đã được đào tạo về phụ kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.

2. Phương tiện

- Một bộ kim đồng trục Tru- cut cỡ 18 - 20G gồm: 1 kim dẫn đường dài 11cm, có ốc định vị và 1 kim cắt cỡ 18 - 20G dài 15cm.

- Thước đo góc có gắn niveau tự tạo.

- Lá kim tiêm dùng để dán trên thành ngực vùng sinh thiết giúp xác định vị trí chọc của kinh sinh thiết ở trên da.

- Bơm tiêm 5ml, 20ml.

- Lam kính.

- Dung dịch cố định tiêu bản là cồn tuyết đối.

- Lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết có dung dịch bảo quản là formon.

- Thuốc sát trùng.

- Thuốc tê: Xylocain 2%.

- Atropin 1/4mg x 2 ống.

- Thuốc và dụng cụ cấp cứu.

- Máy chụp cắt lớp vi tính.

3. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về:

+ Mục đích và các tai biến có thể gặp khi tiến hành sinh thiết.

+ Các lựa chọn khác nếu không đồng ý làm sinh thiết xuyên thành ngực.

- Ký cam kết đồng ý sinh thiết xuyên thành ngực.

- Bác sỹ giải thích rõ cho người bệnh các bước tiến hành thủ thuật, những yêu cầu hợp tác từ phía người bệnh ở mỗi bước như nằm bất động, thở ra hết và nín thở khi chọc kim cũng như khi rút kim sinh thiết.

4. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án nội trú với đủ kết quả thăm dò cận lâm sàng: công thức máu, đông máu cơ bản, điện tim, chức năng hô hấp.

- Phim X quang ngực, phim chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Đã có đủ các kết quả thăm dò cận lâm sàng như trong phần 4/IV, cam kết của người bệnh (người nhà người bệnh).

2. Kiểm tra người bệnh: Khám sơ bộ lại người bệnh; đánh giá tình trạng huyết động, hô hấp, các rối loạn nhịp tim, khả năng hợp tác khi tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực.

3. Thực hiện kỹ thuật

- Người bệnh được tiêm trước 2 ống Atropin 0,25mg dưới da trước khi tiến hành 15 phút, với những người bệnh có lo lắng nhiều, không có biểu hiện suy hô hấp, có thể tiến hành tiêm bắp 1/2 ống Seduxen 10mg.

- Xác định vị trí chọc kim:

+ Dựa trên phim chụp CLVT, hoặc phim chụp X quang ngực để lựa chọn tư thế người bệnh khi tiến hành sinh thiết.

+ Tư thế người bệnh: Nằm ngửa, sấp hoặc nghiêng tuỳ theo vị trí của tổn thương. Tuy nhiên, chủ yếu sử dụng tư thế nằm ngửa và nằm sấp, do ở tư thế này, người bệnh thường nằm yên, ít chuyển động trong khi thực hiện kỹ thuật sinh thiết, bên cạnh đó, tổn thương khi sinh thiết nằm ở trung thất, các hướng chọc chủ yếu từ phía trước và phía sau vào trung thất mà ít khi chọc xiên từ hai bên. Tư thế nằm nghiêng được sử dụng trong sinh thiết phổi, hoặc trong những trường hợp khối u trung thất khá lớn (ngay cả trong trường hợp này, tư thế nằm sấp và ngửa vẫn được lựa chọn nhiều hơn).

+ Người bệnh được đưa lên bàn chụp CLVT, đặt ở tư thế phù hợp, bộc lộ toàn bộ phần ngực.

+ Trong suốt quá trình tiến hành từ khi chụp xác định vị trí đến khi sinh thiết người bệnh phải hoàn toàn ở một tư thế.

+ Chụp 1 phim scanogram, xác định vị trí dự kiến sinh thiết. Di chuyển đường đánh dấu lớp cắt về giới hạn trên của vị trí dự kiến sinh thiết trên thành ngực của người bệnh.

+ Dán lá kim sao cho bờ trên của lá kim tiếp giáp với đường kẻ đỏ này.

+ Chụp cắt lớp khu vực đã dán lá kim.

+ Quan sát kỹ toàn bộ các lớp cắt vừa chụp, đánh giá kỹ tổn thương về kích thước, tỷ trọng, tương quan giải phẫu với các cơ quan trung thất, đặc biệt chú ý những liên quan giải phẫu ở đường chọc kim sinh thiết và hướng cắt của kim sinh thiết.

+ Sau khi đã chọn được lớp cắt dự kiến sinh thiết xuyên thành ngực. Xác định điểm dự kiến chọc kim trên da ở lớp dự kiến sinh thiết dựa trên hình ảnh cản quang của lá kim trên thành ngực, sau đó đo khoảng cách từ mép ngoài của tổn thương đến điểm dự kiến chọc kim, đồng thời xác định góc chọc của kim sinh thiết là góc được tạo bởi đường chọc của kim dự kiến và mặt phẳng nằm ngang.

+ Dựa trên định vị của máy chụp CLVT, xác định điểm chọc của kim sinh thiết trên da người bệnh.

- Tiến hành chọc kim dẫn đường:

+ Sát trùng rộng vùng định chọc hai lần bằng cồn iode và lần thứ ba bằng cồn trắng 70%. Trải săng có lỗ vô trùng lên ngực người bệnh để hở vùng sinh thiết.

+ Đặt ốc định vị trên kim dẫn đường ở vị trí sao cho khoảng cách từ đầu kim đến ốc định vị đúng bằng khoảng cách từ mép da đến bờ ngoài của tổn thương.

+ Gây tê thấm lớp từ da đến lá thành màng phổi bằng Xylocain 2%, sau đó chờ khoảng 2 phút.

+ Dùng lưỡi dao mổ rạch một vết nhỏ dài khoảng 2mm qua da ở vị trí đã đánh dấu từ trước.

+ Chọc kim dẫn đường qua vị trí vừa rạch da, kim đi sát bờ trên xương sườn, theo hướng tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc tương ứng góc đã xác định trên phim chụp CLVT. Luôn đối chiếu hướng chọc của kim với thước đo góc có gắn Niveau. Trong trường hợp chọc kim qua nhu mô phổi, dặn người bệnh thở ra rồi nín thở, lúc đó mới chọc kim qua lá tạng màng phổi vào vùng tổn thương. Đưa kim đi sâu tới mức ốc định vị nằm sát trên mặt da.

+ Sau khi chọc kim, chụp lại phim CLVT qua vùng vừa chọc kim để kiểm tra xem kim đã vào đúng tổn thương chưa.

+ Với những tổn thương ở vị trí khó như: tổn thương nhỏ, nằm sâu, có nhiều cấu trúc mạch máu, khí quản... trên đường chọc, cần chọc kim sâu chừng 2mm - 10mm, sau đó chụp lại CLVT, khi đã chắc chắn kim không có nguy cơ chọc vào các cấu trúc nguy hiểm của trung thất thì tiếp tục đưa kim tiến sâu thêm, trong trường hợp ngược lại, cần chỉnh lại hướng kim trước khi đưa kim tiến sâu đến tổn thương.

+ Khi đã thấy rõ hình ảnh đầu kim sinh thiết nằm trong tổn thương cần sinh thiết trên phim chụp CLVT thì tiến hành sinh thiết. Trường hợp kim sinh thiết chưa tới đúng vị trí tổn thương thì cần điều chỉnh lại hướng chọc của kim.

- Tiến hành cắt:

+ Khi kim dẫn đường đã vào đúng vị trí tổn thương, rút nòng của kim dẫn đường ra đồng thời đưa ngay kim cắt đã chuẩn bị sẵn vào trong nòng của kim dẫn đường và tiến hành cắt để lấy bệnh phẩm. Sau khi rút kim sinh thiết ra khỏi nòng của kim dẫn đường thì phải lập tức đưa lại nòng của kim dẫn đường vào phần vỏ rỗng để tránh nguy cơ tràn khí màng phổi hoặc tắc mạch hơi.

+ Dùng một đầu kim nhỏ để lấy mảnh bệnh phẩm ra khỏi chỗ đựng bệnh phẩm ở đầu kim. Cho ngay bệnh phẩm vào lọ formon đã chuẩn bị sẵn.

+ Tiếp tục sinh thiết các mảnh bệnh phẩm khác theo trình tự như trên nhưng theo nhiều hướng khác nhau.

+ Khi đã lấy đủ số mảnh bệnh phẩm cần thiết (4 – 6 mảnh) thì lắp một bơm tiêm 20ml vào đầu của kim dẫn đường để hút bệnh phẩm. Dặn người bệnh nín thở rồi rút nhanh kim dẫn đường vẫn gắn với bơm tiêm 20ml ra khỏi thành ngực.

+ Người phụ sát trùng rồi băng ép vị trí vừa chọc.

+ Bệnh phẩm mới hút được phết lên tiêu bản, nếu bệnh phẩm lọt vào trong bơm tiêm thì phải được lấy ra hết rồi phết lên lam kính, để khô tiêu bản rồi cố định bằng dung dịch cồn tuyệt đối.

VI. THEO DÕI

- Sau thủ thuật người bệnh được chụp ngay vài lớp CLVT để phát hiện sớm biến chứng tràn khí hay chảy máu màng phổi.

- Theo dõi toàn trạng, tình trạng đau ngực, khó thở, ho máu trong 24 giờ.

- Chụp lại phim X quang phổi thẳng sau 1 ngày để kiểm tra tình trạng tràn khí màng phổi và chảy máu.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Nếu sau sinh thiết có biểu hiện của tràn khí màng phổi nhiều, hoặc tràn khí màng phổi có triệu chứng thì tiến hành hút khí bằng kim 18 gauge và bơm tiêm 50ml có khoá ba chạc. Nếu không kết quả tiến hành mở màng phổi với ống dẫn lưu 18-28G, hút dẫn lưu kín. Kết hợp với cho người bệnh thở oxy.

- Nếu sau thủ thuật xuất hiện tràn máu màng phổi:

+ Thở oxy

+ Mở màng phổi dẫn lưu

+ Xét chỉ định nội soi lồng ngực, hoặc phẫu thuật lồng ngực cấp cứu khi thấy máu liên tục ra qua dẫn lưu, với lượng > 700ml/24giờ.

- Nếu sau thủ thuật người bệnh có ho máu sẽ được xử trí tuỳ theo mức độ:

+ Ho máu ít (<20ml) người bệnh nằm nghỉ tại giường, thở oxy, uống thuốc thuốc giảm ho (Tecpin codein 2 viên).

+ Ho máu từ 20ml trở lên:

• Người bệnh nằm nghỉ tại giường, đầu thấp, mặt quay về một bên.

• Thở oxy.

• Tiêm dưới da Morphin 10mg x 1 ống

• Đặt nội khí quản thở máy nếu có biểu hiện của suy hô hấp.

• Xét chỉ định truyền máu nếu cần.

• Xét chỉ định nút động mạch phế quản nếu các biện pháp trên không kết quả.

VIII. GHI CHÚ

Kỹ thuật chỉ nên được tiến hành bởi các bác sỹ có nhiều kinh nghiệm sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính và ở bệnh viện đã triển khai phẫu thuật lồng ngực.

 

 

QUY TRÌNH 190

SINH THIẾT GAN GHÉP DƯỚI HƯỚNG DẪN CLVT

 

I. ĐẠI CƯƠNG

So với phương pháp sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm, sinh thiết gan ghép dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính thường dễ dàng hơn nhưng thường mất nhiều thời gian hơn, có thể nhiễm tia X cho người bệnh và có giá thành cao hơn. Tuy nhiên phương pháp này có ưu thế trong sinh thiết các tổn thương ở sâu, dưới hoành khi những vị trí này rất hạn chế dưới siêu âm hoặc những tổn thương không thấy dưới siêu âm.

II.  CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Chẩn đoán các bệnh lý gan lan tỏa mà lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng hay chẩn đoán hình ảnh không rõ ràng.

- Đối với tổn thương khối trong gan: Cần phân biệt tổn thương lành tính – ác tính.

- Chẩn đoán giai đoạn của tổn thương ác tính.

- Cần lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm vi sinh (nghi ngờ tổn thương viêm).

2. Chống chỉ định

- Rối loạn đông máu.

- Người bệnh không hợp tác tốt.

- Không có đường vào an toàn để sinh thiết tổn thương (vướng hơi, vướng các quai ruột…)

- Huyết động hoặc hô hấp không ổn định.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh có chứng chỉ điện quang can thiệp

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp CLVT

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

-  Bơm tiêm: 5ml, 10ml

-  Nước cất hoặc nước muối sinh lý

-  Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

-  Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

5. Vật tư y tế đặc biệt: Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: Người bệnh nằm, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị tư thế người bệnh

Người bệnh nằm ngửa hoặc nghiêng phải-trái (tùy từng vị trí tổn thương) mà bác sỹ làm can thiệp quyết định để chọn đường vào an toàn và thuận lợi cho quá trình làm can thiệp.

2.  Định vị tổn thương

- Dán miếng định vị ngoài da tương ứng với vùng gan dự kiến sẽ chọc vào tổn thương (thường sử dụng miếng dán chứa 5 kim tiêm). Chụp các lớp cắt ngang qua vùng tổn thương.

- Dùng bút đánh dấu vị trí sẽ chọc qua da.

- Tiến hành sát khuẩn vùng sẽ chọc, trải toan.

- Tiến hành gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% dưới da đến bao gan.

3. Tiếp cận tổn thương

- Rạch da và đưa kim sinh thiết qua da vào tổn thương dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính. Một số trường hợp nên kết hợp với tiêm thuốc cản quang để bộc lộ rõ tổn thương.

- Khi đã chắc chắn kim sinh thiết nằm trong tổn thương. Tiến hành cắt mảnh bệnh phẩm, có thể lấy 2-3 mảnh tùy thuộc vào chất lượng của mảnh cắt.

4. Kết thúc thủ thuật

- Rút kim: Trong trường hợp dùng kim to có thể phải nút đường chọc bằng keo hoặc gelfoam.

- Người bệnh nằm tại giường bệnh ít nhất 6 giờ.

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ.

- Theo dõi hô hấp.

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu trong ổ bụng

- Thường sau can thiệp bao giờ cũng chảy ít máu nhưng không ảnh hưởng đến lâm sàng. Tuy nhiên trong một số trường hợp có rối loạn đông máu, sử dụng kim to, hay sinh thiết khối u gan giàu mạch máu dưới vỏ mà khi sinh thiết không chọn được đường chọc an toàn (đi qua nhu mô gan lành ít nhất 2 cm) có thể chảy máu ổ bụng mức độ nhiều, ảnh hưởng đến huyết động và tính mạng người bệnh.

- Những trường hợp này, cần phải theo dõi chặt chẽ, truyền máu và các yếu tố đông máu (huyết tương tươi, tiểu câu…), trong trường hợp lâm sàng không ổn, có thể nút mạch dưới điện quang can thiệp hoặc chuyển phẫu thuật cầm máu.

2. Tràn dịch- khí màng phổi

- Trong một số trường hợp vị trí chọc sinh thiết ở cao có thể chọc xuyên qua màng phổi gây tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi.

- Nên theo dõi sát, trong trường hợp ảnh hưởng đến hô hấp có thể phải chọc hút hoặc dẫn lưu.

 

QUY TRÌNH 191

SINH THIẾT THẬN GHÉP DƯỚI HƯỚNG DẪN CLVT

 

I. ĐẠI CƯƠNG

So với phương pháp sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm, sinh thiết thận ghép dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính thường dễ dàng hơn nhưng thường mất nhiều thời gian hơn, có thể nhiễm tia X cho người bệnh và có giá thành cao hơn. Tuy nhiên phương pháp này có ưu thế trong sinh thiết các tổn thương ở sâu, dưới hoành khi những vị trí này rất hạn chế dưới siêu âm hoặc những tổn thương không thấy dưới siêu âm.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Chẩn đoán các bệnh lý thận lan tỏa mà lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng hay chẩn đoán hình ảnh không rõ ràng.

- Đối với tổn thương khối trong thận: Cần phân biệt tổn thương lành tính – ác tính.

- Chẩn đoán giai đoạn của tổn thương ác tính.

- Cần lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm vi sinh (nghi ngờ tổn thương viêm).

2. Chống chỉ định

- Rối loạn đông máu.

- Người bệnh không hợp tác tốt.

- Không có đường vào an toàn để sinh thiết tổn thương (vướng hơi, vướng các quai ruột…)

- Huyết động hoặc hô hấp không ổn định.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh có chứng chỉ điện quang can thiệp

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnhkhông thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp CLVT

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

5. Vật tư y tế đặc biệt: Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: Người bệnh nằm, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị tư thế người bệnh

Người bệnh nằm ngửa, sấp, hoặc nghiêng phải-trái (tùy từng vị trí tổn thương) mà bác sỹ làm can thiệp quyết định để chọn đường vào an toàn và thuận lợi cho quá trình làm can thiệp.

2. Định vị tổn thương

- Dán miếng định vị ngoài da tương ứng với vùng thận dự kiến sẽ chọc vào tổn thương (thường sử dụng miếng dán chứa 5 kim tiêm). Chụp các lớp cắt ngang qua vùng tổn thương.

- Dùng bút đánh dấu vị trí sẽ chọc qua da.

- Tiến hành sát khuẩn vùng sẽ chọc, trải toan.

- Tiến hành gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% dưới da đến bao gan.

3. Tiếp cận tổn thương

- Rạch da và đưa kim sinh thiết qua da vào tổn thương dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính. Một số trường hợp nên kết hợp với tiêm thuốc cản quang để bộc lộ rõ tổn thương.

- Khi đã chắc chắn kim sinh thiết nằm trong tổn thương. Tiến hành cắt mảnh bệnh phẩm, có thể lấy 2-3 mảnh tùy thuộc vào chất lượng của mảnh cắt.

4. Kết thúc thủ thuật

- Rút kim: trong trường hợp dùng kim to có thể phải nút đường chọc bằng keo hoặc gelfoam.

- Người bệnh nằm tại giường bệnh ít nhất 6 giờ.

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ.

- Theo dõi hô hấp.

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu trong ổ bụng

- Thường sau can thiệp bao giờ cũng chảy ít máu nhưng không ảnh hưởng đến lâm sàng. Tuy nhiên trong một số trường hợp có rối loạn đông máu, sử dụng kim to, hay sinh thiết khối u thận giàu mạch máu dưới vỏ mà khi sinh thiết không chọn được đường chọc an toàn (đi qua nhu mô gan lành ít nhất 2 cm) có thể chảy máu ổ bụng mức độ nhiều, ảnh hưởng đến huyết động và tính mạng người bệnh.

- Những trường hợp này, cần phải theo dõi chặt chẽ, truyền máu và các yếu tố đông máu (huyết tương tươi, tiểu cầu…), trong trường hợp lâm sàng không ổn, có thể nút mạch dưới điện quang can thiệp hoặc chuyển phẫu thuật cầm máu.

(Lượt đọc: 872)

Tin tức liên quan

  • Cấp cứu 115
  • Đường dây nóng
  • Khuyến cáo phòng chống bệnh viêm phổi cấp do vi rút Corona
  • Học tập làm theo lời bác
  • Chương trình mục tiêu quốc gia
  • Đại hội đảng
  • Lịch công tác
  • Hình ảnh hoạt động
  • Câu lạc bộ Tim mạch
  • Câu lạc bộ Tiểu đường
  • Câu lạc bộ Hen - COPD
  • Liên kết web
    • Bộ Y Tế
    • Báo Quảng Ninh
    • Sở Y tế Quảng Ninh
    • Báo cáo hoạt động khám chữa bệnh
    • Bệnh viện Bãi Cháy
    • Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh
    • CDC
    • Chi cục An toàn vệ sinh thực phẩm
    • Bệnh viện Cẩm phả
    • Bệnh viện Đa khoa khuc vực Cẩm phả
    • Bệnh viện Lao và phổi
    • Bệnh viện Phục hồi chức năng Quảng Ninh
    • Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí
    • Bệnh viện Y dược cổ truyền Quảng Ninh
    • Trung tâm y tế Hạ Long
    • Trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ
    • Trung tâm Y tế huyện Bình Liêu
    • Trung tâm Y tế huyện Đầm Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hoành Bồ
    • Trung tâm Y tế huyện Tiên Yên
    • Trung tâm Y tế huyện Vân Đồn
    • Trung tâm Y tế Thành phố Cẩm Phả
    • Trung tâm Y tế Thành phố Móng Cái
    • Trung tâm Y tế Thành phố Uông Bí
    • Trung tâm Y tế thị xã Đông Triều
    • Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên
    • Bệnh viện 108
    • Trung tâm DI & ADR quốc gia
    • Bệnh viện Bạch Mai
    • Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
    • Bệnh viện Việt Đức
    • Sở Y tế tỉnh Phú Thọ