Banner

Phần IX: Điện quang can thiệp dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa xóa nền (5)

(Cập nhật: 24/11/2017)

Điện quang can thiệp dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa xóa nền (5)

QUY TRÌNH 281

ĐỐT SÓNG CAO TẦN CÁC KHỐI U

DƯỚI HƯỚNG DẪN CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Ngoài ứng dụng phương pháp sóng cao tần điều trị u gan, hiện trên lâm sàng người ta ứng dụng phương pháp đốt sóng cao tần điều trị nhiều loại tổn thương khác nhau như u phổi, u thận, u xương, u vú, u tuyến giáp…Tùy từng vị trí tổn thương và thói quen của bác sỹ làm can thiệp mà có thể sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, X quang tăng sáng truyền hình hay chụp số hóa xóa nền làm phương tiện hướng dẫn.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- U phổi, u thận

- U xương lành tính và ác tính

- U tuyến vú

- U tuyến giáp: u lành tính có kích thước to, hoặc u tuyến giáp ác tính tái phát.

2. Chống chỉ định

- Tùy từng chỉ định và từng người bệnh có các chống chỉ định riêng.

- Rối loạn đông máu

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa điện quang can thiệp

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ gây mê

- Kỹ thuật viên gây mê

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy siêu âm

- Máy đốt sóng cao tần

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 3ml, 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Túi ni-lông vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

Kim đốt sóng cao tần các loại.

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

- Người bệnh được giảm đau bằng phương pháp gây mê, tiền mê hoặc giảm đau toàn thân.

- Tiến hành chọc kim đốt sóng cao tần vào khối u qua da dưới hướng dẫn của siêu âm, CLVT hay DSA.

- Sau khi chắc chắn kim đốt sóng cao tần nằm ở trung tâm khối u, tiến hành khởi động máy đốt sóng cao tần theo protocol có sẵn. Thời gian điều trị từ 8 đến 12 phút (tùy theo kích thước khối u).

- Tiến hành đốt gây tắc đường ra trong quá trình rút kim.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Khối u được phá hủy hoàn toàn với diện tích phá hủy rộng hơn diện tích khối u 1-1.5cm.

- Không gây tổn thương các cơ quan lân cận.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Can thiệp các tạng trong ổ bụng

- Chảy máu trong ổ bụng: Theo dõi các chỉ số huyết động, có thể truyền máu và các yếu tố đông máu trong trường hợp mất máu nhiều. Nếu điều trị bảo tồn nội khoa không hiệu quả thì phải mổ để khâu cầm máu.

- Thủng tạng rỗng: Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng để xử trí phù hợp. Theo dõi và điều trị nội khoa. Trong trường hợp không đáp ứng thì phải mổ khâu vết thủng.

2. Can thiệp điều trị u phổi

- Tràn khí màng phổi, trung thất.

- Tràn máu- dịch màng phổi.

- Cần hội chẩn chuyên khoa ngoại lồng ngực.

 

 

QUY TRÌNH 282

ĐIỀU TRỊ NÚT MẠCH KHỐI U CÁC TẠNG

DƯỚI HƯỚNG DẪN CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Các khối u tăng sinh mạch tạng thường được cấp máu bởi các động mạch lân cận. Qua đường nội mạch, dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa xóa nền, có thể gây tắc các nhánh động mạch này bằng bơm các vật liệu gây tắc mạch, có thể kết hợp với hóa chất trong trường hợp tổn thương ác tính, hoặc nút mạch trước phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ chảy máu trong lúc phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Các khối u trong ổ bụng (u thận, lách…) được chỉ định can thiệp nội mạch trong các trường hợp:

- Nút mạch tiền phẫu: Thường tiến hành trước phẫu thuật vài ngày.

- Một số trường hợp u ác tính không còn chỉ định phẫu thuật: Nút với mục đích giảm triệu chứng.

- Điều trị đối với một số u lành đang chảy máu.

- Điều trị dự phòng đối với một số u lành có nguy cơ chảy máu: U cơ mỡ mạch thận (angiomyolipoma) > 4 cm.

2. Chống chỉ định

- Thường chỉ có chống chỉ định tương đối, liên quan đến từng loại tổn thương và chỉ định khác nhau. Trong những trường hợp này phải cân nhắc lợi ích của can thiệp nội mạch và nguy cơ biến chứng có thể xảy ra.

- Suy thận.

- Mạch dự kiến gây tắc có vòng nối và có nguy cơ gây tắc các mạch không mong muốn đặc biệt mạch nuôi tủy sống hoặc cho ống tiêu hóa.

- Có luồng thông động-tĩnh mạch lớn có nguy cơ gây tắc mạch phổi.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa điện quang can thiệp

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ gây mê

- Kỹ thuật viên gây mê

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc mạch

- Bộ ống đặt lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F

- Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Xốp sinh học (Gelfoam)

- Hạt nhựa tổng hợp (PVA)

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vị trí chọc động mạch

- Thường chọc vào động mạch đùi chung phải.

- Một số trường hợp đặc biệt có thể chọc từ động mạch cánh tay.

2. Chụp động mạch và luồn chọn lọc động mạch tổn thương

- Nên chụp động mạch chủ bụng bằng ống thông đuôi lợn hoặc ống thông thẳng có lỗ bên.

- Sau đó thay bằng ống thông để có thể chọn lọc động mạch cấp máu cho tổn thương: Cobra, Sidewinder…

- Xác định được động mạch cấp máu cho khối u, sử dụng vi ống thông để luồn siêu chọn lọc.

- Sử dụng các vật liệu gây tắc mạch phù hợp với tổn thương.

VI. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Khối u và các động mạch cấp máu cho khối u được gây tắc mạch hoàn toàn, không còn tái tưới máu.

- Không gây tắc các mạch cấp máu cho vùng mô lành và cơ quan lân cận.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Suy thận, đặc biệt trong các trường hợp can thiệp mạch máu thận: Trong lúc can thiệp, chú ý tránh gây tắc các mạch máu cấp máu cho nhu mô thận bình thường; Sau can thiệp nên truyền nhiều dịch.

- Theo dõi tình trạng ổ bụng: Một số trường hợp có thể gây tắc các mạch máu đường tiêu hóa gây các dấu hiệu thiếu máu ruột.

- Liên quan đến tai biến chung trong quá trình can thiệp: Bóc tách động mạch, thủng mạch, chảy máu…cần hội chẩn chuyên khoa

- Nhồi máu tạng hoặc mạc treo do tắc mạch nhánh lành: Cần hội chẩn khám chuyên khoa, tùy theo mức độ tổn thương để xử trí.

QUY TRÌNH 283

ĐẶT BUỒNG HÓA CHẤT DƯỚI DA

DƯỚI HƯỚNG DẪN CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Buồng truyền hóa chất (chemoport) là dụng cụ được ứng dụng để truyền hóa chất cho các người bệnh ung thư có chỉ định với hóa trị liệu. Vị trí thường hay đặt buồng là dưới da thành ngực vào TM dưới đòn và TM chủ trên. Việc đặt buồng truyền hóa chất dưới da trước đây thường được đặt “mù”, dựa theo kinh nghiệm của người thực hiện và có nguy cơ dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như tràn khí màng phổi, rách ĐM dưới đòn, thông động tĩnh mạch, lạc chỗ của ống thông (ống thông). Ứng dụng điện quang can thiệp để đặt buồng truyền hóa chất sẽ nâng cao tính chính xác, an toàn và hạn chế được biến chứng cho người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Hóa trị liệu kéo dài

- Nuôi dưỡng toàn thể đường tĩnh mạch kéo dài

- Lấy máu xét nghiệm thường xuyên và kéo dài

2. Chống chỉ định

- Viêm da, hoại tử vùng thượng đòn, hạ đòn

- Huyết khối tĩnh mạch chủ trên, TM cánh tay đầu

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ gây mê, kỹ thuật viên gây mê: khi người bệnh không thể hợp tác được

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy siêu âm mầu có đầu dò phẳng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 3ml, 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ.

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Chỉ khâu da

- Túi ni lông vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Bộ kim chọc mạch

- Bộ kít đặt buồng truyền hóa chất (Chemoport set)

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Mở đường vào TM trung tâm

- Thường chọc tĩnh mạch cảnh trong phải ở vị trí hố thượng đòn. Có thể chọc tĩnh mạch dưới đòn.

- Gây tê tại chỗ, rạch da

- Chọc TM dưới hướng dẫn siêu âm bằng kim 18G

- Luồn dây dẫn và ống nong 5F vào TM chủ trên dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).

2. Đặt buồng truyền dưới da thành ngực

- Gây tê tại chỗ rộng trong da và tổ chức dưới đa thành ngực, vùng dưới đòn

- Rạch da và tổ chức dưới da thành ngực, làm rộng tổ chức dưới da đủ để đặt buồng truyền.

3. Đặt ống thẳng vào TM chủ trên

- Tạo đường hầm dưới da từ vị trí đặt cổng đến vị trí chọc TM ở hố thượng đòn phải

- Đo ống thông vừa đủ đến vị trí nối TM chủ trên và nhĩ phải dưới hướng dẫn màn hu nh quang tăng sáng, sau đó cắt phần ống thông dư thừa.

- Luồn ống thông qua đường hầm này để tới vị trí chọc TM cảnh trong.

- Đưa ống thông vào TM chủ trên qua dây dẫn dưới hướng dẫn DSA.

4. Kết thúc

- Khâu da tại vị trí chọc TM dưới đòn và vị trí đặt buồng truyền

- Kiểm tra sự lưu thông của buồng truyền và ống thông

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Đầu trong của buồng truyền được đặt đến vị trí tĩnh mạch chủ trên đổ vào nhĩ phải. Đầu ngoài của buồng được đặt trong phần mềm dưới da thành ngực

- Dùng bơm kim tiêm cắm vào buồng truyền hút ra thấy máu

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tràn khí màng phổi: Băng ép vị trí dẫn lưu; Mở màng phổi tối thiểu và hút liên tục nếu có chỉ định.

- Tụ máu dưới da thành ngực: Băng ép cầm máu.

- Đứt ống thông (ống thông): Sử dụng lưới bẫy (snare) để lấy phần ống thông đứt hoặc phẫu thuật nếu kỹ thuật gắp thất bại.

- Nhiễm khuẩn dưới da thành ngực, quanh cổng và vị trí dọc TM cảnh trong: Vệ sinh, kháng sinh tại chỗ và toàn thân

- Nhiễm khuẩn huyết: Hội chẩn chuyên khoa.

 

 

QUY TRÌNH 284

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

VÀ BƠM TẮC TRỰC TIẾP DỊ DẠNG MẠCH NGOẠI BIÊN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Chụp mạch và gây tắc mạch trực tiếp qua da là phương pháp can thiệp điều trị các bệnh lý dị dạng mạch máu ở ngoại biên, có thể áp dụng riêng lẻ hoặc phối hợp với các kỹ thuật gây tắc mạch truyền thống. Phương pháp này được thực hiện bằng cách chọc kim vào vào ổ dị dạng, sau đó chụp mạch bằng thuốc đối quang để đánh giá tình trạng huyết động của tổn thương và cuối cùng là bơm thuốc gây tắc mạch.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Dị dạng động tĩnh mạch (arteriovenous malformation)

- Dị dạng tĩnh mạch (venous malformation)

- U máu (hemangioma).

2. Chống chỉ định

- Viêm, nhiễm trùng, hoại tử da và phần mềm vùng dự kiến chọc trực tiếp

- Dị ứng thuốc đối quang i-ốt

- Rối loạn đông máu: prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc mạch

- Bộ dây nối.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Xốp sinh học (Gelfoam)

- Hạt nhựa tổng hợp (PVA)

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp mointor theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

1. Mở đường vào lòng mạch

- Sát trùng, gây tê tại chỗ, rạch da.

- Dùng kim chọc có kích thước phù hợp chọc vào tổn thương.

- Có thể dưới hướng dẫn siêu âm và/ hoặc DSA.

2. Chụp mạch đánh giá tổn thương

- Kết nối kim chọc với dây nối

- Tiến hành chụp hệ thống mạch đánh giá tình trạng huyết động của tổn thương và mạch lân cận.

3. Can thiệp điều trị

- Tùy theo đặc điểm hình thái và tính chất huyết động của tổn thương để quyết định lựa chọn vật liệu gây tắc mạch: Vòng xoắn kim loại, keo sinh học (nBCA, Onyx), chất gây xơ (Thromboject) hay Ethanol.

- Đưa vật liệu tắc mạch vào trong tổn thương để nút mạch.

- Trong trường hợp vật liệu tắc mạch là dung dịch lỏng (keo sinh học) mà tổn thương có lưu lượng dòng chảy lớn, có tĩnh mạch dẫn lưu thì cần kết hợp Garo tĩnh mạch phía trên tổn thương (gốc chi).

4. Đánh giá sau can thiệp

- Chụp mạch đánh giá sự lưu thông sau khi tái thông.

- Đóng đường vào lòng mạch, kết thúc thủ thuật.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Kết quả thành công khi toàn bộ các ổ dị dạng bị loại bỏ ra ngoài vòng tuần hoàn, không còn tín hiệu dòng chảy.

- Các nhánh động mạch cấp máu vùng hạ lưu và tĩnh mạch dẫn lưu còn lưu thông bình thường

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tùy theo vật liệu tắc mạch được lựa chọn mà có thể có những biến chứng khác nhau

- Tắc mạch ngọn chi: Thường gặp do vật liệu tắc mạch là vòng xoắn kim loại, lưu lượng dòng chảy lớn, đẩy trôi vật liệu tắc mạch xuống ngọn chi. Tùy theo mức độ tắc mạch mà có chiến lược xử trí; thường chỉ điều trị nội khoa.

- Viêm da hoại tử do thiếu máu tại chỗ: Thường gặp đối với vật liệu tắc mạch là Ethanol, keo sinh học do tắc mạch tại chỗ. Điều trị nội khoa, chăm sóc tại chỗ. Hội chẩn chuyên khoa (da liễu, ngoại khoa) trong trường hợp viêm da hoại tử lan tỏa, áp xe.

- Tụ máu tại vị trí mở đường vào lòng mạch: Băng ép cầm máu.

- Dị ứng thuốc đối quang: Xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.

QUY TRÌNH 285

MỞ THÔNG DẠ DÀY QUA DA

DƯỚI HƯỚNG DẪN CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Mở thông dạ dày là chỉ định rất thường gặp trong thực tiễn lâm sàng, được áp dụng cho các người bệnh không thể ăn uống qua đường miệng - thực quản do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng lại có khả năng hấp thu bình thường qua đường tiêu hóa. Mở thông dạ dày qua da dưới hướng dẫn nội soi ống mềm được giới thiệu từ những năm 1980, và được ứng dụng khá rộng rãi. Tuy nhiên, mở thông dạ dày qua nội soi vẫn còn là một kỹ thuật có tính xâm nhập sâu, đặc biệt trong bệnh cảnh người bệnh suy kiệt hoặc không thể hợp tác, hoặc phải gây mê toàn thân khi nội soi. Một số tác giả cũng đã báo cáo về hiện tượng di căn của các khối ung thư vùng hầu họng và thực quản đến vị trí mở thông dạ dày qua nội soi. Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều trung tâm ứng dụng kỹ thuật mở thông dạ dày bằng điện quang can thiệp, có nhiều báo cáo với số lượng lớn, không định đây là một kỹ thuật mở thông dạ dày xâm nhập tối thiểu, an toàn, hiệu quả, không phải gây mê toàn thân.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Rối loạn nuốt do bệnh lý thần kinh: bao gồm tai biến mạch não, thoái hóa não (sa sút trí tuệ Alzeimer), nhiễm độc thần kinh.

- Có khối u lớn vùng mặt và cổ, thực quản, trung thất gây cản trở đường nuốt

- Người bệnh suy kiệt: não úng thủy, chết não, bệnh tim bẩm sinh, mắc phải giai đoạn muộn.

- Rối loạn hấp thu thứ phát: viêm ruột mạn tính, viêm thực quản, ruột non sau chiếu xạ.

- Rối loạn tâm thần (không thể tự ăn uống).

2. Chống chỉ định

- Biến thể giải phẫu đại tràng ngang nằm giữa dạ dày và thành bụng trước.

- Tiền sử phẫu thuật dạ dày: cắt dạ dày bán phần, nối dạ dày kiểu Billroth II…

- Dịch tự do ổ bụng mức độ nhiều.

- Viêm, nhiễm trùng phần mềm thành bụng trước vùng mở thông.

- Giãn tĩnh mạch dạ dày (gastric varices), tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

- Thẩm phân phúc mạc (lọc máu nhân tạo qua phúc mac).

- Rối loạn đông máu nặng (INR < 1.5, số lượng tiểu cầu < 8 G/l).

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc 18G

- Kim khâu treo dạ dày (T-fasteners)

- Dây dẫn cứng 0.035inch

- Các ống nong (dilator): 10F-20F.

- Ống mở thông dạ dày (bỏ gastrostomy ống thông)

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp mointor theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Làm giãn căng dạ dày

- Lắp đặt hệ thống monitoring theo dõi các thông số cơ bản như điện tâm đồ, huyết áp, độ bão hòa oxy SpO2, nhịp thở.

- Sát trùng da thành bụng sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Làm căng dạ dày: dùng bơm tiêm 50ml bơm hơi liên tục qua ống thông mũi-dạ dày.

- Làm giảm nhu động dạ dày bằng Glucagon hoặc Buscopan.

2. Treo dạ dày vào thành bụng trước

- Gây tê tại chỗ theo lớp bằng 5-10ml Lidocaine với diện tích khoảng 2cm2 ở quanh vị trí mở thông dạ dày.

- Sử dụng kim 18G chọc xuyên thành bụng vào dạ dày. Khi đã xác định được đầu kim nằm trong lòng dạ dày, đưa nòng có chứa T-fastener vào trong kim 18G, đẩy T-fastener vào trong dạ dày bằng syring chứa nước muối sinh lý.

- Tiếp tục thực hiện treo dạ dày bằng các T-fastener tiếp theo.

3. Mở thông dạ dày

- Dùng dao rạch da ở vị trí trung tâm của các T-fastener đã treo dạ dày.

- Chọc xuyên qua vị trí đã rạch da vào lòng dạ dày bằng kim 18G.

- Luồn dây dẫn cứng 0.035 vào lòng dạ dày qua kim 18G.

- Rút kim 18G, rồi lần lượt đưa các ống nong qua dây dẫn cứng.

4. Đặt ống thông dạ dày

- Luồn ống thông vào trong lòng dạ dày qua dây dẫn cứng.

- Cố định đầu ống thông trong lòng dạ dày bằng bơm căng bóng ở đầu ống thông.

- Rút dây dẫn cứng và cố định ống thông ở bề mặt da thành bụng trước bằng khóa và các sợi chỉ của T-fastener.

- Kiểm tra vị trí và tính chất lưu thông của ống thông bằng thuốc đối quang

- Kết thúc thủ thuật.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Đầu trong của ống thông nằm trong lòng dạ dày, được cố định trong bằng bóng. Đầu ngoài của ống thông được cố định vào da thành bụng.

- Bơm thuốc vào lòng dạ dày qua ống thông thấy lưu thông bình thường.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Viêm nhiễm tại vị trí mở thông: Làm sạch bằng dung dịch trung hòa acid. Sát khuẩn và điều trị kháng sinh tại chỗ nếu có biểu hiện nhiễm trùng tại chỗ quanh chân ống thông.

- Tuột ống thông: Mở thông lại

- Chảy máu dạ dày: Hội chẩn chuyên khoa đánh giá tình trạng và mức độ chảy máu. Có thể chụp và nút mạch cầm máu hoặc phẫu thuật cầm máu.

- Nhiễm trùng huyết: Hội chẩn chuyên khoa

- Thủng ruột, viêm phúc mạc: Hội chẩn ngoại khoa.

 

 

QUY TRÌNH 286

ĐỐT SÓNG CAO TẦN ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH

DƯỚI HƯỚNG DẪN CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Trào ngược tĩnh mạch hiển lớn là một trong những yếu tố cơ bản, quan trọng trong sinh lý bệnh suy tĩnh mạch nông chi dưới nguyên phát. Mặc dù cơ chế bệnh sinh đã được hiểu biết rõ ràng nhưng trong nhiều thập niên, việc điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật thắt (Ligation) và bóc (Stripping) tĩnh mạch. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát là khá cao: khoảng 29% sau 5 năm và 64% sau 10 năm. Hiện nay, một trong những kỹ thuật mới được áp dụng khá phổ biến trên thế giới là sử dụng sóng cao tần phát nhiệt để gây xơ hóa hệ thống tĩnh mạch hiển, cắt đứt các dòng trào ngược từ tĩnh mạch sâu ra tĩnh mạch nông. Kỹ thuật này sử dụng một sợi cáp có khả năng phát nhiệt từ sóng cao tần, đưa vào trong lòng tĩnh mạch sau đó phát nhiệt để gây xơ hóa thành mạch.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Suy tĩnh mạch chi dưới không đáp ứng với điều trị nội khoa

- Điều trị/dự phòng các biến chứng của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch chi dưới: chảy máu, huyết khối TM nông, loạn dưỡng - hoại tử da.

2. Chống chỉ định: tương đối

- Dị ứng thuốc đối quang i-ốt

- Suy thận nặng (độ IV)

- Rối loạn đông máu nặng (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l)

- Huyết khối cấp tính TM sâu

- Thể trạng suy kiệt

- Phụ nữ có thai

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy phát sóng RF chuyên dụng

- Máy siêu âm mầu có đầu dò phẳng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Túi ni lông vô trùng bọc đầu dò siêu âm

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc động mạch

- Bộ vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F

- Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

- Bộ dây phát nhiệt bằng sóng RF

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp mointor theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Lập bản đồ tĩnh mạch

- Sử dụng siêu âm Doppler để lập bản đồ tĩnh mạch cần điều trị (TM hiển lớn).

- Dùng bút v lên da đường đi của tĩnh mạch, đánh dấu các điểm mở đường vào lòng mạch mà điểm kết thúc, các vị trí giãn to cần lưu ý.

2. Mở đường vào lòng mạch

- Sau khi bộc lộ, sát khuẩn toàn bộ vùng da nằm trên bản đồ tĩnh mạch tiến hành mở đường vào lòng tĩnh mạch bằng kim 21-25G.

- Có thể mở đường vào lòng mạch dưới hướng dẫn siêu âm hoặc không.

- Mở đường vào tĩnh mạch xuôi dòng (hướng đi từ ngọn chi về gốc chi).

- đặt ống vào lòng mạch có đường kính 4-5F.

3. Chụp tĩnh mạch

- Chụp DSA hệ thống tĩnh mạch hiển lớn bằng thuốc đối quang i-ốt

- Đánh giá toàn bộ đường đi, biến thể giải phẫu của hệ thống tĩnh mạch hiển, vị trí đổ vào TM đùi

4. Tiếp cận tĩnh mạch hiển lớn

- Đưa dây phát nhiệt vào trong lòng tĩnh mạch hiển lớn qua ống vào lòng mạch.

- Dưới hướng dẫn của siêu âm, DSA, tiến hành luồn đầu dây phát nhiệt đến cách vị trí đổ của TM hiển lớn vào TM đùi khoảng 1cm thì dừng lại.

- Trong trường hợp gặp khó khăn khi đưa dây phát nhiệt đến quai tĩnh mạch hiển thì có thể sử dụng vi ống thông và dây dẫn để đi trước dưới hướng dẫn của chụp số hóa xóa nền có tiêm thuốc đối quang, sau đó đưa dây phát nhiệt theo ống thông .

5. Giảm đau quanh tĩnh mạch

- Sử dụng bơm tiêm 20-50ml dung dịch Lidocain pha loãng 0.1% với nước muối sinh lý, bơm vào tổ chức phần mềm xung quanh tĩnh mạch hiển lớn dưới hướng dẫn siêu âm.

- Có thể phối hợp pha thêm với epinephrine để tăng tác dụng co thắt mạch

- Thể tích Lidocain pha loãng 0.1% khoảng 4.5mg Lidocain/kg thể trọng.

6. Đốt nhiệt

- Sau khi đã gây tê xong tổ chức quanh tĩnh mạch, cần siêu âm kiểm tra lại vị trí dây đốt nhiệt, mức độ đồng đều của tổ chức quanh tĩnh mạch.

- Kết nối sợi dây đốt nhiệt với nguồn phát nhiệt (máy tạo RF), tiến hành đốt nhiệt TM hiển lớn từ hạ lưu về thượng lưu (gốc chi về ngọn chi).

- Tốc độ di chuyển của đầu dây đốt nhiệt phụ thuộc vào các thông số và mức độ gây xơ hóa đoạn tĩnh mạch.

7. Kết thúc thủ thuật

- Sau khi đã đốt xong toàn bộ tĩnh mạch hiển lớn, rút dây dẫn nhiệt ra khỏi bộ mở đường vào lòng mạch.

- Rút ống vào lòng mạch và băng ép đóng đường vào lòng mạch.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Kết thúc thủ thuật, tĩnh mạch hiển lớn bị xơ hóa, xẹp hoàn toàn từ vị trí mở đường vào lòng mạch đến quai TM hiển.

- TM hiển sẽ xơ hóa hoàn toàn sau 4-7 ngày. Không có xơ hóa, huyết khối của TM đùi.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Huyết khối tĩnh mạch sâu: Hiếm gặp, thường do vị trí đốt quá gần tĩnh mạch đùi; điều trị tiêu sợi huyết toàn thân hoặc tại chỗ.

- Bỏng da: Thường do nhiệt đốt quá cao, gây tê quanh mạch không đều, điều trị nội khoa và chăm sóc tại chỗ.

 

 

QUY TRÌNH 287

TIÊM XƠ TRỰC TIẾP DỊ DẠNG TĨNH MẠCH

DƯỚI HƯỚNG DẪN CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Chụp mạch và gây tắc mạch trực tiếp qua da là phương pháp can thiệp điều trị các bệnh lý dị dạng mạch máu ở ngoại biên, có thể áp dụng riêng lẻ hoặc phối hợp với các kỹ thuật gây tắc mạch truyền thống. Phương pháp này được thực hiện bằng cách chọc kim vào vào ổ dị dạng tĩnh mạch, sau đó chụp mạch bằng thuốc đối quang để đánh giá tình trạng huyết động của tổn thương và cuối cùng là bơm thuốc gây tắc mạch.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Dị dạng tĩnh mạch (venous malformation) có lưu lượng dòng chảy thấp

2. Chống chỉ định

- Viêm, nhiễm trùng, hoại tử da và phần mềm vùng dự kiến chọc trực tiếp

- Dị ứng thuốc đối quang i-ốt

- Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (Prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l)

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa điện quang can thiệp

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc mạch

- Dây nối bơm thuốc

- Băng áp lực

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Xốp sinh học (Gelfoam)

- Hạt nhựa tổng hợp (PVA)

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Cồn tuyệt đối (Ethanol)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

1. Mở đường vào lòng mạch

- Gây tê tại chỗ.

- Dùng kim chọc có kích thước phù hợp chọc vào tổn thương.

- Có thể dưới hướng dẫn siêu âm và/hoặc DSA.

2. Chụp mạch đánh giá tổn thương

- Kết nối kim chọc với dây nối

- Tiến hành chụp hệ thống mạch đánh giá tình trạng huyết động của tổn thương và mạch lân cận.

3. Can thiệp điều trị

- Tùy theo đặc điểm hình thái và tính chất huyết động của tổn thương để quyết định lựa chọn vật liệu gây tắc mạch: vòng xoắn kim loại (Coil), keo sinh học (nBCA, Onyx), chất gây xơ (Thromboject) hay Ethanol.

- Đưa vật liệu tắc mạch vào trong tổn thương để nút mạch.

- Trong trường hợp vật liệu tắc mạch là dung dịch lỏng (keo sinh học) mà tổn thương có lưu lượng dòng chảy lớn, có tĩnh mạch dẫn lưu thì cần kết hợp garo tĩnh mạch phía trên tổn thương (gốc chi).

4. Đánh giá sau can thiệp

- Chụp mạch đánh giá sự lưu thông sau khi tái thông.

- Đóng đường vào lòng mạch, kết thúc thủ thuật.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Kết quả thành công khi toàn bộ các ổ dị dạng bị loại bỏ ra ngoài vòng tuần hoàn, không còn tín hiệu dòng chảy.

- Các nhánh động mạch cấp máu vùng hạ lưu và tĩnh mạch dẫn lưu còn lưu thông bình thường

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tùy theo vật liệu tắc mạch được lựa chọn mà có thể có những biến chứng khác nhau

- Tắc mạch ngọn chi: Thường gặp do vật liệu tắc mạch là vòng xoắn kim loại, lưu lượng dòng chảy lớn, đẩy trôi vật liệu tắc mạch xuống ngọn chi. Tùy theo mức độ tắc mạch mà có chiến lược xử trí, thường chỉ điều trị nội khoa.

- Viêm da hoại tử do thiếu máu tại chỗ: Thường gặp đối với vật liệu tắc mạch là Ethanol, keo sinh học do tắc mạch tại chỗ. Điều trị nội khoa, chăm sóc tại chỗ. Hội chẩn chuyên khoa (da liễu, ngoại khoa) trong trường hợp viêm da hoại tử lan tỏa, áp xe.

- Tụ máu tại vị trí mở đường vào lòng mạch: Băng ép cầm máu.

- Dị ứng thuốc đối quang: Xử trí theo phác đồ chống dị ứng/sốc.

 

QUY TRÌNH 288

THÁO LỒNG RUỘT DƯỚI HƯỚNG DẪN CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Lồng ruột là một trong các nguyên nhân phổ biến gây đau bụng cấp ở trẻ nhỏ. Lồng ruột xảy ra khi một phần ống tiêu hóa lồng vào đoạn kế tiếp. Bệnh thường xảy ra ở trẻ từ 6 tháng tới 2 tuổi. Trong nhóm tuổi này, lồng ruột là tự phát trong hầu hết các trường hợp. Phần lớn là lồng hồi-manh tràng. Hiện nay, tuy có nhiều phương pháp điều trị lồng ruột không phẫu thuật khác nhau nhưng đều dựa trên nguyên tắc đưa áp lực vào đỉnh của khối ruột bị lồng để đẩy quai ruột trở về vị trí bình thường. Dựa vào chất để tạo áp lực trong lòng ruột, có 2 nhóm kỹ thuật tháo lồng ruột là tháo lồng bằng hơi và tháo lồng bằng dung dịch (áp lực thủy tĩnh).

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Lồng ruột có một trong các triệu chứng sau

- Tuổi người bệnh: Thường gặp < 3 tháng hoặc > 5 tuổi

- Các triệu chứng đã kéo dài, đặc biệt > 48 giờ

- Ỉa máu

- Tắc ruột non

2. Chống chỉ định

- Mất nước nặng

- Viêm phúc mạc

- Sốc

- Nhiễm trùng huyết

- Khí tự do ổ bụng

- Thể trạng suy kiệt

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy siêu âm

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

- Bốc thụt và hệ thống dây dẫn

- Máy đo áp lực

3. Vật tư y tế

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Dung dịch nước muối sinh lý: 2000ml.

- Ống thông trực tràng

- Gel siêu âm

- Parafin bôi trơn.

4. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

5. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

1. Đặt đường vào lòng ruột

- Đặt ống thông trực tràng

- Kết nối ống thông trực tràng với hệ thống bốc thụt

2. Thụt nước/khí vào lòng ruột

Từ từ đưa nước/khí vào khung đại tràng dưới áp lực phù hợp.

3. Thực hiện tháo lồng

- Theo dõi tiến độ tháo khối lồng dưới chụp mạch số hóa xóa nền

- Điều chỉnh áp lực tháo lồng phù hợp với các dấu hiệu thu được

4. Kết thúc thủ thuật

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Tháo lồng thành công khi toàn bộ khối lồng biến mất

- Hơi hoặc dịch lưu thông qua được vị trí lồng

- Phim X quang cho thấy hơi phân bố đều trong các quai ruột (hình quả bóng đá - Football sign).

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Thủng ruột: Gặp khoảng < 1% các trường hợp; Cần được điều trị phẫu thuật cấp cứu.

- Tái phát: Thực hiện lại quy trình tháo lồng.

 

QUY TRÌNH 289

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN VÀ DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT QUA DA

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Dẫn lưu đường mật qua da là phương pháp đưa ống thông dẫn lưu qua da vào hệ thống đường mật dưới hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA). Đây vừa là phương pháp điều trị trong các trường hợp tắc mật và là bước đầu của các can thiệp phức tạp hơn như đặt stent đường mật qua da, lấy sỏi đường mật qua da, sinh thiết trong lòng đường mật hoặc đặt nguồn điều trị phóng xạ tại chỗ trong trường hợp ung thư đường mật.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Thường chỉ định trong các trường hợp tắc mật do ung thư mà can thiệp nội soi thất bại hoặc tổn thương tắc mật cao (vùng rốn gan) nên hạn chế trong can thiệp nội soi.

- Tổn thương tắc mật có tiền sử phẫu thuật tiêu hóa (chống chỉ định can thiệp nội soi).

- Tắc mật lành tính (hẹp đường mật sau mổ) mà can thiệp nội soi thất bại.

2. Chống chỉ định

- Rối loạn đông máu.

- Gan đa nang.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim Chiba chọc đường mật

- Bộ ống đặt lòng mạch

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Dây dẫn cứng (stiff wire) 0.035inch loại dài (260-300cm)

- Ống thông chụp mạch Cobra 4-5F

- Ống dẫn lưu có đầu hình đuôi lợn 6-12F (pigtail)

- Chỉ khâu da.

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Thủ thuật nên kết hợp siêu âm và DSA.

- Dưới hướng dẫn của siêu âm chọc kim vào đường mật giãn. Nên chọc vào các nhánh đường mật ngoại vi để hạn chế biến chứng chảy máu.

- Trong trường hợp không có máy siêu âm có thể chụp đường mật qua da (Cholangiography) trước bằng chọc kim nhỏ vào nhánh hạ phân thùy V.

2. Sau khi chọc kim vào đường mật

- Rút nòng sắt, chờ dịch mật chảy ra để chắc chắn đầu kim đã nằm trong đường mật.

- Tiến hành bơm khoảng 10-20 ml thuốc đối quang để hiện hình đường mật.

3. Luồn dây dẫn vào đường mật dưới DSA

- Nên đẩy sâu dây dẫn vào hệ thống đường mật để hạn chế khả năng bật dây dẫn khi thay ống thông hoặc bộ mở đường vào

4. Đưa ống thẳng vào đường mật qua d y dẫn.

- Sau đó thay bằng dây dẫn cứng

5. Đẩy ống thông dẫn lưu vào đường mật qua Amplatzer.

Có thể nong đường vào trước bằng bộ nong trong trường hợp đặt ống thông dẫn lưu có kích thước to (10-12 F).

6. Hút dịch mật qua ống thông dẫn lưu và bơm thuốc đối quang

Để không định chắc chắn ống thông dẫn lưu nằm trong đường mật. Khâu cố định ống thông bằng chỉ.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Ống dẫn lưu nằm trong đường mật ở vị trí an toàn.

- Dịch mật chảy tự nhiên qua ống dẫn lưu

- Không có tụ dịch, tụ máu dưới bao gan và trong ổ bụng.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Đau: Dùng giảm đau, giãn cơ.

- Tắc ống thông dẫn lưu hoặc tụt ống thông: Bơm rửa hàng ngày, cố định ống thông thật tốt, giải thích cho người bệnh thận trọng trong lúc di chuyển hoặc sinh hoạt hàng ngày.

- Nhiễm trùng đường mật hoặc sốc nhiễm trùng đường mật: Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch dự phòng trước can thiệp và duy trì sau 3-5 ngày tùy thuộc vào lâm sàng.

- Chảy máu trong ổ bụng: Không làm những trường hợp có rối loạn đông máu, nên tiếp cận vào đường mật ngoại vi trong quá trình can thiệp. Nếu có biến chứng chảy máu trong ổ bụng, nên theo dõi sát nội khoa, truyền máu và các yếu tố đông máu (huyết tương tươi…), nếu lâm sàng không ổn phải hội chẩn với phẫu thuật viên để mổ khâu cầm máu.

 

QUY TRÌNH 290

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN VÀ ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA DA

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Các nguyên nhân tắc mật ác tính thường gặp gồm: ung thư đầu tụy, ung thư đường mật, ung thư túi mật, tổn thương di căn vào rốn gan. Tùy thuộc vào giai đoạn phát hiện ra tổn thương, một số người bệnh không có chỉ định phẫu thuật triệt căn. Trong đó bệnh lý tắc mật thường là nguyên nhân chính gây tử vong. Để giải quyết vấn đề này, từ những năm 1970, người ta đã tiến hành các can thiệp đường mật qua da nhằm giải phóng đường mật. Đây là một can thiệp tối thiểu nhưng có hiệu quả cao, ít biến chứng, thời gian phục hồi sau can thiệp nhanh.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Chụp đường mật qua da.

- Là bước đầu tiên trong các can thiệp đường mật qua da (dẫn lưu đường mật qua da, đặt stent đường mật).

- Để chẩn đoán phân biệt tổn thương tắc mật có thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc không can thiệp được bằng phẫu thuật với các tổn thương điều trị nội khoa.

- Sau khi thất bại chụp đường mật qua đường nội soi hoặc đánh giá các biến chứng sau can thiệp đường mật qua đường nội soi.

- Đánh giá tổn thương hẹp đường mật trước mổ (tổng kê tổn thương trước mổ).

- Dẫn lưu đường mật qua da.

- Điều trị giảm vàng da tắc mật trong trường hợp điều trị qua đường nội soi thất bại hoặc không có chỉ định điều trị qua đường nội soi.

- Điều trị các biến chứng nhiễm trùng do tắc mật như viêm đường mật hoặc sốc nhiễm khuẩn.

- Điều trị giảm tắc mật trước mổ.

- Dẫn lưu mật (điều trị dự phòng) trong các trường hợp can thiệp đường mật như sinh thiết u trong lòng đường mật, đặt stent đường mật.

- Đặt stent đường mật qua da

- Điều trị các trường hợp tắc mật ác tính mà không có khả năng phẫu thuật do tổn thương u giai đoạn muộn, tuổi già hoặc có các bệnh lý khác kèm theo (đái tháo đường, bệnh lý tim mạch...)

2. Chống chỉ định

- Chụp đường mật qua da.

- Rối loạn đông máu vì có nguy cơ chảy máu. Cần phải điều trị để cải thiện đông máu trước các can thiệp.

- Có tiền sử dị ứng với thuốc đối quang. Có thể điều trị dự phòng trước khi sử dụng bằng kháng Histamine và Corticoid.

- Tràn dịch ổ bụng mức độ nhiều, trong trường hợp này nên can thiệp đường mật qua đường nội soi. Trong trường hợp can thiệp qua đường nội soi thất bại, có thể điều trị qua da sau khi dẫn lưu hết dịch ổ bụng.

- Không có đường vào qua gan do vướng màng phổi hay các quai ruột lên qua cao.

- Dẫn lưu mật qua da

- Tất cả các chống chỉ định đã nêu trong phần chụp đường mật qua da.

- Người bệnh bị tắc mật nhiều vị trí hoặc chỉ tắc khu trú một hạ phân thùy (thường do di căn gan).

- Đặt stent đường mật qua da

- Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Những trường hợp này nên dẫn lưu đường mật trước để điều trị ổn định.

- Khi chẩn đoán hẹp đường mật ác tính chưa rõ ràng.

- Các tổn thương còn có khả năng phẫu thuật cắt hoàn toàn tổn thương.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy siêu âm và đầu dò phù hợp

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim Chiba chọc đường mật

- Bộ ống vào lòng mạch (ống vào lòng mạch)

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Dây dẫn cứng (stiff wire) 0.035inch loại dài (260-300cm)

- Ống thông chụp mạch Cobra 4-5F

- Ống dẫn lưu đuôi lợn 6-12F (pigtail)

- Bóng nong đường mật

- Giá đỡ (stent) đường mật

- Chi khâu da.

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn vô khuẩn có lỗ.

- Trong trường hợp có rối loạn đông máu thì cần được điều trị bổ sung vitamin K

- Dùng kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch trước can thiệp 6 giờ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: Cần cho thuốc an thần.

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chụp đường mật qua da

- Kỹ thuật thực hiện trong điều kiện vô khuẩn.

- Thường sử dụng kim nhỏ 22 G (Chiba).

- Chọc vào đường mật dưới hướng dẫn của siêu âm và chụp mạch số hóa xóa nền.

2. Dẫn lưu đường mật.

- Sau khi chụp đường mật để đánh giá hệ thống đường mật.

- Chọc kim đường mật (16-18 F) vào đường mật dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc dưới màn chiếu tia X.

- Luồn ống thông sau đó thay bằng dây dẫn.

- Đặt ống thông dẫn lưu đường mật ra ngoài (external) hoặc đưa đầu của ống thông xuống tá tràng (dẫn lưu trong - ngoài).

3. Đặt stent đường mật.

- Kỹ thuật giống như đặt dẫn lưu đường mật.

- Sau khi đặt được dây dẫn cứng vào hệ thống đường mật. Tiến hành nong đường vào và đặt stent đường kính 8-10 mm vào vị trí hẹp.

- Có thể đặt ống thông dẫn lưu mật dự phòng vào hệ thống đường mật tùy thuộc trong quá trình can thiệp có chảy máu đường mật hay không.

- Ống thông dẫn lưu này sẽ được kẹp lại sau 24h. Nếu không có biến chứng gì (người bệnh không đau, không sốt) có thể rút ống thông dự phòng sau 48h.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Ống dẫn lưu, khung giá đỡ (stent) nằm trong đường mật ở vị trí an toàn và đúng vị trí tổn thương.

- Dịch mật chảy tự nhiên qua ống dẫn lưu

- Không có tụ dịch, tụ máu dưới bao gan và trong ổ bụng.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Sốc nhiễm khuẩn.

- Viêm phúc mạc.

- Chảy máu trong ổ bụng.

- Tràn khí màng phổi.

Tùy thuộc vào từng loại biến chứng sẽ hội chẩn chuyên khoa và điều trị theo các phác đồ cụ thể.

 

QUY TRÌNH 291

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

VÀ SINH THIẾT TRONG LÒNG ĐƯỜNG MẬT QUA DA

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lý đường mật trong và ngoài gan khá đa dạng và phức tạp, đặc biệt những bệnh lý lan tỏa có gây tắc mật. Một trong những mục tiêu quan trọng nhất trong thực hành lâm sàng là xác định được tổ chức mô bệnh học của tổn thương để từ đó đưa ra phương pháp điều trị thích hợp. Sinh thiết qua nội soi tá tràng đóng vai trò quan trọng cho các bệnh lý vùng bóng Vater và phần thấp ống mật chủ, tuy vậy có nhiều trường hợp do chít hẹp nặng hoặc tổn thương nằm cao ở vùng rốn gan mà ống nội soi không thể tiếp cận. Sinh thiết niêm mạc đường mật qua da được thực hiện bằng cách đưa dụng cụ sinh thiết vào trong lòng đường mật qua nhu mô gan. Kỹ thuật này được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1980, hiện nay được ứng dụng rộng rãi trên thế giới. Đây là kỹ thuật có tỷ lệ thành công lấy được bệnh phẩm cao bổ sung cho những trường hợp không thể sinh thiết qua nội soi hoặc sinh thiết qua gan.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Mọi nguyên nhân gây tắc mật lành tính hoặc ác tính mà không xác định được nguyên nhân qua sinh thiết qua nội soi hoặc qua gan:

- Ung thư đường mật trong và ngoài gan nguyên phát hoặc tái phát

- Ung thư dạ dày, tụy, túi mật xâm lấn đường mật

- Ung thư di căn đường mật (cổ tử cung, lymphoma, phế quản)

- Viêm xơ đường mật mạn tính

- Xơ hóa đường mật nguyên phát

2. Chống chỉ định

- Rối loạn đông máu nặng

- INR > 1.5

- Số lượng tiểu cầu < 50 G/l: Truyền khối tiểu cầu trước khi can thiệp

- Prothrombin < 50%: Truyền plasma tươi trước khi can thiệp

- Các chống chỉ định khác

- Nhiễm trùng gan và đường mật cấp (áp xe gan, áp xe đường mật)

- Chảy máu đường mật

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim Chiba

- Bộ ống vào lòng mạch

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Dây dẫn cứng (stiff wire) 0.035inch loại dài (260-300cm)

- Ống thông chụp mạch Cobra 4-5F

- Ống dẫn lưu đuôi lợn 6-12F (pigtail)

- Kìm sinh thiết qua nội soi (Foceps)

- Chỉ khâu da.

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Trong trường hợp có rối loạn đông máu thì cần được điều trị bổ sung Vitamin K

- Dùng kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch trước can thiệp 6 giờ.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chụp đường mật qua da

- Kiểm tra ống thông dẫn lưu đường mật qua da bằng thuốc đối quang

- Đưa dây dẫn vào và rút ống thông dẫn lưu đường mật

- Đưa ống thông vào đường mật qua dây dẫn, tiến hành chụp đường mật qua ống thông.

- Xác định vị trí dự kiến sinh thiết

2. Sinh thiết

- Rút ống thông và đặt ống vào lòng mạch vào đường mật qua dây dẫn

- Rút dây dẫn sau đó đưa kìm sinh thiết nội soi vào trong lòng đường mật qua ống vào lòng mạch

- Tiến hành cắt 3-5 mảnh tổ chức trong lòng đường mật bằng kìm sinh thiết nội soi

3. Đặt lại dẫn lưu đường mật qua da

- Rút kìm sinh thiết nội soi ra khỏi lòng đường mật và ống vào lòng mạch

- Đưa dây dẫn vào lòng đường mật và rút ống vào lòng mạch

- Đặt lại ống thông dẫn lưu đường mật qua da

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Mảnh sinh thiết tổ chức dai, trắng đục

- Kích thước và số lượng đủ lớn theo yêu cầu giải phẫu bệnh.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu đường mật: theo dõi lâm sàng (lâm sàng, phân, niêm mạc, hematocrite) kèm điều trị nội khoa. Nếu tiếp tục chảy máu đường mật thì cần hội chẩn bác sỹ điện quang can thiệp. Có thể thay ống thông dẫn lưu hoặc xét nút mạch.

- Thủng đường mật: thường tự thoái triển. Rất hiếm gặp biến chứng viêm phúc mạc mật. Hội chẩn chuyên khoa ngoại nếu có dấu hiệu viêm phúc mạc.

 

QUY TRÌNH 292

DẪN LƯU ÁP XE Ổ BỤNG

DƯỚI HƯỚNG DẪN CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Áp xe ổ bụng là một trong những bệnh lý ngoại khoa khá phổ biến trong thực hành lâm sàng. Có nhiều nguyên nhân gây ra áp xe ổ bụng như viêm ruột thừa vỡ, viêm túi thừa, thủng ruột, khối u đường tiêu hóa vỡ, áp xe tạng đặc vỡ, sau phẫu thuật hay can thiệp dẫn lưu dịch ổ bụng... Chẩn đoán áp xe ổ bụng hiện nay không còn phức tạp do sự phổ biến về các thăm khám hình ảnh như siêu âm, chụp CLVT, đặc biệt chụp CVT đa dãy. Trước đây, điều trị áp xe ổ bụng thường là phẫu thuật mở ổ áp xe, làm sạch và dẫn lưu dịch. Hiện nay, áp xe ổ bụng có thể được điều trị bằng phương pháp dẫn lưu ổ bụng qua da dưới hướng dẫn của Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, X quang tăng sáng hoặc chụp số hóa xóa nền (DSA).

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Các trường hợp ổ dịch/áp xe ở các tạng khác nhau trong cơ thể: gan, tụy, lách, thận, quanh thận, áp xe trong ổ bụng, sau phúc mạc, trong cơ (có thể thay thế cho phẫu thuật)

- Các trường hợp áp xe có chống chỉ định phẫu thuật vì bệnh lý phối hợp khác.

2. Chống chỉ định

- Rối loạn đông máu, tỷ lệ Prothrombin < 70%, số lượng tiểu cầu < 50 G/l

- Suy gan, suy thận, suy hô hấp, tuần hoàn nặng (có thể thực hiện tại khoa HSTC)

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim Chiba

- Bộ ống đặt lòng mạch

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Dây dẫn cứng (stiff wire) 0.035inch loại dài (260-300cm)

- Ống thông chụp mạch Cobra 4-5F

- Ống dẫn lưu đuôi lợn 6-12F (pigtail)

- Chỉ khâu da.

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Đánh giá trước can thiệp

- Đánh giá ổ áp xe bằng siêu âm và/hoặc chụp cắt lớp vi tính

- Xác định vị trí, giới hạn và tính chất của ổ áp xe

- Đánh dấu vị trí dự kiến tiếp cận ổ áp xe

2. Bộc lộ đường vào

- Sát khuẩn rộng vị trí chọc kim

- Gây tê tại chỗ

- Rạch vết nhỏ ở da bằng lưỡi dao phẫu thuật

- Có thể sử dụng siêu âm để chọn đường vào thuận lợi và chính xác nhất: đường đi không xuyên qua mạch, ống tiêu hóa. Sau đó sử dụng màn chụp số hóa xóa nền để định vị.

3. Tiếp cận ổ áp xe

- Chọc kim dẫn đường qua vị trí rạch da, dưới hướng dẫn của siêu âm vào trong ổ áp xe.

- Bơm thuốc đối quang vào ổ áp xe để xác định tình trạng đầu kim đã ở trong ổ áp xe

- Rút dịch trong ổ áp xe để nuôi cấy, phân lập vi sinh vật, kháng sinh đồ

- Qua kim dẫn đường đưa dây dẫn đường (guide wire) vào trong ổ áp xe.

4. Đặt ống dẫn lưu

- Dùng ống nong (dilator) đưa vào ổ áp xe theo dây dẫn đường (guide wire) để nong rộng đường vào, cỡ tăng dần từ (từ 8 đến 12F) tùy theo đường kính ống thông dự định đặt

- Đặt ống dẫn lưu có nhiều lỗ biên (pigtail) vào trong ổ áp xe theo dây dẫn

- Cố định ống thông dẫn lưu bằng kim chỉ khâu phẫu thuật

- Bơm rửa ổ áp xe bằng nước muối sinh lý vô khuẩn đến khi dịch trong.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Ống dẫn lưu nằm trong ổ áp xe

- Dịch áp xe chảy tự nhiên qua ống dẫn lưu.

- Không có tụ dịch hay tụ máu xung quanh tạng dẫn lưu.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Choáng do đau, sốc thuốc: Ngừng thủ thuật và chống sốc

- Chảy máu nhiều: Truyền máu, phẫu thuật.

- Chảy dịch áp xe vào ổ bụng, dò tiêu hóa…: Tiếp tục dẫn lưu, phẫu thuật tu trường hợp.

- Nhiễm khuẩn: Điều trị kháng sinh, phẫu thuật tuỳ trường hợp cụ thể.

 

QUY TRÌNH 293

DẪN LƯU DỊCH Ổ BỤNG

DƯỚI HƯỚNG DẪN CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Nguyên gây tụ dịch trong ổ bụng cần phải can thiệp thường gặp nhất là bệnh lý viêm tụy cấp, do hiện tượng xuất tiết, tụ dịch ở quanh tụy và trong ổ bụng. Đây là một trong những biến chứng khá thường gặp, đặc biệt khi viêm tụy cấp hoại tử. Các ổ tụ dịch này chứa nhiều các chất gây viêm, hủy hoại tế bào, cytokin...Nếu các ổ dịch này còn nằm trong ổ bụng hoặc quanh tụy thì hiệu quả điều trị viêm tụy cấp sẽ bị suy giảm rất nhiều. Do vậy, một trong những phương pháp đã được ứng dụng trong thực hành lâm sàng ngày nay là dẫn lưu dịch tụy qua da, có thể thực hiện dưới siêu âm, chụp CLVT, X quang tăng sáng hay chụp số hóa xóa nền. Ngoài viêm tụy cấp, cổ chướng đôi khi cũng cần dẫn lưu để giảm áp trong ổ bụng.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Các trường hợp ổ dịch trong ổ bụng, khoang sau phúc mạc do viêm tụy cấp

- Dịch ổ bụng do xơ gan hoặc bệnh lý hệ thống gây cản trở hô hấp (khó thở)

2. Chống chỉ định

- Rối loạn đông máu, tỷ lệ Prothrombin < 70%, số lượng tiểu cầu < 50 G/l

- Suy gan, suy thận, suy hô hấp, suy tuần hoàn nặng (có thể thực hiện tại khoa HSTC)

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim Chiba

- Bộ ống vào lòng mạch

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Dây dẫn cứng (stiff wire) 0.035inch loại dài (260-300cm)

- Ống dẫn lưu đuôi lợn 6-12F (pigtail)

- Chỉ khâu da.

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: Người bệnh nằm ngửa; lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2; sát trùng da sau đó phủ khăn vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Đánh giá trước can thiệp

- Đánh giá ổ dịch siêu âm và/hoặc chụp cắt lớp vi tính

- Xác định vị trí, giới hạn và tính chất của ổ dịch

- Đánh dấu vị trí dự kiến tiếp cận ổ dịch

2. Bộc lộ đường vào

- Sát khuẩn rộng vị trí chọc kim

- Gây tê tại chỗ

- Rạch vết nhỏ ở da bằng lưỡi dao phẫu thuật

- Có thể sử dụng siêu âm để chọn đường vào thuận lợi và chính xác nhất: đường đi không xuyên qua mạch, ống tiêu hóa

3. Tiếp cận ổ áp xe

- Chọc kim dẫn đường qua vị trí rạch da, dưới hướng dẫn của siêu âm vào trong ổ dịch

- Bơm thuốc đối quang vào ổ dịch để xác định tình trạng đầu kim đã ở trong ổ dịch

- Rút dịch trong ổ dịch để nuôi cấy, phân lập vi sinh vật, kháng sinh đồ

- Qua kim dẫn đường đưa dây dẫn đường vào trong ổ dịch.

4. Đặt ống dẫn lưu

- Dùng ống nong (dilator) đưa vào ổ dịch theo dây dẫn đường để nong rộng đường vào, cỡ tăng dần từ (từ 8 đến 12F) tùy theo đường kính ống thông dự định đ t

- Đặt ống dẫn lưu có nhiều lỗ bên (pigtail) vào trong ổ dịch theo dây dẫn

- Cố định ống thông dẫn lưu bằng kim chỉ khâu phẫu thuật

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Ống dẫn lưu nằm trong ổ dịch

- Dịch chảy tự nhiên qua ống dẫn lưu.

- Không có tụ dịch hay tụ máu xung quanh tạng dẫn lưu.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Choáng do đau, sốc thuốc: Ngừng thủ thuật và chống sốc

- Chảy máu nhiều: Truyền máu, phẫu thuật.

- Nhiễm khuẩn: Điều trị kháng sinh, phẫu thuật tuỳ trường hợp cụ thể.

 

QUY TRÌNH 294

DẪN LƯU ÁP XE CÁC TẠNG

DƯỚI HƯỚNG DẪN CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Áp xe các tạng trong ổ bụng là một trong những bệnh lý ngoại khoa khá phổ biến trong thực hành lâm sàng, thường gặp nhất ở gan do nguyên nhân gây ra áp  xe tạng như vi khuẩn, amip, sỏi đường mật, nhiễm trùng đường mật. Ngoài ra, có thể gặp áp xe thận do ứ mủ bể thận, sỏi thận. Trước đây, điều trị áp xe tạng thường là phẫu thuật mở ổ áp xe, làm sạch và dẫn lưu dịch. Hiện nay, áp xe ổ bụng có thể được điều trị bằng phương pháp dẫn lưu ổ bụng qua da dưới hướng dẫn của Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, X quang tăng sáng hoặc chụp số hóa xóa nền.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Các trường hợp áp xe ở các tạng khác nhau trong cơ thể: gan, tuỵ, lách, thận, quanh thận, áp xe trong ổ bụng, sau phúc mạc, trong cơ (có thể thay thế cho phẫu thuật)

2. Chống chỉ định

- Rối loạn đông máu, tỷ lệ Prothrombin < 70%, số lượng tiểu cầu < 50 G/l

- Suy gan, suy thận, suy hô hấp, suy tuần hoàn nặng (có thể thực hiện tại khoa HSTC)

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim Chiba

- Bộ ống vào lòng mạch

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Dây dẫn cứng (stiff wire) 0.035inch loại dài (260-300cm)

- Ống thông chụp mạch Cobra 4-5F

- Ống dẫn lưu đuôi lợn 6-12F (pigtail)

- Chỉ khâu da.

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: Người bệnh nằm ngửa; lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2; sát trùng da sau đó phủ khăn vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: Cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Đánh giá trước can thiệp

- Đánh giá ổ áp xe bằng siêu âm và/hoặc chụp cắt lớp vi tính

- Xác định vị trí, giới hạn và tính chất của ổ áp xe

- Đánh dấu vị trí dự kiến tiếp cận ổ áp xe

2. Bộc lộ đường vào

- Sát khuẩn rộng vị trí chọc kim

- Gây tê tại chỗ

- Rạch vết nhỏ ở da bằng lưỡi dao phẫu thuật

- Có thể sử dụng siêu âm để chọn đường vào thuận lợi và chính xác nhất: đường đi không xuyên qua mạch, ống tiêu hóa

3. Tiếp cận ổ áp xe

- Chọc kim dẫn đường qua vị trí rạch da, dưới hướng dẫn của siêu âm vào trong ổ áp xe.

- Bơm thuốc đối quang vào ổ áp xe để xác định tình trạng đầu kim đã ở trong ổ áp xe

- Rút dịch trong ổ áp xe để nuôi cấy, phân lập vi sinh vật, kháng sinh đồ

- Qua kim dẫn đường đưa dây dẫn đường vào trong ổ áp xe.

4. Đặt ống dẫn lưu

- Dùng ống nong (dilator) đưa vào ổ áp xe theo dây dẫn đường để nong rộng đường vào, cỡ tăng dần từ (từ 8 đến 12F) tùy theo đường kính ống thông dự định đặt

- Đặt ống dẫn lưu có nhiều lỗ bên (pigtail) vào trong ổ áp xe theo dây dẫn

- Cố định ống thông dẫn lưu bằng kim chỉ khâu phẫu thuật

- Bơm rửa ổ áp xe bằng nước muối sinh lý vô khuẩn đến khi dịch trong.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Ống dẫn lưu nằm trong ổ áp xe

- Dịch áp xe chảy tự nhiên qua ống dẫn lưu.

- Không có tụ dịch hay tụ máu xung quanh tạng dẫn lưu.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Choáng do đau, sốc thuốc: Ngừng thủ thuật và chống sốc

- Chảy máu nhiều: Truyền máu, phẫu thuật.

- Chảy dịch áp xe vào ổ bụng, dò tiêu hóa…: Tiếp tục dẫn lưu, phẫu thuật tu trường hợp.

- Nhiễm khuẩn: Điều trị kháng sinh, phẫu thuật tuỳ trường hợp cụ thể.

 

QUY TRÌNH 295

DẪN LƯU BỂ THẬN QUA DA

DƯỚI HƯỚNG DẪN CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Tắc nghẽn đường bài xuất có nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng đều dẫn đến một hậu quả chung là tăng áp lực bể thận, suy thận mất chức năng và bội nhiễm. Với mục tiêu lập lại lưu thông đường bài xuất. Dẫn lưu bể thận qua da được giới thiệu lần đầu tiên từ năm 1951, được thực hiện bằng cách đặt một ống thông dẫn lưu vào bể thận qua xuôi dòng qua đường vào ở hố thắt lưng. Đây là kỹ thuật có tính an toàn cao và hiệu quả tức thời. Hiện nay được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng, đóng vai trò quan trọng trong quản lý các trường hợp tắc nghẽn đường bài xuất lành tính hoặc ác tính.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Mọi nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiết niệu như tắc nghẽn cơ học: do sỏi, do khối u bể thận - niệu quản hay u sau phúc mạc, khối u trong tiểu khung chèn ép hoặc xâm lấn niệu quản; viêm bàng quang chảy máu

- Tổn thương niệu quản: chấn thương; hẹp niệu quản sau phẫu thuật; xơ hóa sau phúc mạc.

- Một số test chẩn đoán bệnh lý hệ tiết niệu: chụp bể thận xuôi dòng; sinh thiết biểu mô lòng niệu quản; đánh giá chênh áp bàng quang - niệu quản (Whitake test)

- Một số can thiệp bệnh lý liên quan hệ tiết niệu: dò niệu đạo (lành tính hoặc ác tính); lấy sỏi qua da; nong - đặt stent niệu quản

- Can thiệp ngược dòng qua nội soi đường bài xuất thất bại.

2. Chống chỉ định

- Rối loạn đông máu nặng

- INR > 1.5

- Số lượng tiểu cầu < 50 G/l: Truyền khối tiểu cầu trước khi can thiệp

- Prothrombin < 50%: Cần truyền plasma tươi trước khi can thiệp

- Các chống chỉ định khác

- Rối loạn điện giải nặng (Kali huyết thanh > 7mEq/l): Cần điều trị để Kali máu về giới hạn bình thường rồi mới can thiệp.

- Tăng huyết áp mất kiểm soát (HA tâm thu > 180 mHg)

- Dị ứng thuốc đối quang i-ốt

- Bất thường vị trí các tạng: gan, lách, đại tràng có phần nằm phía sau thận

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim Chiba

- Bộ ống vào lòng mạch

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Dây dẫn cứng (stiff wire) 0.035inch loại dài (260-300cm)

- Ống thông chụp mạch Cobra 4-5F

- Ống dẫn lưu đuôi lợn 6-12F (pigtail)

- Chỉ khâu da.

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vào bể thận

- Gây tê tại chỗ theo lớp

- Rạch da và tổ chức dưới da vùng hố thắt lưng (sau phúc mạc)

- Chọc dò bể thận qua da bằng kim 21G dưới hướng dẫn siêu âm và màn hu nh quang tăng sáng hoặc chụp số hóa xóa nền (DSA).

- Kiểm tra vị trí của đầu kim chọc trong bể thận bằng thuốc đối quang.

2. Tạo đường hầm vào bể thận qua da

- Luồn 0.018 wire vào bể thận qua kim 21G sau đó thay thế kim 21G bằng ống vào lòng mạch 6F.

- Thay thế 0.018 wire bằng 0.035 J-tipped wire, sau đó đặt ống thông vào bể thận. Chụp bể thận - niệu quản xuôi dòng qua ống thông

- Sử dụng các ống nong (dilator) để nong đường hầm qua 0.035 J-tipped wire.

3. Đặt ống dẫn lưu

- Luồn ống dẫn lưu pigtail vào bể thận qua 0.035 J-tipped wire

- Kiểm tra vị trí của đầu ống dẫn lưu bằng thuốc đối quang

- Cố định ống dẫn lưu ở trong bể thận và ngoài da

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Thủ thuật thành công khi đầu ống dẫn lưu được đặt trong bể thận, đài bể thận xẹp và có nước tiểu ra theo ống dẫn lưu.

- Không thấy thoát thuốc đối quang vào ổ bụng, khoang sau phúc mạc.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Nhiễm trùng

- Nhiễm trùng tại chỗ (chân dẫn lưu): vệ sinh, thay băng và sát khuẩn tại chỗ

- Nhiễm trùng tiết niệu: dùng kháng sinh toàn thân

- Nhiễm khuẩn huyết: hội chẩn chuyên khoa

2. Chảy máu bể thận - niệu quản, sau phúc mạc

- Đánh giá qua lượng nước tiểu bài xuất qua ống dẫn lưu và tại chân dẫn lưu

- Ép bằng tay tại vị trí hố thắt lưng có ống dẫn lưu 15-20phút

- Nếu vẫn tiếp tục chảy máu thì chuyển tới phòng can thiệp để thay bằng ống dẫn lưu có kích thước lớn hơn.

- Can thiệp mạch máu nếu vẫn tiếp tục chảy máu sau khi thay ống dẫn lưu.

 

 

QUY TRÌNH 296

ĐẶT STENT NIỆU QUẢN QUA DA

DƯỚI HƯỚNG DẪN CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Hẹp niệu quản là một trong những tình trạng bệnh lý khá phổ biến trong bệnh học hệ tiết niệu, hậu quả trực tiếp là ứ nước thận phía thượng lưu và dẫn đến suy thận mất chức năng. Đặt stent niệu quản ngược dòng qua nội soi (ống thông Double - J) thường được ưu tiên lựa chọn trước do tính xâm nhập tối thiểu. Tuy nhiên, trong một số trường hợp thực hiện qua nội soi thất bại thì can thiệp qua da là một bổ sung cần thiết. Nong tạo hình niệu quản qua da kết hợp đặt stent niệu quản là một trong những phương pháp được áp dụng phổ biến hiện nay, nhằm tái lập lưu thông đường bài xuất hệ tiết niệu. Khoảng 2-7 ngày trước khi đặt stent niệu quản xuôi dòng qua da, người bệnh cần được đặt dẫn lưu bể thận qua da với 2 mục đích chính: là giải quyết tình trạng tăng áp lực bể thận do tắc nghẽn đường bài xuất và giảm thiểu nguy cơ chảy máu đường bài xuất.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Hẹp tắc niệu quản do mọi nguyên nhân

- Rò niệu quản

- Chấn thương niệu quản

- Tiền thủ thuật tán sỏi qua da (với sỏi lớn > 15mm hoặc thận đơn độc)

- Sau nội soi niệu quản ngược dòng

- Sau phẫu thuật tạo hình niệu quản

2. Chống chỉ định

- Túi thừa bàng quang

- Tiểu không tự chủ

- Hội chứng bàng quang bé

- Nhiễm trùng đường bài xuất cấp tính

- Chảy máu đường bài xuất sau dẫn lưu bể thận qua da

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa điện quang can thiệp

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim Chiba

- Bộ ống vào lòng mạch

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Dây dẫn cứng (stiff wire) 0.035inch loại dài (260-300cm)

- Ống thông chụp mạch Cobra 4-5F

- Ống dẫn lưu đuôi lợn 6-12F (pigtail)

- Ống thông niệu quản 2 đầu cong (Double-J)

- Chỉ khâu da.

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: Người bệnh nằm ngửa; lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2; sát trùng da sau đó phủ khăn vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: Cần cho thuốc an thần.

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chụp bể thận - niệu quản xuôi dòng

- Qua ống thông dẫn lưu bể thận qua da, tiến hành bơm thuốc đối quang chụp bể thận, niệu quản

- Đánh giá mức độ và phạm vi tắc nghẽn.

2. Tạo đường vào đường bài xuất

- Đưa dây dẫn 0.035-0.038’ vào trong bể thận và niệu quản để rút ống thông dẫn lưu (Pigtail).

- Đưa ống vào lòng mạch 6-8F vào trong bể thận theo dây dẫn

3. Tiếp cận tổn thương

- Dùng ống thông và dây dẫn đi từ bể thận, qua niệu quản xuống bàng quang

- Thay dây dẫn tiêu chuẩn bằng dây dẫn cứng (stiff wire)

- Rút ống thông

4. Đặt stent niệu quản (Double J)

- Đưa stent niệu quản vào bể thận, niệu quản và bàng quang theo dây dẫn cứng. Rút dây dẫn trở lại bể thận

- Đặt ống thông dẫn lưu bể thận qua da.

- Bơm thuốc đối quang vào bể thận, kiểm tra vị trí đầu trên của stent niệu quản và sự lưu thông của stent.

5. Đặt ống dẫn lưu bể thận qua da

- Cố định và khóa ống thông dẫn lưu bể thận qua da.

- Sau 24-48h, kiểm tra thấy stent niệu quản hoạt động tốt, không tắc nghẽn thì rút ống thông dẫn lưu bể thận qua da.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Về mặt vị trí, stent niệu cần có đầu dưới uốn cong, nằm trong bàng quang. Đầu trên uốn cong, nằm trong bể thận.

- Về mặt chức năng, khi bơm thuốc từ bể thận thấy lưu thông xuống bàng quang, tức là có lưu thông.

- Không có thoát thuốc đối quang ra ngoài đường bài xuất vào ổ bụng hoặc khoang sau phúc mạc.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Nhiễm trùng

- Nhiễm trùng tại chỗ (chân dẫn lưu): Vệ sinh, thay băng và sát khuẩn tại chỗ

- Nhiễm trùng tiết niệu: Dùng kháng sinh toàn thân

- Nhiễm khuẩn huyết: Hội chẩn chuyên khoa

2. Chảy máu bể thận - niệu quản, sau phúc mạc

- Đánh giá qua lượng nước tiểu bài xuất qua ống dẫn lưu và tại chân dẫn lưu

- Ép bằng tay tại vị trí hố thắt lưng có ống dẫn lưu 15-20phút

- Nếu vẫn tiếp tục chảy máu thì chuyển tới phòng can thiệp để thay bằng ống dẫn lưu có kích thước lớn hơn.

- Can thiệp mạch máu nếu vẫn tiếp tục chảy máu sau khi thay ống dẫn lưu.

 

QUY TRÌNH 297

ĐIỀU TRỊ HẸP TẮC THỰC QUẢN

DƯỚI HƯỚNG DẪN CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Có nhiều nguyên nhân gây hẹp thực quản, bao gồm hẹp lành tính hoặc ác tính, từ thực quản hoặc từ ngoài thực quản. Hiện nay, can thiệp tái lập lưu thông thực quản qua nội soi ống mềm được ứng dụng khá rộng rãi. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn còn là một kỹ thuật có tính xâm nhập sâu, đặc biệt trong bệnh cảnh người bệnh thường suy kiệt hoặc không thể hợp tác, hoặc phải gây mê toàn thân. Một số ít trường hợp không thực hiện thành công do ống soi không qua được vị trí hẹp. Điện quang can thiệp ứng dụng điều trị lập lại lưu thông cho ống tiêu hóa đã được ứng dụng tại nhiều nước trên thế giới do xâm nhập tối thiểu, không cần gây mê toàn thân, các dụng cụ sử dụng có kích thước rất nhỏ nên có khả năng thành công cao khi đi qua chỗ hẹp, đồng thời ít biến chứng, hỗ trợ tốt cho những trường hợp không còn chỉ định phẫu thuật hoặc đã phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Hẹp miệng nối thực quản sau phẫu thuật

- Hẹp thực quản do khối u từ thực quản hoặc trung thất nhưng không còn khả năng phẫu thuật

- Can thiệp tiền phẫu (người bệnh chờ phẫu thuật hoặc chưa đủ điều kiện phẫu thuật)

2. Chống chỉ định

- Nhiễm trùng toàn thân

- Thủng thực quản vì bất cứ nguyên nhân gì

- Tổn thương thực quản tiến triển (bỏng thực quản)

- Giãn tĩnh mạch thực quản nặng, nguy cơ chảy máu cao.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa điện quang can thiệp

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Thuốc giảm co thắt ống tiêu hóa

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 5ml, 10ml, 20ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim Chiba

- Bộ ống vào lòng mạch

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Dây dẫn cứng (stiff wire) 0.035inch loại dài (260-300cm)

- Ống thông chụp mạch Cobra 4-5F

- Bóng nong.

- Bơm áp lực

- Giá đỡ (stent).

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: Người bệnh nằm ngửa; lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2; sát trùng da sau đó phủ khăn vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: Cần cho thuốc an thần.

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Đánh giá vị trí hẹp

- Đưa ống thông và dây dẫn qua đường miệng và thực quản vào dạ dày để tới vị trí hẹp.

- Rút dây dẫn sau đó bơm thuốc đối quang tan trong nước để đánh giá mức độ và vị trí hẹp.

2. Tiếp cận vị trí hẹp

- Tiếp tục đưa dây dẫn qua vị trí hẹp dưới hướng dẫn của màn X quang tăng sáng, sau đó đưa ống thông qua vị trí hẹp dưới hướng dẫn dây dẫn.

- Bơm thuốc đối quang qua ống thông xác định mức độ, vị trí, chiều dài đoạn hẹp.

3. Nong - đặt stent tại vị trí hẹp

- Đưa dây dẫn cứng vào ống thông qua vị trí hẹp

- Dùng bóng nong vị trí hẹp qua dây dẫn cứng.

- Đặt và bung giá đỡ qua dây dẫn cứng.

4. Kết thúc thủ thuật

- Kiểm tra lưu thông thực quản xuống dạ dày bằng thuốc đối quang

- Rút toàn bộ các dây dẫn và ống thông.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Thủ thuật thành công khi tái lập được sự lưu thông đường tiêu hóa từ thực quản xuống dạ dày, mức độ hẹp < 30%.

- Không thoát thuốc ra ngoài lòng thực quản.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Các biến chứng hiếm gặp có thể xảy ra

- Trượt stent: Do lựa chọn kích thước stent không phù hợp với mức độ hẹp.

- Tắc ruột: Do stent trượt xuống hạ lưu hoặc do thức ăn mắc vào stent (chủ yếu thức ăn xơ, thức ăn chưa nấu kỹ).

- Thủng thực quản: Phẫu thuật.

- Xuất huyết tiêu hóa: Theo dõi, điều trị nội khoa. Có thể điều trị can thiệp nội soi cầm máu nếu không tự cầm.

 

QUY TRÌNH 298

ĐIỀU TRỊ HẸP TẮC ĐẠI TRÀNG

DƯỚI HƯỚNG DẪN CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư đại trực tràng là bệnh lý rất phổ biến hiện nay, không chỉ các nước phát triển mà cả các nước đang phát triển như Việt Nam. đặt stent đại tràng trước phẫu thuật nhằm mục đích làm sạch đại tràng trước phẫu thuật 1 thì cắt bỏ khối u và nối đại tràng, tránh cho người bệnh một lần phẫu thuật. Nội soi ống mềm từ lâu đã đóng vai trò quan trọng trong các thủ thuật can thiệp đại tràng trước và sau phẫu thuật, tuy nhiên trong nhiều trường hợp nội soi ống mềm thất bại do không thể qua được vị trí hẹp. Điện quang can thiệp có tính xâm nhập tối thiểu hơn và sử dụng các dụng cụ có kích thước nhỏ hơn nhiều ống nội soi mềm, do vậy có thể vượt qua được các vị trí hẹp mà nội soi ống mềm không qua được, mang lại một tùy chọn bổ xung cho thực hành lâm sàng.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Chuẩn bị trước phẫu thuật ung thư đại tràng 1 thì

- Hẹp miệng nối đại tràng sau phẫu thuật

- Ung thư nguyên phát, thứ phát đại tràng không còn chỉ định phẫu thuật triệt để.

- Một số trường hợp xơ chít hẹp đại tràng hiếm gặp: lao, viêm túi thừa đại tràng, viêm đại tràng sau chiếu xạ, dò đại tràng

2. Chống chỉ định

- Thủng tạng rỗng

- Nhiễm khuẩn toàn thân

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Thuốc giảm co thắt ống tiêu hóa

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 5ml, 10ml, 20ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim Chiba

- Bộ ống vào lòng mạch

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Dây dẫn cứng (stiff wire) 0.035inch loại dài (260-300cm)

- Ống thông chụp mạch Cobra 4-5F

- Bóng nong.

- Bơm áp lực

- Giá đỡ (stent).

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: Người bệnh nằm ngửa; lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2; phủ khăn vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần.

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Đánh giá vị trí hẹp

- Đưa ống thông và dây dẫn qua đường hậu môn vào đại tràng để tới vị trí hẹp.

- Rút dây dẫn sau đó bơm thuốc đối quang tan trong nước để đánh giá mức độ và vị trí hẹp.

2. Tiếp cận vị trí hẹp

- Tiếp tục đưa dây dẫn qua vị trí hẹp dưới hướng dẫn của màn X quang tăng sáng, sau đó đưa ống thông qua vị trí hẹp theo dây dẫn.

- Bơm thuốc đối quang qua ống thông để xác định mức độ, vị trí, chiều dài đoạn hẹp.

3. Nong - đặt giá đỡ tại vị trí hẹp

- Đưa dây dẫn cứng vào ống thông qua vị trí hẹp

- Dùng bóng nong vị trí hẹp qua dây dẫn cứng.

- Đặt và bung stent qua dây dẫn cứng.

4. Kết thúc thủ thuật

- Kiểm tra lưu thông từ dạ dày xuống tá tràng và hỗn tràng bằng thuốc đối quang

- Rút toàn bộ các dây dẫn và ống thông.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Về mặt vị trí, stent nằm đúng vị trí hẹp tắc, đầu trên và đầu dưới stent bao phủ đầu trên và đầu dưới đoạn hẹp tắc tối thiểu 1cm.

- Về mặt chức năng, khi bơm thuốc từ thượng lưu thấy lưu thông xuống hạ lưu, tức là có lưu thông. Lòng ống tiêu hóa còn hẹp không quá 30%.

- Không có thoát thuốc đối quang ra ngoài đường tiêu hóa vào ổ bụng hoặc khoang sau phúc mạc.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Trượt stent: Do lựa chọn kích thước stent không phù hợp với mức độ hẹp.

- Tắc ruột: Do stent trượt xuống hạ lưu hoặc do thức ăn mắc vào stent (chủ yếu thức ăn xơ, thức ăn chưa nấu kỹ).

- Thủng tạng rỗng: Phẫu thuật cấp cứu

- Xuất huyết tiêu hóa: Theo dõi, điều trị nội khoa. Có thể điều trị nút mạch cầm máu nếu không tự cầm.

 

 

QUY TRÌNH 299

ĐIỀU TRỊ HẸP VỊ TRÀNG

DƯỚI HƯỚNG DẪN CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Có nhiều bệnh lý gây hẹp ống tiêu hóa cao từ dạ dày, tá tràng, phần đầu hỗng tràng, thường gặp nhất là hẹp lành tính hoặc ác tính miệng nối vị tràng sau phẫu thuật, viêm loét dạ dày - tá tràng mạn tính. Ngoài ra còn do ung thư dạ dày, ung thư tụy, và hiếm gặp hơn là u tá tràng xâm lấn. Hiện nay, nong và đặt stent dạ dày - tá tràng dưới hướng dẫn nội soi ống mềm được ứng dụng khá rộng rãi. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn còn là một kỹ thuật có tính xâm nhập sâu, đặc biệt trong bệnh cảnh người bệnh thường suy kiệt hoặc không thể hợp tác, hoặc phải gây mê toàn thân. Một số ít trường hợp không thực hiện thành công do ống soi không qua được vị trí hẹp. Điện quang can thiệp ứng dụng điều trị lập lại lưu thông cho ống tiêu hóa đã được ứng dụng tại nhiều nước trên thế giới do xâm nhập tối thiểu, không cần gây mê toàn thân, các dụng cụ sử dụng có kích thước rất nhỏ nên có khả năng thành công cao khi đi qua chỗ hẹp, đồng thời ít biến chứng, hỗ trợ tốt cho những trường hợp không còn chỉ định phẫu thuật hoặc đã phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Hẹp miệng nối vị tràng

- Hẹp lành tính sau phẫu thuật

- Hẹp ác tính do khối u tái phát

- Bệnh lý hẹp ác tính dạ dày - tá tràng - hỗng tràng

- Ung thư dạ dày, tá tràng không còn chỉ định phẫu thuật cắt bỏ khối u

- Ung thư đầu tụy, ung thư đường mật xâm lấn

- Ung thư di căn

- Bệnh lý hẹp lành tính

- Viêm loét xơ hóa dạ dày - tá tràng mạn tính

2. Chống chỉ định

- Viêm phúc mạc

- Nhiễm trùng toàn thân

- Thủng ống tiêu hóa vì bất cứ nguyên nhân gì

- Tổn thương thực quản tiến triển (bỏng thực quản, K thực quản tiến triển)

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Thuốc giảm co thắt ống tiêu hóa

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 5ml, 10ml, 20ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim Chiba

- Bộ ống vào lòng mạch

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Dây dẫn cứng (stiff wire) 0.035inch loại dài (260-300cm)

- Ống thông chụp mạch Cobra 4-5F

- Bóng nong.

- Bơm áp lực

- Giá đỡ (stent).

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: Người bệnh nằm ngửa; lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2; sát trùng da sau đó phủ khăn vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: Cần cho thuốc an thần.

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Đánh giá vị trí hẹp

- Đưa ống thông và dây dẫn qua đường miệng và thực quản vào dạ dày để tới vị trí hẹp.

- Rút dây dẫn sau đó bơm thuốc đối quang tan trong nước để đánh giá mức độ và vị trí hẹp.

2. Tiếp cận vị trí hẹp

- Tiếp tục đưa dây dẫn qua vị trí hẹp dưới hướng dẫn của màn X quang tăng sáng, sau đó đưa ống thông qua vị trí hẹp dưới hướng dẫn dây dẫn.

- Bơm thuốc đối quang qua ống thông xác định mức độ, vị trí, chiều dài đoạn hẹp.

3. Nong - đặt stent tại vị trí hẹp

- Đưa dây dẫn vào ống thông qua vị trí hẹp

- Dùng bóng nong vị trí hẹp qua dây dẫn.

- Đặt và bung stent qua dây dẫn.

4. Kết thúc thủ thuật

- Kiểm tra lưu thông từ dạ dày xuống tá tràng và hỗn tràng bằng thuốc đối quang

- Rút toàn bộ các dây dẫn và ống thông.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Về mặt vị trí, stent nằm đúng vị trí hẹp tắc, đầu trên và đầu dưới stent bao phủ đầu trên và đầu dưới đoạn hẹp tắc tối thiểu 1cm.

- Về mặt chức năng, khi bơm thuốc từ thượng lưu thấy lưu thông xuống hạ lưu, tức là có lưu thông. Lòng ống tiêu hóa còn hẹp không quá 30%.

- Không có thoát thuốc đối quang ra ngoài đường tiêu hóa vào ổ bụng hoặc khoang sau phúc mạc.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Trượt stent: Do lựa chọn kích thước stent không phù hợp với mức độ hẹp.

- Tắc ruột: Do stent trượt xuống hạ lưu hoặc do thức ăn mắc vào stent (chủ yếu thức ăn xơ, thức ăn chưa nấu kỹ).

- Thủng tạng rỗng: Phẫu thuật cấp cứu

- Xuất huyết tiêu hóa: Theo dõi, điều trị nội khoa. Có thể điều trị nút mạch cầm máu nếu không tự cầm.

 

QUY TRÌNH 300

ĐỔ XI MĂNG CỘT SỐNG DƯỚI

HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Xẹp đốt sống do loãng xương là bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi, đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh. Xẹp đốt sống gây đau đớn, hạn chế vận động, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh . Có nhiều phương pháp điều trị xẹp đốt sống: cố định ngoài, phẫu thuật, điều trị nội khoa, tạo hình đốt sống qua da. Trong đó phương pháp tạo hình đốt sống qua da cho thấy ưu thế ở các điểm: là phương pháp can thiệp tối thiểu (vết chọc kim <5mm trên da), nhanh chóng, an toàn và hiệu quả.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc bác sĩ ngoại khoa có chứng chỉ điện quang can thiệp.

- Bác sỹ phụ trợ.

- Điều dưỡng

- Kỹ thuật viên điện quang

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 3ml, 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Bộ dụng cụ bơm xi măng và xi măng.

- Kim chọc cột sống 11 hoặc 13G, 2 kim cho mỗi đốt sống

- Búa phẫu thuật

- Kim gây tê

- Kim sinh thiết xương (nếu cần sinh thiết trước khi bơm xi măng).

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: Cần cho thuốc an thần.

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phương pháp vô cảm

Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% (2-10ml, tùy thuộc vị trí chọc kim).

2. Kỹ thuật

- Đặt người bệnh nằm trên bàn máy chiếu

- Đặt đường truyền tĩnh mạch.

- Sát khuẩn da vùng đốt sống bị xẹp

- Bác sĩ rửa tay, mặc áo, đi găng, trải toan vô khuẩn

- Định vị đốt sống cần đổ xi măng, vị trí chọc, hướng chọc.

- Gây tê tại chỗ

- Chọc kim vào thân đốt sống cần đổ xi măng

- Trộn xi măng và đổ xi măng đã trộn vào thiết bị bơm.

- Bơm xi măng vào đốt sống bị xẹp qua kim dưới kiểm soát của màn tăng sáng.

- Rút kim, băng vị trí chọc.

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Kết quả tốt thể hiện ở việc xi măng ngấm lan tỏa trong thân đốt sống bị xẹp, không thoát xi măng ra ngoài thân đốt sống.

- Sau thời gian chờ xi măng đông cứng hoàn toàn (4 tiếng) người bệnh có thể đứng dậy đi lại, giảm đau cột sống.

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu vị trí chọc kim. Băng ép vị trí chọc.

- Tụ máu phần mềm cạnh vị trí chọc kim: theo dõi

- Xi măng tràn vào đĩa đệm, tĩnh mạch quanh đốt sống, khoang ngoài màng cứng: xử lí theo từng trường hợp cụ thể.

 

 

QUY TRÌNH 301

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN VÀ

TẠO LUỒNG THÔNG CỬA CHỦ QUA DA (TIPS)

 

I. ĐẠI CƯƠNG

          Đường thông cửa chủ (TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) hay tạo đường thông của chủ qua da (APSP: Anastomose portosystémique intrahépatique percutanée) được thực hiện từ những năm 1980 để điều trị một số biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch của. Nguyên lý của TIPS là tạo ra đường nối của - chủ, giữa một tĩnh mạch gan và một nhánh tĩnh mạch của bằng một đường thông đi qua gan. Mục đích là làm giảm áp lực trong hệ thống tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch của trong bệnh lý tăng áp tĩnh mạch của.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Thất bại điệu trị bằng tiêm xơ các búi giãn tĩnh mạch thực quản (được coi là thất bại ngay lập tức hoặc chảy máu tái phát sau hai lần tiêm xơ trong vòng 15 ngày)

- Các nguyên nhân chảy máu khác liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa: chảy máu dạ dày do giãn tĩnh mạch dạ dày hoặc ở vị trí khác như tá tràng, đại tràng ...

- Tràn dịch ổ bụng tái phát (tràn dịch ổ bụng nhưng điều trị bằng các phương pháp thông thường không hiệu quả)

- Hội chứng Budd-Chiari

- Ngoài ra có một chỉ định tương đối hiếm, đặt TIPS trước khi điều trị bằng nội soi hoặc phẫu thuật ở người bệnh u thực quản có giãn tĩnh mạch.

2. Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối

- Suy tim phải nặng có thể gây suy tim cấp trên nền suy tim mạn sau luồng thông của chủ

- Tăng áp lực động mạch phổi nặng (áp lực động mạch phổi > 45 mm Hg)

- Suy gan nặng

- Ngoài ra có một số chống chỉ định tương đối:

+ Có u gan kèm theo thường không có chỉ định đặt TIPS, tuy nhiên còn phụ thuộc vào kích thước, vị trí và chiến lược điều trị (ghép gan, radio frequence...)

+ Huyết khối tĩnh mạch cửa bán phần hay hoàn toàn, đây không phải là chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cũng là một yếu tố có thể gây thất bại cho thủ thuật, cần phải đánh giá huyết khối cũ hay mới, có thể thông được hay không, vị trí của huyết khối, đối với huyết khối không hoàn toàn thì không phải là chống chỉ định tuy nhiên cũng là một yếu tố gây khó khăn trong quá trình thủ thuật.

+ Thận trọng đối với phụ nữ có thai.

+ Gan đa nang cũng là yếu tố gây khó khăn trong thủ thuật.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc bác sĩ ngoại khoa có chứng chỉ điện quang can thiệp.

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc mạch

- Bộ ống vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F

- Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

- Dây dẫn cứng (stiff wire)

- Kim chọc gan qua tĩnh mạch cảnh trong

- Bóng nong (balloon).

- Giá đỡ lòng mạch (khung giá đỡ) có phủ và không phủ.

6. Người bệnh

- Việc quyết định thực hiện TIPS cần được hội chẩn giữa các bác sỹ chuyên khoa điện quang và gan - mật, nội soi để có chiến lược cụ thể.

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ.

- Tại phòng can thiệp: Người bệnh nằm ngửa; lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2; sát trùng da sau đó phủ khăn vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: Cần cho thuốc an thần.

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Thực hiện các xét nghiệm tổng kê về chức năng gan, thận, máu chảy - máu đông

- Cần chụp CLVT ổ bụng gan 3 pha hoặc cộng hưởng từ để đánh giá hình thái gan, các biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan, hệ thống tĩnh mạch cửa, các tĩnh mạch dẫn lưu, động mạch gan và phát hiện các tổn thương u gan.

- Siêu âm tim để đánh giá chức năng tim

- Tuy nhiên trong trường hợp cấp cứu (chảy máu tiêu hóa), thì chỉ cần siêu âm doppler là đủ với mục đích đánh giá hệ thống tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan và phát hiện các khối u gan lớn.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phương pháp vô cảm

Người bệnh cần gây mê toàn thân

2. Mở đường vào lòng mạch

- Chọc kim vào tĩnh mạch cảnh trong

- Đặt ống vào lòng mạch vào tĩnh mạch cảnh trong

3. Chụp mạch

- Đưa ống thông vào tĩnh mạch trên gan, thường là tĩnh mạch trên gan phải.

- Chụp tĩnh mạch của bằng cách bơm trào ngược thuốc đối quang từ tĩnh mạch trên gan qua nhu mô gan vào tĩnh mạch.

4. Tạo cầu nối cửa - chủ

- Đưa nòng của kim ROSS vào tĩnh mạch trên gan.

- Chọc từ tĩnh mạch trên gan vào tĩnh mạch cửa, đây là bước được coi là khó khăn nhất của thủ thuật.

- Sau khi chụp đối quang bằng bơm tiêm thấy mũi kim ROSS nằm trong hệ thống TMC, thì đẩy dây dẫn qua nòng sắt và cố gắng đẩy xuống TM mạc treo tràng trên hoặc TM lách.

- Nong đường thông bằng bóng trên dây dẫn cứng.

- Đo chênh áp giữa tĩnh mạch cửa trước gan và sau gan.

- Đặt giá đỡ lòng mạch (khung giá đỡ) từ tĩnh mạch trên gan vào tĩnh mạch cửa.

- Đo lại chênh áp TMC trước và sau gan, so sánh với chênh áp trước đặt khung giá đỡ để đánh giá hiệu quả.

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Biến chứng liên quan đến quá trình can thiệp

- Thủ thuật có thể thất bại khi không thể chọc vào được TMC.

- Suy thận cấp ở những người bệnh trước can thiệp có chức năng thận ở mức giới hạn.

- Chọc xuyên qua bao gan và gây tổn thương nhu mô gan là biến chứng thường gặp (khoảng 10%), nhưng biến chứng chảy máu trong ổ bụng tương đối hiếm (khoảng 1-2%).

- Thông một nhánh tĩnh mạch cửa với động mạch gan có thể gặp, nếu luồng thông lớn, có thể nút luồng thông bằng vòng xoắn kim loại theo đường động mạch.

- Thông giữa giã đỡ (khung giá đỡ) và đường mật, biến chứng này có thể gây nên vàng da và nhiễm trùng. Nếu điều trị bằng nội khoa không hiệu quả, có thể phải làm tắc đường thông và tạo đường thông mới.

- Có thể gặp chảy máu đường mật.

- Khi kim chọc xuyên qua gan, có thể tổn thương động mạch gan hay động mạch vị tá tràng gây nên chảy máu trong ổ bụng, hoặc giả phình động mạch, các biến chứng này có thể được điều trị bằng can thiệp nội mạch qua đường động mạch hay phẫu thuật.

- Một biến chứng hiếm, nhưng có thể gặp là di chuyển của giá đỡ kim loại có thể gây thủng tâm nhĩ và gây phù phổi cấp.

- Nhiễm trùng, biến chứng rất dễ gặp nhất là trên người bệnh xơ gan, biểu hiện lâm sàng là sốt, gan to, cấy máu dương tính và đôi khi gây huyết khối trong lòng giá đỡ. Điều trị bằng kháng sinh có thể có hiệu quả đối với các huyết khối này.

2. Biến chứng muộn

- Hẹp hoặc tắc giá đỡ

- Để phát hiện biến chứng này, cần phải siêu âm doppler đường thông, thường 24 giờ sau can thiệp - 1 tuần - 1 tháng, sau đó đều đến 3-4 tháng kiểm tra lại một lần.

- Trong khi đánh giá bằng siêu âm doppler, cần phải thăm khám nhiều vị trí của khung giá đỡ, khi tốc độ dòng chảy trong giá đỡ < 60 cm/s, tốc độ ở thân TMC < 10 cm/s, xuất hiện tín hiệu dòng chảy hướng gan ở các nhánh TMC trong gan là các dấu hiệu gợi ý giá đỡ hoạt động không tốt, một số vị trí trong khung giá đỡ có thể có tốc độ > 250 cm/s thường tương ứng với vị trí hẹp.

- Khi nghi ngờ hẹp hoặc tắc giá đỡ, cần chụp lại đường thông, có thể dùng đường vào từ tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi, nếu hẹp hoặc tắc có thể nong lại luồng thông hoặc đặt thêm khung giá đỡ trong luồng thông.

- Hội chứng gan não

- Biểu hiện lâm sàng là giảm sự tập trung, mệt mỏi, ngủ gà đôi khi có thể hôn mê. Biến chứng này có thể gặp 20-30% các trường hợp TIPS.

- Biến chứng này có thể điều trị bằng nội khoa, nếu không hiệu quả có thể phải đặt thêm khung giá đỡ trong lòng đường thông mục đích làm giảm đường kính luồng thông, đôi khi có thể phải gây tắc luồng thông bằng vòng xoắn kim loại.

(Lượt đọc: 955)

Tin tức liên quan

  • Cấp cứu 115
  • Đường dây nóng
  • Khuyến cáo phòng chống bệnh viêm phổi cấp do vi rút Corona
  • Học tập làm theo lời bác
  • Chương trình mục tiêu quốc gia
  • Đại hội đảng
  • Lịch công tác
  • Hình ảnh hoạt động
  • Câu lạc bộ Tim mạch
  • Câu lạc bộ Tiểu đường
  • Câu lạc bộ Hen - COPD
  • Liên kết web
    • Bộ Y Tế
    • Báo Quảng Ninh
    • Sở Y tế Quảng Ninh
    • Báo cáo hoạt động khám chữa bệnh
    • Bệnh viện Bãi Cháy
    • Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh
    • CDC
    • Chi cục An toàn vệ sinh thực phẩm
    • Bệnh viện Cẩm phả
    • Bệnh viện Đa khoa khuc vực Cẩm phả
    • Bệnh viện Lao và phổi
    • Bệnh viện Phục hồi chức năng Quảng Ninh
    • Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí
    • Bệnh viện Y dược cổ truyền Quảng Ninh
    • Trung tâm y tế Hạ Long
    • Trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ
    • Trung tâm Y tế huyện Bình Liêu
    • Trung tâm Y tế huyện Đầm Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hoành Bồ
    • Trung tâm Y tế huyện Tiên Yên
    • Trung tâm Y tế huyện Vân Đồn
    • Trung tâm Y tế Thành phố Cẩm Phả
    • Trung tâm Y tế Thành phố Móng Cái
    • Trung tâm Y tế Thành phố Uông Bí
    • Trung tâm Y tế thị xã Đông Triều
    • Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên
    • Bệnh viện 108
    • Trung tâm DI & ADR quốc gia
    • Bệnh viện Bạch Mai
    • Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
    • Bệnh viện Việt Đức
    • Sở Y tế tỉnh Phú Thọ