Banner

Phần V: Điện quang can thiệp dưới hướng dẫn siêu âm (1)

(Cập nhật: 24/11/2017)

Điện quang can thiệp dưới hướng dẫn siêu âm (1)

QUY TRÌNH 153

CHỌC SINH THIẾT U, HẠCH DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Sinh thiết tổn thương u, hạch dưới sự dẫn đường của siêu âm làm tăng khả năng lấy được bệnh phẩm và giảm thiểu những tai biến liên quan, đặc biệt là tai biến liên quan mạch máu vùng lân cận.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Các loại tổn thương phần mềm có thể khảo sát dưới siêu âm, nghi ngờ u hoặc hạch lớn cần lấy mẫu bệnh phẩm để làm giải phẫu bệnh .

2. Chống chỉ định

- Người bệnh không hợp tác: trẻ nhỏ, người bệnh lơ mơ, mê sảng, tâm thần, hôn mê.

- Người bệnh có rối loạn đông máu nặng

- Những người bệnh có bệnh lý toàn thân, hoặc những bệnh có rối loạn hô hấp hoặc tim mạch.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Điều dưỡng

2. Phương tiện

- Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng

- Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc hút

- Kim sinh thiết

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

- Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chọn vị trí đường vào: cần đảm bảo nguyên tắc

- Gần khối u nhất: Xác định bằng siêu âm

- An toàn nhất: Xác định đường kim vào tránh các mạch máu đường mật mà siêu âm có thể xác định được.

- Thủ thuật này nhằm mục đích lấy mẫu bệnh phẩm cho nghiên cứu giải phẫu bệnh. Thông thường thì thủ thuật có hai mức độ tùy thuộc vào kích cỡ mẫu mô lấy được.

2. Chọc hút kim nhỏ

- Kim nhỏ sau khi gắn trên bơm tiêm được hướng dẫn vào bên trong ổ bệnh lý thì pít-tông được kéo lùi tạo áp lực âm, đồng thời thực hiện động tác di chuyển kim tới - lui bên trong ổ bệnh lý. Với hai tác động này sẽ hút được mẫu bệnh phẩm vào trong kim.

- Sau đó rút bơm tiêm cùng kim nhỏ ra, tháo rời bơm tiêm khỏi kim và hút một ít không khí vào bên trong bơm tiêm, gắn kim vào bơm tiêm lại và đẩy pít tông để đẩy bệnh phẩm trong kim lên trên lam kính cho nghiên cứu giải phẫu bệnh.

- Thủ thuật này phải thực hiện tối thiểu là hai lần vì cần phải lấy nhiều mẫu ở những vị trí khác nhau.

3. Sinh thiết mô

- Khác với thủ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ thì chỉ nhận được mẫu bệnh phẩm nhỏ, còn thủ thuật sinh thiết cột mô thì có thể lấy được mẫu bệnh phẩm lớn hơn và không bị biến dạng nhiều nên dễ dàng cho nghiên cứu cấu trúc mô.

- Sử dụng kim lớn dưới hướng dẫn siêu âm đi đến bờ ngoài ổ bệnh lý, sau đó súng sinh thiết được kích hoạt, lõi kim với lõm khuyết bên trong sẽ tiến vào trong ổ bệnh lý khoảng 10-20mm (khoảng cách này cho loại kim có đường kính 1,2mm). Tiếp theo đó, nòng ngoài cũng được kích hoạt tiến về phía trước để cắt và giữ lại cột mô bên trong lõm khuyết. Sau đó rút kim ra và tách rời kim khỏi súng sinh thiết, dùng kim nhỏ để đưa cột mô ra khỏi lõm sinh thiết.

- Sinh thiết khoảng 3 mẫu theo các hướng khác nhau ở phần ngoại biên của tổn thương.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Đánh giá sự vỡ ra của mảnh sinh thiết: Mảnh sinh thiết phải lấy được tổn thương, chiều dài tối thiểu 1cm, không bị vỡ ra khi cho vào dung dịch formalin.

- Gửi bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu

- Đánh giá mức độ nghiêm trọng lâm sàng và vị trí chảy máu.

- Áp dụng phương pháp băng ép nếu có thể (điều này thường bị bỏ qua).

- Xem xét mức độ can thiệp cần thiết để ngăn chặn xuất huyết.

- Xem xét các thủ tục thuyên tắc mạch ở các tạng đặc hoặc ruột, chuẩn bị kích cỡ stent động mạch .

- Ngưng sử dụng mọi thuốc chống đông nếu cần thiết và an toàn cho người bệnh. Tham khảo lời khuyên từ các nhà huyết học liên quan đến việc quản lý các yếu tố đông máu.

- Liên hệ với bác sĩ lâm sàng có liên quan bao gồm các dịch vụ phẫu thuật nếu cần.

- Quyết định nơi người bệnh được chăm sóc: đơn vị hồi sức, tại giường hoặc tại nhà, điều này phụ thuộc vào mức độ mất máu.

2. Nhiễm trùng

- Đánh giá mức độ nghiêm trọng lâm sàng vị trí có khả năng nhiễm trùng tại chỗ so với nhiễm trùng hệ thống.

- Lấy mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy.

- Chỉ định thuốc kháng sinh thích hợp.

- Sử dụng oxy, truyền dịch, nhập viện cho người bệnh bị bệnh cấp tính.

3. Tổn thương các cơ quan khác

- Nhiều cơ quan có khả năng chịu được những tổn thương do kim chọc vào.

- Nếu nghi ngờ tổn thương vào ống tiêu hóa cần phải theo dõi viêm phúc mạc và nên sử dụng kháng sinh.

- Tổn thương màng phổi, lồng ngực có thể gây tràn khí và tràn máu màng phổi. Chụp xquang phổi là thích hợp nhất nếu có nghi ngờ.

- Nếu nghi ngờ tổn thương những tạng đặc: như là chảy máu bên trong cần theo dõi mức độ mất máu trên lâm sàng và nên có chỉ định chụp cắt lớp vi tính.

QUY TRÌNH 154

SINH THIẾT GAN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Sinh thiết gan qua da dưới dẫn đường của siêu âm làm tăng khả năng lấy được bệnh phẩm và giảm thiểu những tai biến liên quan, đặc biệt là tai biến liên quan mạch máu vùng lân cận.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Xác định tính chất và mức độ của bệnh nhu mô lan tỏa.

- Phân biệt lành tính hoặc ác tính từ tổn thương khu trú ở gan.

- Phân giai đoạn của bệnh ác tính.

2. Chống chỉ định

- Người bệnh không hợp tác: trẻ nhỏ, người bệnh lơ mơ, mê sảng, tâm thần, hôn mê.

- Người bệnh có rối loạn đông máu nặng

- Những người bệnh có bệnh lý toàn thân, hoặc những bệnh có rối loạn hô hấp hoặc tim mạch.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Điều dưỡng

2. Phương tiện

- Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng

- Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc hút

- Kim sinh thiết

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

- Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chọn vị trí đường vào: đảm bảo nguyên tắc

- Gần khối u nhất: Xác định bằng siêu âm

- An toàn nhất: Xác định đường kim vào tránh các mạch máu đường mật mà siêu âm có thể xác định được.

- Đánh dấu vị trí đường vào: bác sỹ siêu âm định vị thương tổn, xác định vị trí đường vào an toàn.

2. Sát khuẩn rộng vùng da tại vị trí chọc kim, trải săng lỗ.

- Vô khuẩn đầu dò bằng cách bọc bao vô khuẩn, dùng gel vô khuẩn.

- Gây tê tại vị trí chọc bằng Lidocain, gây tê theo hướng vào khối u từ da đến phúc mạc, gây tê dưới bao gan, sau đó chờ 1 phút cho thuốc tê có hiệu lực.

3. Qua da

- Dùng dao phẫu thuật tạo một lỗ nhỏ trên da, dưới da đến lớp cơ tại vị trí đã đánh dấu.

- Chọc kim đồng trục, và siêu âm xác định mũi kim, cho người bệnh hít thở sâu, tạm ngưng thở, điều chỉnh kim theo hướng vào khối u gan đến bờ ngoài ổ bệnh lý thì dừng lại (người bệnh có thể thở nhẹ nhàng trở lại). Tiến hành rút phần lõi kim.

4. Cắt tổ chức

- Kích hoạt súng sinh thiết, lồng vào phần nòng kim đồng trục. Sau đó đẩy phần lõi kim và lõi khuyết bên trong sẽ tiến vào trong ổ bệnh lý khoảng 10-20mm (khoảng cách này cho loại kim có đường kính 1,2mm). Tiếp theo đó, nòng ngoài cũng được kích hoạt tiến về phía trước để cắt và giữ lại cột mô bên trong lõm khuyết.

- Rút kim lui, lắp lõi kim đồng trục để tránh chảy máu. Kích hoạt súng sinh thiết để lấy phần mô ra khỏi lõm khuyết. Tiến hành lấy tối thiểu 3 mảnh ở 3 hướng khác nhau.

- Sau khi lấy đủ số mẫu cần thiết, dùng siêu âm xác định không có xuất huyết trong gan và khoang phúc mạc. Tiến hành rút kim đồng trục, băng ép tại chỗ.

- Cột mô sinh thiết được cho vào lọ chứa dung dịch formalin, đánh giá độ vỡ của tổ chức sinh thiết

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Đánh giá sự vỡ ra của mảnh sinh thiết: Mảnh sinh thiết phải lấy được tổn thương, chiều dài tối thiểu 1cm không bị vỡ ra khi cho vào dung dịch formalin

- Gửi kết quả đến phòng xét nghiệm.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Xuất huyết

- Ít gặp và thường là nhẹ. Để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết cần:

- Điều chỉnh các yếu tố đông máu

- Tránh chọc vào các mạch máu lớn trong gan

- Hạn chế số vị trí chọc kim qua bao gan.

- Sử dụng vật liệu (có thể dùng Gelfoam) gây tắc đường vào kim sinh thiết.

2. Tràn khí màng phổi

- Người bệnh thường không triệu chứng với những tràn khí màng phổi lượng nhỏ, có thể theo dõi và chụp kiểm tra Xquang ngực thẳng sau 2 tiếng.

- Nếu tràn khí màng phổi ổn định hoặc giảm kích thước, có thể cho người bệnh xuất viện, và hướng dẫn theo dõi tình trạng đau tăng lên hoặc khó thở.

- Trong vài trường hợp cần đặt ra chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi.

- Cách giảm thiểu rủi ro: sử dụng đường hạ sườn, hạn chế đường gian sườn phía cao, để hạn chế chọc kim vào màng phổi hoặc nhu mô phổi.

3. Biến chứng thủng ruột hoặc nhiễm trùng

- Hiếm gặp và có thể biểu hiện như là một biến chứng như chậm (áp xe)

- Cần hội chẩn chuyên khoa.

 

 

QUY TRÌNH 155

SINH THIẾT LÁCH DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Lách là một tạng giàu mạch máu được bao quanh bởi phúc mạc và được cố định bởi các dây chằng với cơ hoành, dạ dày và đại tràng. Những tổn thương lách hay gặp nhất là u lympho, di căn hoặc nhiễm trùng. Sinh thiết lách được chỉ định phổ biến nhất được sử dụng để hỗ trợ trong chẩn đoán nghi ngờ của u lympho.

Tuy nhiên cũng nên cân nhắc một chỉ định sinh thiết lõi hoặc chỉ nên chọc hút tế bào bằng kim nhỏ.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Nghi ngờ tổn thương di căn lách

- Chẩn đoán lymphoma nguyên phát ở lách hoặc lách là một cơ quan tổn thương chính.

- Những người bệnh lymphoma mới có tổn thương ở lách đều cần loại trừ những bệnh lý khác: chuyển dạng ác tính, hoại tử hoặc nhiễm trùng.

- Loại trừ bệnh lý nhiễm trùng trên một người bệnh suy giảm miễn dịch.

2. Chống chỉ định

- Người bệnh không hợp tác: trẻ nhỏ, người bệnh lơ mơ, mê sảng, tâm thần, hôn mê.

- Người bệnh có rối loạn đông máu nặng.

- Những người bệnh có bệnh lý toàn thân, hoặc những bệnh có rối loạn hô hấp hoặc tim mạch

- Những tổn thương nằm quá sâu hoặc ở rốn lách.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Điều dưỡng

2. Phương tiện

- Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng

- Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc hút chuyên dụng

- Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

- Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chọn vị trí đường vào: đảm bảo hai nguyên tắc

- Gần khối u nhất: Xác định bằng siêu âm

- An toàn nhất: Xác định đường kim vào tránh các mạch máu mà siêu âm có thể xác định được.

- Thường sử dụng ở khoảng gian sườn 10 đến 12 trên đường nách giữa để tránh chọc vào màng phổi.

- Đánh dấu vị trí đường vào: bác sỹ siêu âm định vị thương tổn, xác định vị trí đường vào an toàn.

- Sát khuẩn rộng vùng da tại vị trí chọc kim, trải săng lỗ.

- Vô khuẩn đầu dò bằng cách bọc bao vô khuẩn, dùng gel vô khuẩn.

2. Gây tê tại vị trí chọc bằng Lidocain

- Gây tê theo hướng vào khối u từ da đến phúc mạc, gây tê dưới bao lách

- Chờ 1 phút cho thuốc tê có hiệu lực..

- Dùng dao phẫu thuật tạo một lỗ nhỏ trên da, dưới da đến lớp cơ tại vị trí đã đánh dấu.

3. Chọc kim

- Chọc kim đồng trục, siêu âm xác định mũi kim, cho người bệnh hít thở sâu, tạm ngưng thở, điều chỉnh kim theo hướng vào tổn thương đến bờ ngoài ổ bệnh lý thì dừng lại (người bệnh có thể thở nhẹ nhàng trở lại). Sau đó rút phần lõi kim.

4. Cắt mảnh tổ chức

- Kích hoạt súng sinh thiết, lồng vào phần nòng kim đồng trục, sau đó đẩy phần lõi kim và lõi khuyết bên trong sẽ tiến vào trong ổ bệnh lý khoảng 10-20mm (khoảng cách này cho loại kim có đường kính 1,2mm).

- Tiếp theo đó, nòng ngoài cũng được kích hoạt tiến về phía trước để cắt và giữ lại cột mô bên trong lõm khuyết.

5. Kết thúc thủ thuật

- Rút kim lui, lắp lõi kim đồng trục để tránh chảy máu. Kích hoạt súng sinh thiết để lấy phần mô ra khỏi lõm khuyết. Tiến hành lấy tối thiểu 3 mảnh ở 3 hướng khác nhau.

- Sau khi lấy đủ số mẫu cần thiết, siêu âm xác định không có xuất huyết trong gan và khoang phúc mạc. Tiến hành rút kim đồng trục, băng ép tại chỗ.

- Cột mô sinh thiết được cho vào lọ chứa dung dịch formalin, đánh giá độ vỡ của tổ chức sinh thiết

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Đánh giá sự vỡ ra của mảnh sinh thiết: mảnh sinh thiết phải lấy được tổn thương, chiều dài tối thiểu 1cm, không bị vỡ ra khi cho vào dung dịch formalin

- Gửi kết quả đến phòng xét nghiệm.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Xuất huyết

- Ít gặp và thường là nhẹ. Để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết, cần:

- Điều chỉnh các yếu tố đông máu.

- Tránh chọc vào quá sâu trong nhu mô lách.

- Sử dụng vật liệu (có thể dùng Gelfoam) gây tắc đường vào kim sinh thiết.

2. Tràn khí màng phổi

- Người bệnh thường không triệu chứng với những tràn khí màng phổi lượng nhỏ, có thể theo dõi và chụp kiểm tra Xquang ngực thẳng sau 2 tiếng

- Nếu tràn khí màng phổi ổn định hoặc giảm kích thước, có thể cho người bệnh xuất viện, và hướng dẫn theo dõi tình trạng đau tăng lên hoặc khó thở.

- Trong vài trường hợp cần đặt ra chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi.

 

QUY TRÌNH 156

SINH THIẾT THẬN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Sinh thiết thận là một thủ thuật tương đối an toàn và có thể thực hiện trên những người bệnh ngoại trú. Thủ thuật này có ít tai biến và nguy cơ di căn qua đường sinh thiết là rất thấp. Sinh thiết lõi có giá trị chẩn đoán cao hơn chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, tuy nhiên tốt nhất nên kết hợp cả hai kỹ thuật này. Sinh thiết thận có giá trị chẩn đoán dương tính cao trong những khối u ác tính, giúp hạn chế phẫu thuật cắt thận đối với những khối u nhỏ hơn 4cm.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Những tổn thương đặc ở thận, bao gồm:

- Trên một người bệnh có tổn thương ác tính ngoài thận, sinh thiết để xác định tổn thương nguyên phát ở thận hoặc di căn tới thận.

- Nghi ngờ nguyên nhân do nhiễm trùng.

- Những người bệnh có nguy cơ phẫu thuật, sinh thiết là cần thiết để loại trừ những u mạch cơ mỡ nghèo mỡ, đặc biệt là những khối u nhỏ, có khả năng lành tính cao.

2. Chống chỉ định

- Người bệnh không hợp tác: trẻ nhỏ, người bệnh lơ mơ, mê sảng, tâm thần, hôn mê.

- Người bệnh có rối loạn đông máu.

- Những người bệnh có bệnh lý toàn thân, hoặc những bệnh có rối loạn hô hấp hoặc tim mạch.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Điều dưỡng

2. Phương tiện

- Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng

- Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc hút chuyên dụng

- Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

- Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chọn vị trí đường vào: đảm bảo hai nguyên tắc

- Gần khối u nhất: Xác định bằng siêu âm

- An toàn nhất: Xác định đường kim vào tránh các mạch máu đường mật mà siêu âm có thể xác định được.

- Tùy thuộc vào vị trí của khối u và mối liên quan với các cấu trúc xung quanh, sinh thiết thận có thể cho người bệnh nằm ngửa, nằm sấp hoặc nằm nghiêng.

- Thường sử dụng vị trí tiếp cận từ phía sau lưng ở tư thế nằm nghiêng, tư thế này thận nằm được giữ ổn định trong khoang sau phúc mạc, hạn chế ảnh hưởng của chuyển động thở và nhu động ruột, tránh mạch máu thận và hệ thống bể thận niệu quản.

- Đánh dấu vị trí đường vào: bác sỹ siêu âm định vị thương tổn, xác định vị trí đường vào an toàn.

- Sát khuẩn rộng vùng da tại vị trí chọc kim, trải săng lỗ.

- Vô khuẩn đầu dò bằng cách bọc bao vô khuẩn, dùng gel vô khuẩn.

- Gây tê tại vị trí chọc bằng Lidocain, gây tê theo hướng vào khối u từ da đến phúc mạc, gây tê dưới bao thận, sau đó chờ 1 phút cho thuốc tê có hiệu lực.

- Dùng dao phẫu thuật tạo một lỗ nhỏ trên da, dưới da đến lớp cơ tại vị trí đã đánh dấu.

2. Chọc kim vào tổn thương

- Chọc kim đồng trục, và siêu âm xác định mũi kim, cho người bệnh hít thở sâu, tạm ngưng thở, điều chỉnh kim theo hướng vào khối u thận đến bờ ngoài ổ bệnh lý thì dừng lại (người bệnh có thể thở nhẹ nhàng trở lại).

- Sau đó rút phần lõi kim.

3. Cắt mảnh tổ chức

- Kích hoạt súng sinh thiết, lồng vào phần nòng kim đồng trục. Sau đó đẩy phần lõi kim và lõi khuyết bên trong tiến vào trong ổ bệnh lý khoảng 10-20mm (khoảng cách này cho loại kim có đường kính 1,2mm).

- Tiếp theo đó, nòng ngoài cũng được kích hoạt tiến về phía trước để cắt và giữ lại cột mô bên trong lõm khuyết.

- Rút kim lui, lắp lõi kim đồng trục để tránh chảy máu. Kích hoạt súng sinh thiết để lấy phần mô ra khỏi lõm khuyết. Tiến hành lấy tối thiểu 3 mảnh ở 3 hướng khác nhau.

4. Kết thúc thủ thuật

- Sau khi lấy đủ số mẫu cần thiết, dùng siêu âm xác định không có xuất huyết trong thận và khoang phúc mạc. Tiến hành rút kim đồng trục, băng ép tại chỗ.

- Cột mô sinh thiết được cho vào lọ chứa dung dịch formalin, đánh giá độ vỡ của tổ chức sinh thiết

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Đánh giá sự vỡ ra của mảnh sinh thiết: Mảnh sinh thiết phải lấy được tổn thương, chiều dài tối thiểu 1cm không bị vỡ ra khi cho vào dung dịch formalin

- Gởi kết quả đến phòng xét nghiệm.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Biến chứng gặp trong khoảng 2% các trường hợp, phổ biến nhất là xuất huyết.

- Đau sau khi sinh thiết có thể là một biểu hiện của chảy máu sau phúc mạc, do đó, nên chỉ định chụp CLVT trước khi xuất viện ở một vài người bệnh có cảm giác khó chịu ở vị trí chọc.

- Tràn khí màng phổi, tổn thương đến các cơ quan lân cận, và đau quặn thận do tắc nghẽn đường bài xuất do cục máu đông có thể xảy ra, nhưng rất hiếm.

- Những biến chứng ít gặp khác gồm có đi tiểu ra máu, cao huyết áp sau khi xuất viện.

- Tỷ lệ di căn qua đường sinh thiết rất hiếm (<0.01%).

 

QUY TRÌNH 157

SINH THIẾT TUYẾN GIÁP DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Các nốt tuyến giáp được phát hiện trên siêu âm lên tới 40%. Những bướu giáp có thể sờ thấy và các nốt phát hiện tình cờ khi thăm khám có tỷ lệ ác tính khoảng 10%. Những người bệnh có nhiều nốt thì nguy cơ ác tính khoảng 10%, trong số đó một phần ba gặp ở những nốt có kích thước nhỏ hơn. Sinh thiết nốt tuyến giáp là một thủ thuật tương đối an toàn và có thể thực hiện trên một người bệnh ngoại trú mà không cần dùng thuốc an thần. Các yếu tố dẫn đến chỉ định sinh thiết nốt tuyến giáp bao gồm kích thước nốt lớn hơn 10-15 mm, vi vôi hóa, đường kính trước sau lớn hơn đường kính dọc, u tiến triển, tăng sinh mạch.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Kích thước > 10 mm kèm theo vi vôi hóa.

- Kích thước > 15 mm và tổ chức đặc và có vôi hóa dạng nốt

- Kích thước > 20 mm hỗn hợp tổ chức đặc và dịch

- Đường kính trước sau lớn hơn đường kính dọc.

- Những khối u tiến triển.

- Những nốt tăng sinh mạch.

2. Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Điều dưỡng

2. Phương tiện

- Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng

- Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc hút chuyên dụng

- Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

- Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chọn vị trí đường vào đảm bảo nguyên tắc

- Gần khối u nhất: Xác định bằng siêu âm

- An toàn nhất: Xác định đường kim vào tránh các mạch máu đường mật mà siêu âm có thể xác định được.

- Vị trí chọc kim: thường là vị trí trước ngoài do vùng giữa cổ nhạy với cảm giác đau.

2. Chọn đường vào

- Bác sỹ siêu âm định vị thương tổn, xác định vị trí đường vào an toàn.

- Sát khuẩn rộng vùng da tại vị trí chọc kim, trải săng lỗ.

- Vô khuẩn đầu dò bằng cách bọc bao vô khuẩn, dùng gel vô khuẩn.

- Tiêm dưới da 1% Lidocain, sau đó tiêm 1% Lidocain vào bao tuyến giáp. Không cần tiêm thuốc vào trong nhu mô tuyến giáp. Sau đó chờ 1 phút cho thuốc tê có hiệu lực.

- Dùng dao phẫu thuật tạo một lỗ nhỏ trên da, dưới da đến lớp cơ tại vị trí đã đánh dấu.

3. Tiếp cận tổn thương

- Chọc kim đồng trục, và siêu âm xác định mũi kim, điều chỉnh kim theo hướng vào nốt tuyến giáp đến bờ ngoài ổ bệnh lý thì dừng lại, rút phần lõi kim.

4. Cắt mảnh tổ chức

- Kích hoạt súng sinh thiết, lồng vào phần nòng kim đồng trục. Sau đó đẩy phần lõi kim và lõi khuyết bên trong tiến vào trong ổ bệnh lý, tiếp theo đó, nòng ngoài cũng được kích hoạt tiến về phía trước để cắt và giữ lại cột mô bên trong lõm khuyết.

- Rút kim lui, lắp lõi kim đồng trục để tránh chảy máu. Kích hoạt súng sinh thiết để lấy phần mô ra khỏi lõm khuyết. Tiến hành lấy tối thiểu 3 mảnh ở 3 hướng khác nhau.

5. Kết thúc thủ thuật

- Sau khi lấy đủ số mẫu cần thiết. Tiến hành rút kim đồng trục, băng ép tại chỗ.

- XỬ TRÍ mẫu bệnh phẩm

- Bệnh phẩm chọc hút bằng kim nhỏ: cố định trên lam kính

- Bệnh phẩm sinh thiết lõi: ngâm Formalin

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Cả hai phương pháp sinh thiết bằng kim nhỏ và sinh thiết lõi đều có hiệu quả như nhau trong sinh thiết nốt tuyến giáp. Tuy nhiên do nguy cơ biến chứng khi lấy sinh thiết lõi cao hơn nên thường chọc hút tế bào kim nhỏ được sử dụng trước. Khi không chuẩn đoán được sẽ sử dụng sinh thiết lõi.

- Hiệu quả tổng hợp của hai phương pháp cho kết quả chẩn đoán đến 85%.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Sau khi tiến hành thủ thuật có thể xuất hiện khàn giọng do tác dụng của lidocain lên dây thần kinh quặt ngược thanh quản. Thường tình trạng này sẽ hết sau 2 giờ. Biến chứng khàn giọng kéo dài rất hiếm xảy ra và điều trị bằng cách phẫu thuật vùng đầu cổ.

- Nếu người bệnh có biểu hiện khó thở hoặc khó nuốt thì chuyển ngay đến phòng cấp cứu gần nhất. Tuy nhiên tình trạng này cũng hiếm xảy ra.

 

QUY TRÌNH 158

SINH THIẾT PHẦN MỀM DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phần lớn các khối u phần mềm đòi hỏi phải có chẩn đoán mô học trước khi bác sĩ có thể quyết định điều trị thích hợp. Kỹ thuật siêu âm ngày càng được biết đến nhiều không những nhờ vào khả năng ghi hình chẩn đoán mà còn được xem như là phương tiện được lựa chọn hàng đầu cho mục đích định vị, hướng dẫn trong một số thủ thuật can thiệp nông. đặc biệt sự phát triển của đầu dò tần số cao cho phép sinh thiết các cấu trúc phần mềm ở nông một cách hiệu quả.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Rộng rãi cho các loại tổn thương phần mềm nghi ngờ u có thể khảo sát dưới siêu âm.

2. Chống chỉ định

- Người bệnh không hợp tác: trẻ nhỏ, người bệnh lơ mơ, mê sảng, tâm thần, hôn mê.

- Người bệnh có rối loạn đông máu.

- Những người bệnh có bệnh lý toàn thân, hoặc những bệnh có rối loạn hô hấp hoặc tim mạch.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Điều dưỡng

2. Phương tiện

- Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng

- Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 5; 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc hút chuyên dụng

- Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

- Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chọn vị trí đường vào đảm bảo nguyên tắc

- Gần khối u nhất: Xác định bằng siêu âm

- An toàn nhất: Xác định đường kim vào tránh các mạch máu mà siêu âm có thể xác định được.

- Thủ thuật này nhằm mục đích lấy mẫu bệnh phẩm cho nghiên cứu giải phẫu bệnh. Thông thường thì thủ thuật có hai mức độ tùy thuộc vào kích cỡ mẫu mô lấy được.

2. Chọc hút kim nhỏ

- Kim nhỏ sau khi gắn trên bơm tiêm được hướng dẫn vào bên trong ổ bệnh lý thì pít-tông được kéo lùi tạo áp lực âm, đồng thời thực hiện động tác di chuyển kim tới - lui bên trong ổ bệnh lý. Với hai tác động này sẽ hút được mẫu bệnh phẩm vào trong kim.

- Sau đó rút bơm tiêm cùng kim nhỏ ra, tháo rời bơm tiêm khỏi kim và hút một ít không khí vào bên trong bơm tiêm, gắn kim vào bơm tiêm lại và đẩy pít tông để đẩy bệnh phẩm trong kim lên trên lam kính cho nghiên cứu giải phẫu bệnh.

- Thủ thuật này phải thực hiện tối thiểu là hai lần vì cần phải lấy nhiều mẫu ở những vị trí khác nhau.

3. Sinh thiết mô

- Khác với thủ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ thì chỉ nhận được mẫu bệnh phẩm nhỏ, còn thủ thuật sinh thiết cột mô thì có thể lấy được mẫu bệnh phẩm lớn hơn và không bị biến dạng nhiều nên dễ dàng cho nghiên cứu cấu trúc mô.

- Sử dụng kim lớn dưới hướng dẫn siêu âm đi đến bờ ngoài ổ bệnh lý, sau đó súng sinh thiết được kích hoạt, lõi kim với lõm khuyết bên trong sẽ tiến vào trong ổ bệnh lý khoảng 23mm (khoảng cách này cho loại kim có đường kính 1,2mm). Tiếp theo đó, nòng ngoài cũng được kích hoạt tiến về phía trước để cắt và giữ lại cột mô bên trong lõm khuyết. Sau đó rút kim ra và tách rời kim khỏi súng sinh thiết, dùng kim nhỏ để đưa cột mô ra khỏi lõm sinh thiết.

- Sinh thiết khoảng 3 mẫu theo các hướng khác nhau ở phần ngoại biên của tổn thương.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Đánh giá sự vỡ ra của mảnh sinh thiết: Mảnh sinh thiết phải lấy được tổn thương, chiều dài tối thiểu 1cm, không bị vỡ ra khi cho vào dung dịch formalin.

- Gửi kết quả đến phòng xét nghiệm.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu

- Đánh giá mức độ nghiêm trọng lâm sàng và vị trí chảy máu.

- Áp dụng phương pháp băng ép nếu có thể (điều này thường bị bỏ qua).

- Xem xét mức độ can thiệp cần thiết để ngăn chặn xuất huyết.

- Xem xét các thủ tục thuyên tắc mạch ở các tạng đặc hoặc ruột, chuẩn bị kích cỡ stend động mạch.

- Ngưng sử dụng bất kỳ thuốc chống đông nếu cần thiết và an toàn cho người bệnh. Tham khảo lời khuyên từ các nhà huyết học liên quan đến việc quản lý các yếu tố đông máu.

- Liên hệ với bác sĩ lâm sàng có liên quan bao gồm các dịch vụ phẫu thuật nếu cần.

- Quyết định nơi người bệnh được chăm sóc: đơn vị hồi sức, tại giường hoặc tại nhà, điều này phụ thuộc vào mức độ mất máu.

2. Nhiễm trùng

- Đánh giá mức độ nghiêm trọng lâm sàng vị trí có khả năng nhiễm trùng tại chỗ so với nhiễm trùng hệ thống.

- Lấy mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy.

- Chỉ định thuốc kháng sinh thích hợp.

- Sử dụng oxy, truyền dịch, nhập viện cho người bệnh bị bệnh cấp tính.

3. Tổn thương các cơ quan khác

- Nhiều cơ quan có khả năng chịu được những tổn thương do kim chọc vào.

- Nếu nghi ngờ tổn thương vào ống tiêu hóa cần phải theo dõi viêm phúc mạc và nên sử dụng kháng sinh.

- Tổn thương màng phổi, lồng ngực có thể gây tràn khí và tràn máu màng phổi. Chụp xquang phổi là thích hợp nhất nếu có nghi ngờ.

- Nếu nghi ngờ tổn thương những tạng đặc: như là chảy máu bên trong cần theo dõi mức độ mất máu trên lâm sàng và nên có chỉ định chụp cắt lớp vi tính.

 

QUY TRÌNH 159

SINH THIẾT CÁC TẠNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Việc phát hiện sớm và đánh giá đầy đủ các tổn thương của các tạng mang một ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và thái độ xử trí với người bệnh. Chẩn đoán các tổn thương ác tính phải dựa vào giải phẫu bệnh học. Gần đây, kỹ thuật siêu âm được xem là phương tiện lựa chọn hàng đầu cho mục đích định vị, hướng dẫn trong một số thủ thuật can thiệp với nhiều ưu điểm như xác định vị trí tổn thương theo nhiều mặt phẳng, đánh giá theo thời gian thực trong quá trình thao tác thủ thuật, thực hiện nhanh, ít biến chứng, giá thành rẻ, phổ cập. Sự kết hợp bộ đôi kỹ thuật sinh thiết lõi dưới hướng dẫn siêu âm cho phép lấy được mẫu bệnh phẩm chính xác với kích thước lớn hơn và ít bị biến dạng nhiều nên nghiên cứu cấu trúc mô tốt hơn, chẩn đoán chính xác và phân loại được bản chất u giúp định hướng điều trị thích hợp.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Rộng rãi cho các tạng tổn thương nghi ngờ u có thể khảo sát dưới siêu âm.

2. Chống chỉ định

- Người bệnh không hợp tác: trẻ nhỏ, người bệnh lơ mơ, mê sảng, tâm thần, hôn mê.

- Người bệnh có rối loạn đông máu.

- Những người bệnh có bệnh lý toàn thân, hoặc những bệnh có rối loạn hô hấp hoặc tim mạch.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Điều dưỡng

2. Phương tiện

- Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng

- Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc hút chuyên dụng

- Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

- Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chọn vị trí đường vào đảm bảo nguyên tắc

- Gần khối u nhất: Xác định bằng siêu âm

- An toàn nhất: Xác định đường kim vào tránh các mạch máu đường mật mà siêu âm có thể xác định được:

Thủ thuật này nhằm mục đích lấy mẫu bệnh phẩm cho nghiên cứu giải phẫu bệnh . Thông thường thì thủ thuật có hai mức độ tùy thuộc vào kích cỡ mẫu mô lấy được.

2. Chọc hút kim nhỏ

- Kim nhỏ sau khi gắn trên bơm tiêm được hướng dẫn vào bên trong ổ bệnh lý thì pít-tông được kéo lùi tạo áp lực âm, đồng thời thực hiện động tác di chuyển kim tới - lui bên trong ổ bệnh lý. Với hai tác động này sẽ hút được mẫu bệnh phẩm vào trong kim.

- Sau đó rút bơm tiêm cùng kim nhỏ ra, tháo rời bơm tiêm khỏi kim và hút một ít không khí vào bên trong bơm tiêm, gắn kim vào bơm tiêm lại và đẩy pít tông để đẩy bệnh phẩm trong kim lên trên lam kính cho nghiên cứu giải phẫu bệnh.

- Thủ thuật này phải thực hiện tối thiểu là hai lần vì cần phải lấy nhiều mẫu ở những vị trí khác nhau.

3. Sinh thiết mô

- Khác với thủ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ thì chỉ nhận được mẫu bệnh phẩm nhỏ, còn thủ thuật sinh thiết cột mô thì có thể lấy được mẫu bệnh phẩm lớn hơn và không bị biến dạng nhiều nên dễ dàng cho nghiên cứu cấu trúc mô.

- Sử dụng kim lớn dưới hướng dẫn siêu âm đi đến bờ ngoài ổ bệnh lý, sau đó súng sinh thiết được kích hoạt, lõi kim với lõm khuyết bên trong sẽ tiến vào trong ổ bệnh lý khoảng 23mm (khoảng cách này cho loại kim có đường kính 1,2mm). Tiếp theo đó, nòng ngoài cũng được kích hoạt tiến về phía trước để cắt và giữ lại cột mô bên trong lõm khuyết. Sau đó rút kim ra và tách rời kim khỏi súng sinh thiết, dùng kim nhỏ để đưa cột mô ra khỏi lõm sinh thiết.

- Sinh thiết khoảng 3 mẫu theo các hướng khác nhau ở phần ngoại biên của tổn thương.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Đánh giá sự vỡ ra của mảnh sinh thiết: Mảnh sinh thiết phải lấy được tổn thương, chiều dài tối thiểu 1cm, không bị vỡ ra khi cho vào dung dịch Formalin.

- Gửi kết quả đến phòng xét nghiệm.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu

- Đánh giá mức độ nghiêm trọng lâm sàng và vị trí chảy máu.

- Áp dụng phương pháp băng ép nếu có thể (điều này thường bị bỏ qua).

- Xem xét mức độ can thiệp cần thiết để ngăn chặn xuất huyết.

- Xem xét các thủ tục thuyên tắc mạch ở các tạng đặc hoặc ruột, chuẩn bị chọn kích cỡ stent động mạch.

- Ngưng sử dụng mọi thuốc chống đông nếu cần thiết và an toàn cho người bệnh. Tham khảo lời khuyên từ các nhà huyết học liên quan đến việc quản lý các yếu tố đông máu.

- Liên hệ với bác sĩ lâm sàng có liên quan bao gồm các dịch vụ phẫu thuật nếu cần.

- Quyết định nơi người bệnh được chăm sóc: đơn vị hồi sức, tại giường hoặc tại nhà, điều này phụ thuộc vào mức độ mất máu.

2. Nhiễm trùng

- Đánh giá mức độ nghiêm trọng lâm sàng vị trí có khả năng nhiễm trùng tại chỗ so với nhiễm trùng hệ thống.

- Lấy mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy.

- Chỉ định thuốc kháng sinh thích hợp.

- Sử dụng oxy, truyền dịch, nhập viện cho người bệnh bị bệnh cấp tính.

3. Tổn thương các cơ quan khác

- Nhiều cơ quan có khả năng chịu được những tổn thương do kim chọc vào.

- Nếu nghi ngờ tổn thương vào ống tiêu hóa cần phải theo dõi viêm phúc mạc và nên sử dụng kháng sinh.

- Tổn thương màng phổi, lồng ngực có thể gây tràn khí và tràn máu màng phổi. Chụp xquang phổi là thích hợp nhất nếu có nghi ngờ.

- Nếu nghi ngờ tổn thương những tạng đặc: như là chảy máu bên trong cần theo dõi mức độ mất máu trên lâm sàng và nên có chỉ định chụp cắt lớp vi tính.

 

QUY TRÌNH 160

SINH THIẾT TIỀN LIỆT TUYẾN QUA TRỰC TRÀNG

DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Tiền liệt tuyến nằm sâu trong tiểu khung nhưng nằm sát thành trước trực tràng nên có thể tiếp cận dễ dàng qua siêu âm với đầu dò đặt trong trực tràng. Thực hiện sinh thiết tổ chức tiền liệt tuyến dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường trực tràng sẽ làm tăng khả năng thành công, độ chính xác của thủ thuật và giảm được những biến chứng liên quan.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Xét nghiệm PSA > 10ng/l

- Thăm trực tràng nghi ngờ ung thư tiền liệt tuyến (sờ thấy nhân tổn thương cứng chắc)

- Siêu âm nghi ngờ ung thư tiền liệt tuyến (có nhân giảm âm hoặc vùng không đồng nhất ở ngoại vi).

2. Chống chỉ định

- Xem xét chống chỉ định trong trường hợp nhiễm trùng nặng

- Rối loạn đông máu, suy kiệt cơ thể…

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Bác sỹ và kỹ thuật viên gây mê

- Điều dưỡng

2. Phương tiện

- Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng sinh thiết tiền liệt tuyến qua trực tràng

- Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Ống soi hậu môn

- Kim chọc hút chuyên dụng

- Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh sẽ được khám tổng thể toàn thân để phát hiện các yếu tố nguy cơ cao khi thủ thuật như bệnh tim mạch, hen phế quản, tiền sử dị ứng…

- Tư vấn giải thích cho bệnh nhân về thủ thuật sinh thiết: sự cần thiết, các biến chứng có thể gặp, nguy cơ rủi ro trong quá trình thủ thuật.

- Nếu người bệnh đang được điều trị các thuốc chống đông máu thì phải ngừng thuốc trước khi làm thủ thuật 1 tuần.

- Người bệnh được thụt tháo sạch và dùng thuốc kháng sinh dự phòng (đường uống hoặc tiêm) trước khi làm sinh thiết 1 ngày.

- Người bệnh nhịn ăn trước khi làm thủ thuật ít nhất 6 giờ.

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị

- Người bệnh đi tiểu trước khi làm thủ thuật

- Chuẩn bị đường truyền tĩnh mạch

- Tham khảo các kết quả chẩn đoán hình ảnh trước đó (nếu có)

- Thăm trực tràng trước khi sinh thiết

- Thăm trực tràng trước khi sinh thiết

2. Tiến hành kỹ thuật

- Bác sỹ mặc áo, đeo găng, bọc đầu dò vô khuẩn

- Người bệnh được tiền mê

- Tư thế: nằm nghiêng trái, đầu gối co vào bụng

- Siêu âm qua đường trực tràng đánh giá tiền liệt tuyến: kích thước, nhân tổn thương, bờ, ranh giới

- Sát trùng thành trực tràng gần vị trí tuyền liệt tuyến qua ống soi hậu môn

- Tiến hành sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường trực tràng lấy 10 mẫu theo sơ đồ, nếu có nhân hay vùng nghi ngờ tổn thương ung thư thì lấy thêm một mẫu tại vị trí đó (số mẫu sinh thiết từ 10 đến 12 mẫu)

- Mẫu sinh thiết được đặt trong các lọ chứa dung dịch giữ bệnh phẩm và đánh số vị trí lấy mẫu lên từng lọ. Gửi mẫu sinh thiết đến khoa Giải phẫu bệnh

- Thời gian tiến hành sinh thiết dự kiến khoảng 20-30 phút.

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Sau sinh thiết đặt người bệnh nằm ngửa, hai chân bắt chéo để cầm máu, nghỉ ngơi 5-10 phút trước khi chuyển người bệnh về bệnh phòng.

- Theo dõi chảy máu trong 4 giờ đầu: mạch, huyết áp, tình trạng vết thương

- Theo dõi biến chứng: đái máu, xuất tinh ra máu, khối máu tụ tiền liệt tuyến, ỉa máu, nhiễm trùng.

- Tiếp tục dùng kháng sinh ít nhất 3 ngày

- Trường hợp biến chứng nặng (chảy máu kéo dài, thủng bàng quang…) cần được xử trí ngoại khoa kịp thời.

 

QUY TRÌNH 161

CHỌC HÚT, SINH THIẾT U VÚ DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Quy trình sinh thiết vú dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp sử dụng súng sinh thiết lấy bệnh phẩm tại vùng tổn thương để xét nghiệm mô bệnh học. Quy trình này được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Tổn thương vú được xếp loại BIRADS 4 và 5

2. Chống chỉ định

- Người bệnh có bệnh nặng toàn thân: suy tim, suy thận, suy hô hấp

- Người bệnh có rối loạn đông máu

- Người bệnh dị ứng với thuốc gây tê

- Người bệnh có viêm nhiễm nặng tại chỗ

- Người bệnh quá lo lắng và không hợp tác

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Điều dưỡng

2. Phương tiện

- Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng

- Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc hút chuyên dụng

- Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

- Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Lựa chọn đường vào

- Đặt đầu dò tìm vị trí chọc kim thuận lợi nhất: khối u nằm giữa kênh tần (đường dẫn), đường sinh thiết ngắn nhất và song song với thành ngực

- Kỹ thuật viên, điều dưỡng sát khuẩn vị trí chọc kim ít nhất 3 lần

- Gây tê tại chỗ: Lidocain 1-2%, từ 5-10 ml: gây tê đường chọc kim hoặc gây tê dưới da, tổn thương gần núm vú gần gây tê nhiều hơn.

2. Tiếp cận tổn thương

- Rạch vết nhỏ ở da bằng lưỡi dao phẫu thuật: khoảng 3-5mm

- Chọc kim dẫn đường qua vị trí rạch da, dưới hướng dẫn của siêu âm vào sát đến rìa vị trí tổn thương (khối u)

3. Cắt mảnh tổ chức

- Tiến hành sinh thiết cắt vào khối u

- Lấy ít nhất 5 mẫu bệnh phẩm theo các hướng khác nhau

4. Kết thúc thủ thuật

- Rút súng sinh thiết

- Siêu âm kiểm tra lại chảy máu hay không, sát khuẩn và băng lại vị trí chọc

- Cố định bệnh phẩm bằng dung dịch formol và bơm bệnh phẩm lên lam kính để xét nghiệm tế bào học

- Dặn người bệnh nằm tại giường trong 1 giờ, theo dõi mạch, huyết áp, dặn người bệnh giữ vệ sinh vị trí sinh thiết, thay băng hàng ngày.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

1. Đánh giá mẫu bệnh phẩm

- Bệnh phẩm phải được lấy ít nhất là 5 mẫu, các mẫu bệnh phẩm tốt là những mẫu bệnh phẩm liên tục, không mủn nát, thả vào formon chìm.

- Lam kính có bệnh phẩm dàn đều tế bào

2. Đánh giá kết quả tương thích giữa GPB và CĐHA sau sinh thiết

- Nếu tương thích: kết quả được chấp nhận để người bệnh tiếp tục điều trị;

- Nếu không tương thích phải sinh thiết lại hoặc tiến hành phẫu thuật để đánh giá lại kết quả.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu: trường hợp chảy máu nhiều phải băng ép cố định ít nhất 15 phút, nếu chảy máu nhiều phải phẫu thuật cầm máu.

- Nhiễm trùng: người bệnh sưng đau nhiều, sốt cao: cho người bệnh uống kháng sinh, chống viêm, dặn dò người bệnh giữ vệ sinh.

- Tràn khí khoang màng phổi: trường hợp sinh thiết xuyên vào thành ngực: người bệnh có thể biểu hiện khó thở, đau ngực: cần chụp Xquang phổi và chuyển cấp cứu xử trí: thở oxy, hút khí khoang màng phổi nếu tràn khí nhiều

- Phản xạ thần kinh phế vị: người bệnh khó thở, lo lắng, biểu hiện trào ngược, buồn nôn: dừng thủ thuật, giải thích cẩn thận cho người bệnh, ủ ấm, cho người bệnh uống thuốc chống nôn nếu cần thiết

- Dị ứng thuốc gây tê: người bệnh có biểu hiện dị ứng, mẩn ngứa, khó thở, tim đập nhanh: xử trí các thuốc chống dị ứng, nếu trụy tim mạch dùng Adrenalin và chuyển sang cấp cứu điều trị tích cực.

- Trường hợp không lấy đủ bệnh phẩm cần phải đánh giá tương thích với GPB và có kế hoạch cụ thể sinh thiết lại hoặc tiến hành mổ cho người bệnh nếu dấu hiệu hình ảnh nghi ngờ.

 

QUY TRÌNH 162

CHỌC HÚT NANG, TIÊM XƠ TUYẾN VÚ

DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Quy trình chọc hút nang tuyến vú dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp sử dụng kim chọc hút lấy bệnh phẩm tại vùng tổn thương để điều trị hoặc xét nghiệm tế bào học. Quy trình này được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Người bệnh có nang vú gây đau nghi ngờ abces, nhiễm trùng trong nang hoặc chảy máu trong nang

2. Chống chỉ định

Người bệnh có các bệnh nặng toàn thân, viêm nhiễm nặng lan rộng tại chỗ

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Điều dưỡng

2. Phương tiện

- Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng

- Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc hút chuyên dụng

- Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

- Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Lựa chọn đường vào

- Đặt đầu dò tìm vị trí chọc kim thuận lợi nhất: khối u nằm giữa kênh tần (đường dẫn), đường sinh thiết ngắn nhất và song song với thành ngực

- Kỹ thuật viên, y tá (điều dưỡng) sát khuẩn vị trí chọc kim: cồn betadin ít nhất 3 lần

2. Tiếp cận tổn thương

- Chọc kim dẫn đường dưới hướng dẫn của siêu âm vào sát nang, tiến hành hút dịch trong nang.

- Hút hết dịch trong tổn thương

- Bơm thuốc gây xơ vào trong tổn thương, lưu kim 30-45 phút.

- Rút hết dịch trong nang và rút kim.

3. Kết thúc thủ thuật

- Siêu âm kiểm tra lại chảy máu hay không, sát khuẩn và băng lại vị trí chọc

- Cố định bệnh phẩm lên lam kính để xét nghiệm tế bào học

- Dặn người bệnh giữ vệ sinh vị trí chọc hút

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Đánh giá mẫu bệnh phẩm: dịch trong hoặc đặc, có chảy máu hay không? Lam kính có bệnh phẩm dàn đều tế bào

- Đánh giá kết quả tương thích giữa GPB và CĐHA sau chọc hút, kiểm tra sự tái phát dịch chọc hoặc viêm nhiễm sau chọc hút.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Một số biến chứng trong quá trình làm có thể xảy ra:

- Chảy máu: trường hợp chảy máu nhiều phải băng ép cố định ít nhất 15 phút, nếu chảy máu nhiều phải phẫu thuật cầm máu.

- Nhiễm trùng: người bệnh sưng đau nhiều, sốt cao: cho người bệnh uống kháng sinh, chống viêm, dặn dò người bệnh giữ vệ sinh.

- Phản xạ thần kinh phế vị: người bệnh khó thở, lo lắng, biểu hiện trào ngược, buồn nôn: dừng thủ thuật, giải thích cẩn thận cho người bệnh, ủ ấm, cho người bệnh uống thuốc chống nôn nếu cần thiết.

 

 

 

QUY TRÌNH 163

CHỌC HÚT, SINH THIẾT TRONG Ổ BỤNG

DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Chọc hút tế bào, sinh thiết các tổn thương trong ổ bụng bằng kim hút, sinh thiết là kỹ thuật lấy bệnh phẩm để xét nghiệm tế bào và mô bệnh học tại đúng vùng tổn thương. Thủ thuật này được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Các trường hợp tổn thương khu trú ở các tạng trong ổ bụng (gan, lách, tuỵ, thận, sau phúc mạc…), đặc biệt là những tổn thương nghi ngờ ung thư

- Các bệnh lý lan toả hoặc khu trú cần chẩn đoán nguyên nhân: áp xe, viêm, lao…

2. Chống chỉ định

- Tuyệt đối: các rối loạn đông máu nặng (prothrombin < 70%), tiểu cầu < 50G/l

- Tương đối: cổ trướng nhiều, người bệnh trong tình trạng suy các tạng nặng.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Điều dưỡng

2. Phương tiện

- Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng

- Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc hút chuyên dụng

- Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

- Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Đặt đầu dò tìm vị trí chọc kim thuận lợi nhất: khối u, viêm, ổ tổn thương nằm giữa kênh tần (đường dẫn), đường đi không xuyên qua mạch máu hoặc ống tiêu hóa, đường đi ngắn nhất

- Y tá (điều dưỡng) sát khuẩn vị trí chọc kim

- Gây tê tại chỗ

- Rạch vết nhỏ ở da bằng lưỡi dao phẫu thuật

- Đối với chọc hút: Đưa kim chọc hút vào ổ tổn thương theo hướng dẫn của siêu, đúng theo đường đi đã chọn trước, hút lấy bệnh phẩm.

- Chọc kim dẫn đường qua vị trí rạch da, dưới hướng dẫn của siêu âm vào sát đến rìa vị trí tổn thương (khối u), rút nòng sắt, đưa kim sinh thiết qua kim dẫn đường tiếp cận vào khối u, tiến hành sinh thiết cắt vào khối u (thường lấy 2 -3 mẫu bệnh phẩm theo các hướng khác nhau)

- Rút kim chọc hút hoặc kim sinh thiết và kim dẫn đường

- Sát khuẩn và băng lại vị trí chọc

- Cố định bệnh phẩm bằng cồn tuyệt đối (làm mô bệnh học) và bơm bệnh phẩm lên lam kính để xét nghiệm tế bào học

- Dặn người bệnh nằm tại giường trong 6 giờ, theo dõi mạch, huyết áp, thành bụng trong 24 giờ.

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu: chuyển ngoại khoa để phẫu thuật

- Rỉ mật, dịch tiêu hóa vào ổ bụng: chuyển ngoại khoa để phẫu thuật

- Tràn khí màng phổi: dẫn lưu khí màng phổi.

QUY TRÌNH 164

DẪN LƯU CÁC Ổ DỊCH TRONG Ổ BỤNG

DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Là thủ thuật đặt ống dẫn lưu vào ổ dịch, áp xe bằng cách chọc kim qua da vào ổ áp xe và dẫn lưu dưới sự hướng dẫn của siêu âm

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Các trường hợp ổ dịch/áp xe ở các tạng khác nhau trong cơ thể: gan, tuỵ, lách, thận, quanh thận, áp xe trong ổ bụng, sau phúc mạc, trong cơ (có thể thay thế cho phẫu thuật)

- Các trường hợp áp xe có chống chỉ định phẫu thuật vì bệnh lý phối hợp khác.

2. Chống chỉ định

- Rối loạn đông máu, tỷ lệ prothrombin < 70%, số lượng tiểu cầu < 50 G/l

- Suy gan, suy thận, suy hô hấp, tuần hoàn nặng (có thể thực hiện tại khoa HSTC)

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Điều dưỡng

2. Phương tiện

- Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng

- Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc hút chuyên dụng

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035 inch

- Ống nong các kích cỡ 6-12F

- Ống thông dẫn lưu hình đuôi lợn (Pigtail) đường kính 6-12F

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

- Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Đặt đầu dò tìm vị trí chọc kim thuận lợi nhất: đường đi không xuyên qua mạch, ống tiêu hóa, đường đi ngắn nhất

- Thủ thuật viên rửa tay, đeo khẩu trang, đeo găng, áo phẫu thuật vô khuẩn.

- Sát khuẩn rộng vị trí chọc kim

- Gây tê tại chỗ

- Rạch vết nhỏ ở da bằng lưỡi dao phẫu thuật

- Chọc kim dẫn đường qua vị trí rạch da, dưới hướng dẫn của siêu âm vào trong ổ áp xe.

- Qua kim dẫn đường đưa dây dẫn đường (guide wire) vào trong ổ áp xe.

- Dùng bộ nong để nong rộng đường vào, cỡ tăng dần (18G - 16G - 14G), theo dây dẫn đường đặt ống dẫn lưu dẫn lưu vào trong ổ áp xe, rút dây dẫn đường, kiểm tra hút ra dịch từ ổ áp xe.

- Cố định ống dẫn lưu dẫn lưu bằng kim chỉ khâu phẫu thuật

- Dặn người bệnh nằm tại giường trong 6 giờ, theo dõi mạch, huyết áp, vị trí chọc trong 24 giờ.

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Choáng do đau, sốc thuốc: ngừng thủ thuật và chống sốc

- Chảy máu nhiều: truyền máu, phẫu thuật.

- Chảy dịch áp xe vào ổ bụng, dò tiêu hóa…: tiếp tục dẫn lưu, phẫu thuật tùy trường hợp.

- Nhiễm khuẩn: điều trị kháng sinh, phẫu thuật tu trường hợp cụ thể.

 

QUY TRÌNH 165

CHỌC HÚT CÁC NANG VÀ TIÊM XƠ

DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Chọc hút và tiêm xơ các nang (nang gan, nang thận…) là thủ thuật chọc kim vào các nang qua da, hút hết dịch trong các nang kết hợp với tiêm chất gây xơ (cồn tuyệt đối, betadine..) để gây xơ hóa và teo nhỏ các nang dịch. Thủ thuật này được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Các trường hợp nang lớn trong gan, thận có triệu chứng đau, gây ảnh hưởng đến chất lượng sống của người, các nang gan, nang thận nhiễm trùng, áp xe hóa cần được chọc hút, dẫn lưu

2. Chống chỉ định

- Tuyệt đối: các rối loạn đông máu nặng (prothrombin < 70%), tiểu cầu < 50G/l

- Tương đối: cổ trướng nhiều, người bệnh trong tình trạng suy các tạng nặng.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Điều dưỡng

2. Phương tiện

- Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng

- Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc hút chuyên dụng

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035 inch

- Ống nong các kích cỡ 6-12F

- Ống thông dẫn lưu hình đuôi lợn (Pigtail) đường kính 6-12F

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

- Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Đặt đầu dò tìm vị trí chọc kim thuận lợi nhất: nang dịch nằm giữa kênh tần (đường dẫn), đường đi không xuyên qua mạch máu hoặc ống tiêu hóa, đường đi ngắn nhất

- Y tá (điều dưỡng) sát khuẩn vị trí chọc kim

- Bác sĩ tiến hành gây tê tại chỗ

- Đối với chọc hút: Đưa kim chọc hút vào ổ tổn thương theo hướng dẫn của siêu, đúng theo đường đi đã chọn trước, hút lấy dịch làm xét nghiệm, sau đó tiến hành hút tối đa có thể dịch trong các nang.

- Bơm chất gây xơ vào trong nang: lượng bơm vào tối đa bằng với lượng dịch hút ra, giữ chất gây xơ 15-30’ trong nang.

- Dặn người bệnh nằm tại giường trong 6 giờ, theo dõi mạch, huyết áp, vị trí chọc trong 24 giờ

- Có thể thực hiện nhắc lại thủ thuật sau 12-24h.

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu: điều trị nội khoa và theo dõi. Nếu chảy máu không cầm thì hội chẩn chuyên khoa xét can thiệp nút mạch cầm máu hoặc chuyển ngoại khoa để phẫu thuật

- Vỡ nang, chảy dịch, thuốc gây xơ vào ổ bụng: lượng ít thì người bệnh bất động tại chỗ và theo dõi, lượng nhiều cần tiến hành phẫu thuật để rửa và hút tránh gây xơ và viêm phúc mạc.

 

QUY TRÌNH 166

SINH THIẾT GAN GHÉP DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Sinh thiết gan ghép qua da dưới dẫn đường của siêu âm làm tăng khả năng lấy được bệnh phẩm và giảm thiểu những tai biến liên quan, đặc biệt là tai biến liên quan mạch máu vùng lân cận.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1.  Chỉ định

-  Xác định tính chất và mức độ của bệnh nhu mô lan tỏa.

-  Phân biệt lành tính hoặc ác tính từ tổn thương khu trú ở gan.

-  Phân giai đoạn của bệnh ác tính.

2.  Chống chỉ định

-  Người bệnh không hợp tác: trẻ nhỏ, người bệnh lơ mơ, mê sảng, tâm thần,

Hôn mê.

-  Người bệnh có rối loạn đông máu n ng

-  Những người bệnh có bệnh lý toàn thân, hoặc những bệnh có rối loạn hô hấp hoặc tim mạch.

III. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện

-  Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh có chứng chỉ điện quang can thiệp

-  Bác sỹ phụ

-  Điều dưỡng

2.  Phương tiện

-  Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng

-  Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh

-  Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

3.  Thuốc

-  Thuốc gây tê tại chỗ

-  Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4.  Vật tư y tế thông thường

-  Bơm tiêm: 5ml, 10ml

-  Nước cất hoặc nước muối sinh lý

-  Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

-  Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

-  Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

-  Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5.  Vật tư y tế đặc biệt

-  Kim chọc hút

-  Kim sinh thiết

6.  Người bệnh

-  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.

-  Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

-  Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

-  Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7.  Phiếu xét nghiệm

-  Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

-  Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

-  Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Chọn vị trí  đường vào: đảm bảo nguyên tắc

-  Gần khối u nhất: Xác định bằng siêu âm

-  An toàn nhất: Xác định đường kim vào tránh các mạch máu đường mật mà siêu âm có thể xác định được.

-  Đánh dấu vị trí đường vào: bác sỹ siêu âm định vị thương tổn, xác định vị trí đường vào an toàn.

2.  Sát khuẩn rộng vùng da tại vị trí chọc kim, trải săng l.

-  Vô khuẩn đầu dò bằng cách bọc bao vô khuẩn, dùng gel vô khuẩn.

-  Gây tê tại vị trí chọc bằng Lidocain, gây tê theo hướng vào khối u từ da đến phúc mạc, gây tê dưới bao gan, sau đó chờ 1 phút cho thuốc tê có hiệu lực.

3.  Qua da

-  Dùng dao phẫu thuật tạo một lỗ nhỏ trên da, dưới da đến lớp cơ tại vị trí đã đánh dấu.

-  Chọc kim đồng trục, và siêu âm xác định mũi kim, cho người bệnh hít thở sâu, tạm ngưng thở, điều chỉnh kim theo hướng vào khối u gan đến bờ ngoài ổ bệnh lý thì dừng lại (người bệnh có thể thở nhẹ nhàng trở lại). Tiến hành rút phần lõi kim.

4.  Cắt tổ chức

-  Kích hoạt súng sinh thiết, lồng vào phần nòng kim đồng trục. Sau đó đẩy phần lõi kim và lõi khuyết bên trong s tiến vào trong ổ bệnh lý khoảng 10-20mm (khoảng cách này cho loại kim có đường kính 1,2mm). Tiếp theo đó, nòng ngoài cũng được kích hoạt tiến về phía trước để cắt và giữ lại cột mô bên trong lõm khuyết.

-  Rút kim lui, lắp lõi kim đồng trục để tránh chảy máu. Kích hoạt súng sinh

thiết để lấy phần mô ra khỏi lõm khuyết. Tiến hành lấy tối thiểu 3 mảnh ở

3 hướng khác nhau.

-  Sau khi lấy đủ số mẫu cần thiết, dùng siêu âm xác định không có xuất huyết trong gan và khoang phúc mạc. Tiến hành rút kim đồng trục, băng ép tại chỗ.

-  Cột mô sinh thiết được cho vào lọ chứa dung dịch formalin, đánh giá độ vỡ của tổ chức sinh thiết

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

-  Đánh giá sự vỡ ra của mảnh sinh thiết: Mảnh sinh thiết phải lấy được tổn thương, chiều dài tối thiểu 1cm không bị vỡ ra khi cho vào dung dịch formalin

-  Gửi kết quả đến phòng xét nghiệm.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1.  Xuất huyết

-  Ít gặp và thường là nhẹ. Để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết cần:

-  Điều chỉnh các yếu tố đông máu

-  Tránh chọc vào các mạch máu lớn trong gan

-  Hạn chế số vị trí chọc kim qua bao gan.

-  Sử dụng vật liệu (có thể dùng Gelfoam) gây tắc đường vào kim sinh thiết.

2.  Tràn khí màng phổi

-  Người bệnh thường không triệu chứng với những tràn khí màng phổi lượng nhỏ, có thể theo dõi và chụp kiểm tra Xquang ngực thông sau 2 tiếng.

-  Nếu tràn khí màng phổi ổn định hoặc giảm kích thước, có thể cho người bệnh xuất viện, và hướng dẫn theo dõi tình trạng đau tăng lên hoặc khó thở.

-  Trong vài trường hợp cần  ra chỉ định dẫn lưu màng phổi.

-  Cách giảm thiểu rủi ro: sử dụng đường hạ sườn, hạn chế đường gian sườn phía cao, để hạn chế chọc kim vào màng phổi hoặc nhu mô phổi.

3.  Biến chứng thủng ruột hoặc nhiễm trùng

-  Hiếm gặp và có thể biểu hiện như là một biến chứng chậm (áp xe)

-  Cần hội chẩn chuyên khoa.

 

QUY TRÌNH 167

SINH THIẾT THẬN GHÉP DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Sinh thiết thận ghép dưới hướng dẫn siêu âm là một thủ thuật tương đối an toàn và có thể thực hiện trên những người bệnh ngoại trú. Thủ thuật này có ít tai biến và nguy cơ di căn qua đường sinh thiết là rất thấp. Sinh thiết lõi có giá trị chẩn đoán cao hơn chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, tuy nhiên tốt nhất nên kết hợp cả hai kỹ thuật này. Sinh thiết thận có giá trị chẩn đoán dương tính cao trong những khối u ác tính, giúp hạn chế phẫu thuật cắt thận đối với những khối u nhỏ hơn 4cm.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1.  Chỉ định

Những tổn thương ở thận, bao gồm:

- Trên một người bệnh có tổn thương ác tính ngoài thận, sinh thiết để xác định tổn thương nguyên phát ở thận hoặc di căn tới thận.

-  Nghi ngờ nguyên nhân do nhiễm trùng.

-  Những người bệnh có nguy cơ phẫu thuật, sinh thiết là cần thiết để loại trừ những u mạch cơ mỡ nghèo mỡ, đặc biệt là những khối u nhỏ, có khả năng lành tính cao.

2.  Chống chỉ định

-  Người bệnh không hợp tác: trẻ nhỏ, người bệnh lơ mơ, mê sảng, tâm thần,

- Hôn mê.

-  Người bệnh có rối loạn đông máu.

-  Những người bệnh có bệnh lý toàn thân, hoặc những bệnh có rối loạn hô hấp, tim mạch.

III. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện

-  Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh có chứng chỉ điện quang can thiệp

-  Bác sỹ phụ

-  Điều dưỡng

2.  Phương tiện

-  Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng

-  Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh

-  Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

3.  Thuốc

-  Thuốc gây tê tại chỗ

-  Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4.  Vật tư y thông thông thường

-  Bơm tiêm: 5ml, 10ml

-  Nước cất hoặc nước muối sinh lý

-  Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

-  Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

-  Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

-  Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5.  Vật tư y tế  đặc biệt

-  Kim chọc hút chuyên dụng

-  Kim sinh thiết chuyên dụng

6.  Người bệnh

-  Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.

-  Tại phòng can thiệp: Người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

-  Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

-  Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7.  Phiếu xét nghiệm

-  Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

-  Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

-  Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Chọn vị trí  đường vào: đảm bảo hai nguyên tắc

-  Gần khối u nhất: Xác định bằng siêu âm

-  An toàn nhất: Xác định đường kim vào tránh các mạch máu đường mật mà siêu âm có thể xác định được.

-  Tùy thuộc vào vị trí của khối u và mối liên quan với các cấu trúc xung quanh, sinh thiết thận có thể cho người bệnh nằm ngửa, nằm sấp hoặc nằm nghiêng.

-  Thường sử dụng vị trí tiếp cận từ phía sau lưng ở tư thế nằm nghiêng. tư thế này thận nằm được giữ ổn định trong khoang sau phúc mạc, hạn chế ảnh hưởng của chuyển động thở và nhu động ruột, tránh mạch máu thận và hệ thống bể thận niệu quản.

-  Đánh dấu vị trí đường vào: bác sỹ siêu âm định vị thương tổn, xác định vị trí đường vào an toàn.

-  Sát khuẩn rộng vùng da tại vị trí chọc kim, trải săng lỗ.

-  Vô khuẩn đầu dò bằng cách bọc bao vô khuẩn, dùng gel vô khuẩn.

-  Gây tê tại vị trí chọc bằng Lidocain, gây tê theo hướng vào khối u từ da đến phúc mạc, gây tê dưới bao thận, sau đó chờ 1 phút cho thuốc tê có hiệu lực.

-  Dùng dao phẫu thuật tạo một lỗ nhỏ trên da, dưới da đến lớp cơ tại vị trí đã đánh dấu.

2. Chọc kim vào tổn thương

-  Chọc kim đồng trục, và siêu âm xác định mũi kim, cho người bệnh hít thở sâu, tạm ngưng thở, điều chỉnh kim theo hướng vào khối u thận đến bờ ngoài ổ bệnh lý thì dừng lại (người bệnh có thể thở nhẹ nhàng trở lại).

-  Sau đó rút phần lõi kim.

3.  Cắt mảnh tổ chức

-  Kích hoạt súng sinh thiết, lồng vào phần nòng kim đồng trục. Sau đó đẩy phần lõi kim và lõi khuyết bên trong tiến vào trong ổ bệnh lý khoảng 10-20mm (khoảng cách này cho loại kim có đường kính 1,2mm).

-  Tiếp theo đó, nòng ngoài cũng được kích hoạt tiến về phía trước để cắt và giữ lại cột mô bên trong lõm khuyết.

-  Rút kim lui, lắp lõi kim đồng trục để tránh chảy máu. Kích hoạt súng sinh thiết để lấy phần mô ra khỏi lõm khuyết. Tiến hành lấy tối thiểu 3 mảnh ở 3 hướng khác nhau.

4.  Kết thúc thủ thuật

-  Sau khi lấy đủ số mẫu cần thiết, dùng siêu âm xác định không có xuất huyết trong thận và khoang phúc mạc. Tiến hành rút kim đồng trục, băng ép tại chỗ.

-  Cột mô sinh thiết được cho vào lọ chứa dung dịch formalin, đánh giá độ vỡ của tổ chức sinh thiết

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

-  Đánh giá sự vỡ ra của mảnh sinh thiết: Mảnh sinh thiết phải lấy được tổn thương, chiều dài tối thiểu 1cm không bị vỡ ra khi cho vào dung dịch formalin

-  Gởi kết quả đến phòng xét nghiệm.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

-  Biến chứng gặp trong khoảng 2% các trường hợp, phổ biến nhất là xuất huyết.

-  Đau sau khi sinh thiết có thể là một biểu hiện của chảy máu sau phúc mạc, do đó, nên chỉ định chụp CLVT trước khi xuất viện ở một vài người bệnh có cảm giác khó chịu ở vị trí chọc.

-  Tràn khí màng phổi, tổn thương đến các cơ quan lân cận, và đau quặn thận do tắc nghẽn đường bài xuất do cục máu đông có thể xảy ra, nhưng rất hiếm.

-  Những biến chứng ít gặp khác gồm có đi tiểu ra máu, cao huyết áp sau khi xuât viện.

-  Tỷ lệ di căn qua đường sinh thiết rất hiếm (<0.01%).

 

 

QUY TRÌNH 168

SIÊU ÂM CAN THIỆP ĐẶT DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT QUA DA

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Có nhiều nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật, bao gồm cả những nguyên nhân lành tính và ác tính. Trong những trường hợp tắc mật dẫn lưu đường mật, đặt stent đường mật sẽ có hiệu quả làm giảm áp lực đường mật, lưu thông đường mật giải quyết sự tắc mật để phòng ngừa các biến chứng, cải thiện chất lượng sống và thời gian sống cho người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Giảm tắc nghẽn đường mật, lập lại lưu thông đường mật do: ung thư đường mật, ung thư từ cơ quan lân cận xâm lấn đường mật (ung thư túi mật, ung thư tế bào gan, ung thư tụy), ung thư di căn vùng rốn gan, ung thư vùng bóng Vater, ung thư đầu tụy mà không còn khả năng phẫu thuật hoặc tình trạng người bệnh chưa cho phép phẫu thuật, sỏi mật gây tắc mật có nhiễm trùng đường mật cấp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đông máu: PT< 50.000.

- Cổ trướng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có chứng chỉ điện quang can thiệp.

- Điều dưỡng

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

- Máy siêu âm với đầu dò 3,5MHz.

- Máy X quang C-arm với màn huỳnh quang tăng sáng.

- Kim Secalon 18-21G.

- Dây dẫn đường(guide wire): đầu chữ J và thẳng.

- Bộ ống nong và ống dẫn lưu (ODL) 8F-16F.

- Ống silicon 14F, ống latex phủ Silicon 16F.

- Các dụng cụ vô khuẩn khác: bơm và kim tiêm, khay quả đậu, khăn trải có lỗ, túi chứa dịch.

2.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn, Lidocain 2%, thuốc tiền mê (Fentanyl, Midazolam).

3. Người bệnh: Được đặt đường truyền tĩnh mạch và tiền mê.

4. Hồ sơ bệnh án: Kiểm tra đầy đủ các xét nghiệm cần thiết.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Chọc đường mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm theo kỹ thuật bàn tay tự do của Matalon TA: chọc kim 18-21G vào đường mật gan phải.

- Chụp đường mật qua da:

+ Đánh giá hệ thống cây đường mật bằng chụp đường mật qua da.

+ Tiếp tục thực hiện chọc đường mật gan trái (nếu có chỉ định).

- Đưa guide wiretheo catheter vào đường mật. Cố gắng vượt qua đoạn hẹp đường mật và xuống tá tràng.

- Nếu guide wirequa được đoạn hẹp:

+ Nong đường hầm mật da và nong đoạn hẹp theo kỹ thuật nong bằng ống.

+ Đưa stent vào trong lòng đường mật: stent được đưa vào lòng đường mật qua guide wire. Kiểm tra và đặt các stent ở vị trí thích hợp.

+ Mở stent và kiểm tra sự lưu thông đường mật: các stent được mở đồng thời. Kiểm tra lưu thông đường mật.

- Đặt ODL mật qua da ra ngoài nếu:

+ Nếu guide wirekhông vượt qua đoạn hẹp.

+ Đặt phối hợp nhằm đề phòng biến chứng chảy máu qua vị trí kim chọc hoặc trong trường hợp stent chưa mở hoàn toàn. Dẫn lưu này sẽ được rút sau một vài ngày.

+ Tổng trạng người bệnh nặng.

VI. THEO DÕI

Theo dõi mạch, huyết áp, vị trí chọc kim và chân dẫn lưu, tình trạng bụng, tình trạng hô hấp của người bệnh trong 24 giờ sau làm thủ thuật.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chọc vào mạch máu, chảy máu đường mật: ngừng thủ thuật, vitamin K1, plasma tươi đông lạnh nếu rối loạn đông máu nặng.

- Tràn khí màng phổi: hút hoặc dẫn lưu màng phổi.

- Nhiễm trùng đường mật, viêm phúc mạc mật, viêm túi mật: sử dụng kháng sinh trước và sau khi làm thủ thuật.

- Viêm tụy cấp: điều trị như viêm tụy cấp.

 - Tụt hoặc tắc ống thông dẫn lưu mật, rò mật quanh chân ống thông: đặt lại ống thông dẫn lưu, cố định lại ống thông dẫn lưu nếu có rò mật quanh chân ống thông.

 

QUY TRÌNH 169

SIÊU ÂM CAN THIỆP ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA DA

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Có nhiều nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật, bao gồm cả những nguyên nhân lành tính và ác tính. Trong những trường hợp tắc mật dẫn lưu đường mật, đặt stent đường mật sẽ có hiệu quả làm giảm áp lực đường mật, lưu thông đường mật giải quyết sự tắc mật để phòng ngừa các biến chứng, cải thiện chất lượng sống và thời gian sống cho người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Giảm tắc nghẽn đường mật, lập lại lưu thông đường mật do: ung thư đường mật, ung thư từ cơ quan lân cận xâm lấn đường mật (ung thư túi mật, ung thư tế bào gan, ung thư tụy), ung thư di căn vùng rốn gan, ung thư vùng bóng Vater, ung thư đầu tụy mà không còn khả năng phẫu thuật hoặc tình trạng người bệnh chưa cho phép phẫu thuật, sỏi mật gây tắc mật có nhiễm trùng đường mật cấp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đông máu: PT< 50.000.

- Cổ trướng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 02 bác sỹ chẩn đoán hình ảnh có chứng chỉ điện quang can thiệp

- 01 điều dưỡng

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

- Máy siêu âm với đầu dò 3,5MHz.

- Máy X quang C-arm với màn huỳnh quang tăng sáng.

- Kim Secalon 18-21G.

- Dây dẫn đường(guide wire):

đầu chữ J và thẳng.

- Bộ ống nong và ống dẫn lưu (ODL) 8F-16F.

- Ống Silicon 14F, ống Latex phủ silicon 16F.

- Các dụng cụ vô khuẩn khác: Bơm và kim tiêm, khay quả đậu, khăn trải có lỗ, túi chứa dịch.

2.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn, lidocain 2%, thuốc tiền mê (fentanyl, midazolam).

3. Người bệnh: Được đặt đường truyền tĩnh mạch và tiền mê.

4. Hồ sơ bệnh án: Kiểm tra đầy đủ các xét nghiệm cần thiết.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Chọc đường mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm theo kỹ thuật bàn tay tự do của Matalon TA: chọc kim 18-21G vào đường mật gan phải.

- Chụp đường mật qua da:

+ Đánh giá hệ thống cây đường mật bằng chụp đường mật qua da.

+ Tiếp tục thực hiện chọc đường mật gan trái (nếu có chỉ định).

- Đưa guide wiretheo catheter vào đường mật. Cố gắng vượt qua đoạn hẹp đường mật và xuống tá tràng.

- Nếu guide wirequa được đoạn hẹp:

+ Nong đường hầm mật da và nong đoạn hẹp theo kỹ thuật nong bằng ống.

+ Đưa stent vào trong lòng đường mật: stent được đưa vào lòng đường mật qua guide wire. Kiểm tra và đặt các stent ở vị trí thích hợp.

+ Mở stent và kiểm tra sự lưu thông đường mật: các stent được mở đồng thời. Kiểm tra lưu thông đường mật.

- Đặt ODL mật qua da ra ngoài nếu:

+ Nếu guide wirekhông vượt qua đoạn hẹp.

+ Đặt phối hợp nhằm đề phòng biến chứng chảy máu qua vị trí kim chọc hoặc trong trường hợp stent chưa mở hoàn toàn. Dẫn lưu này sẽ được rút sau một vài ngày.

+ Tổng trạng người bệnh nặng.

VI. THEO DÕI

Theo dõi mạch, huyết áp, vị trí chọc kim và chân dẫn lưu, tình trạng bụng, tình trạng hô hấp của người bệnh trong 24 giờ sau làm thủ thuật.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chọc vào mạch máu, chảy máu đường mật: ngừng thủ thuật, vitamin K1, plasma tươi đông lạnh nếu rối loạn đông máu nặng.

- Tràn khí màng phổi: hút hoặc dẫn lưu màng phổi.

- Nhiễm trùng đường mật, viêm phúc mạc mật, viêm túi mật: sử dụng kháng sinh trước và sau khi làm thủ thuật.

- Viêm tụy cấp: điều trị như viêm tụy cấp.

- Tụt hoặc tắc ống thông dẫn lưu mật, rò mật quanh chân ống thông: đặt lại ống thông dẫn lưu, cố định lại ống thông dẫn lưu nếu có rò mật quanh chân ống thông.

 

(Lượt đọc: 1323)

Tin tức liên quan

  • Cấp cứu 115
  • Đường dây nóng
  • Khuyến cáo phòng chống bệnh viêm phổi cấp do vi rút Corona
  • Học tập làm theo lời bác
  • Chương trình mục tiêu quốc gia
  • Đại hội đảng
  • Lịch công tác
  • Hình ảnh hoạt động
  • Câu lạc bộ Tim mạch
  • Câu lạc bộ Tiểu đường
  • Câu lạc bộ Hen - COPD
  • Liên kết web
    • Bộ Y Tế
    • Báo Quảng Ninh
    • Sở Y tế Quảng Ninh
    • Báo cáo hoạt động khám chữa bệnh
    • Bệnh viện Bãi Cháy
    • Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh
    • CDC
    • Chi cục An toàn vệ sinh thực phẩm
    • Bệnh viện Cẩm phả
    • Bệnh viện Đa khoa khuc vực Cẩm phả
    • Bệnh viện Lao và phổi
    • Bệnh viện Phục hồi chức năng Quảng Ninh
    • Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí
    • Bệnh viện Y dược cổ truyền Quảng Ninh
    • Trung tâm y tế Hạ Long
    • Trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ
    • Trung tâm Y tế huyện Bình Liêu
    • Trung tâm Y tế huyện Đầm Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hoành Bồ
    • Trung tâm Y tế huyện Tiên Yên
    • Trung tâm Y tế huyện Vân Đồn
    • Trung tâm Y tế Thành phố Cẩm Phả
    • Trung tâm Y tế Thành phố Móng Cái
    • Trung tâm Y tế Thành phố Uông Bí
    • Trung tâm Y tế thị xã Đông Triều
    • Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên
    • Bệnh viện 108
    • Trung tâm DI & ADR quốc gia
    • Bệnh viện Bạch Mai
    • Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
    • Bệnh viện Việt Đức
    • Sở Y tế tỉnh Phú Thọ