Banner

Phần IX: Điện quang can thiệp dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa xóa nền (3)

(Cập nhật: 24/11/2017)

Điện quang can thiệp dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa xóa nền (3)

QUY TRÌNH 241

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN VÀ NÚT MẠCH ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Điều trị u cơ trơn tử cung (UCTTC) có nhiều cách, tùy theo kích thước của khối u, triệu chứng lâm sàng của người bệnh ...Có nhiều phương pháp điều trị UCTTC như: dùng thuốc, phẫu thuật, nút động mạch tử cung. Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm riêng. Nút động mạch tử cung trong điều trị UCTTC có các ưu điểm sau: thủ thuật tương đối an toàn, thời gian làm thủ thuật và nằm viện ngắn, không ảnh hưởng đến sức lao động sản xuất của người bệnh sau này, không để lại sẹo, cũng như các biến chứng sau mổ ...Đặc biệt người bệnh có thể mang thai lại. Nút động mạch tử cung là phương pháp luồn ống thông qua động mạch đùi vào động mạch chậu trong và vào động mạch tử cung để bơm chất gây tắc mạch vĩnh viễn như các hạt nhựa PVA ....

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- U cơ trơn tử cung có kích thước < 10cm, có triệu chứng lâm sàng do khối u gây ra như: đau bụng, rong kinh ...

- Nếu u dưới thanh mạch thì không có cuống hay diện bám của khối u vào cơ tử cung lớn hơn hoặc bằng 50% đường kính lớn nhất của khối u.

- U dưới niêm mạc có kích thước < 5cm

- U cơ trơn tử cung ở những người có nhu cầu bảo tồn tử cung để sinh con hay nâng cao chất lượng cuộc sống.

- Người bệnh có UCTTC với các xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan thận và tế bào âm đạo bình thường.

2. Chống chỉ định

- U cơ trơn tử cung quá to, có đường kính trên 10cm.

- Giống như chống chỉ định chung của chụp mạch máu: Đang có bệnh nhiễm trùng; suy gan, suy thận nặng; mắc các bệnh ưa chảy máu; đái tháo đường; có tiền sử dị ứng với các chế phẩm có iốt; có tiền sử hen phế quản ...

- Không đang mang thai, viêm nhiễm phần phụ và nghi ngờ bệnh ác tính tử cung, cổ tử cung.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa điện quang can thiệp

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc động mạch

- Bộ vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F

- Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Xốp sinh học (xốp cầm máu)

- Hạt nhựa tổng hợp (PVA)

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Quy trình

- Kỹ thuật này được làm tại các bệnh viện, người bệnh chỉ cần nằm lại tại bệnh viện sau 1 - 2 ngày sau làm thủ thuật.

- Người bệnh được nhập viện ngày hôm trước khi làm thủ thuật, được giải thích kỹ về thủ thuật để an tâm điều trị.

- Trước khi làm thủ thuật người bệnh cần được đặt ống thông bàng quang và đi đại tiện.

- Điều dưỡng cho người bệnh lên bàn, đặt đường truyền tĩnh mạch, đặt điện tim và máy theo dõi chức năng sống còn, che bộ phận sinh dục sát trùng rộng vùng bẹn hai bên.

- Bác sỹ và người phụ mặc áo chì, đeo cổ chì, rửa tay, mặc áo đi găng.

- Chải ga, săng vô trùng lên người bệnh .

- Gây tê vùng động mạch đùi chung ở dưới nếp bẹn 1cm.

- Rạch da.

- Chọc động mạch bằng kim luồn.

- Đưa dây dẫn và ống đặt động mạch vào động mạch đùi.

- Luồn ống thông vào đọng mạch tử cung và chụp kiểm tra, khi đạt yêu cầu thì tiến hành bơm PVA trộn với thuốc đối quang đến khi tắc hoàn toàn vùng mạch cấp máu cho u thì dừng lại. Chụp kiểm tra lại.

- Rút ống thông, luồn vào động mạc tử cung bên đối diện và làm tương tự như trên.

- Rút cathether, ống đặt động mạch, băng ép vùng chọc. Người bệnh nằm bất động khoảng 6 - 8 giờ sau thì có thẻ tháo băng ép.

- Sau nút mạch nên dùng kháng sinh cho người bệnh để tránh nhiễm trùng.

2. Theo dõi

- Khi tiến hành thủ thuật: theo dõi mạch, huyết áp,

- Sau khi tiến hành thủ thuật: theo dõi mạch, huyết áp, trí giác, mức độ đau và cho thuốc giảm đau.

- Kiểm tra

- Siêu âm sau 3 - 6 - 12 - 24 tháng

- Có thể chụp cộng hưởng từ sau 6 tháng.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Tắc hoàn toàn khối u tăng sinh mạch hay bán phần tùy theo tình trạng bệnh, không làm mất các nhánh động mạch 1/3 trên âm đạo cũng như động mạch âm đạo.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Hầu như không có tai biến nghiêm trọng xảy ra.

- Có thể có biến chứng giống như các chụp mạch khác: Chảy máu, máu tụ vùng chọc, nhưng rất ít xảy ra.

- Hiếm xảy ra hoại tử UCTTC bị nhiễm trùng.

- Người bệnh có thể bị đau vùng bụng dưới sau vài giờ làm thủ thuật do tắc mạch, hoại tử vô khuẩn khối u.

 

QUY TRÌNH 242

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

VÀ NÚT MẠCH LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Lạc nội mạc (LNM) trong cơ tử cung (adenomyosis) là tình trạng mô nội mạc tử cung, bình thường lót mặt trong của tử cung, lại hiện diện bên trong và phát triển ở lớp cơ của thành tử cung. Gây triệu chứng đau bụng kéo dài, ảnh hường đến sinh hoạt cũng như trong công việc. Có nhiều phương pháp điều trị lạc nội mạc như: Dùng thuốc, phẫu thuật, nút động mạch tử cung. Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm riêng. Nút động mạch tử cung trong điều trị lạc nội mạc trong cơ tử cung có các ưu điểm như thủ thuật tương đối an toàn, thời gian làm thủ thuật và nằm viện ngắn, không ảnh hưởng đến sức lao động sản xuất của người bệnh sau này, không để lại sẹo, cũng như các biến chứng sau mổ ... đặc biệt người bệnh có thể mang thai lại do bảo tồn được tử cung. Nút động mạch tử cung là phương pháp luồn ống thông qua động mạch đùi vào động mạch chậu trong và vào động mạch tử cung để bơm chất gây tắc mạch vĩnh viễn như các hạt nhựa PVA ....

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Trong những trường hợp lạc nội mạc tử cung kéo dài, gây đau bụng và rong kinh, điệu trị giảm đau và nội tiết tố không hiệu quả và không có chỉ định điều trị ngoại khoa.

- Lạc nội mạc trong cơ tử cung ở những người có nhu cầu bảo tồn tử cung để sinh con hay nâng cao chất lượng cuộc sống.

- Người bệnh lạc nội mạc trong cơ tử cung với các xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan thận và tế bào âm đạo bình thường.

2. Chống chỉ định

- Giống như chống chỉ định chung của chụp mạch máu: Đang có bệnh nhiễm trùng; suy gan, suy thận nặng; mắc các bệnh ưa chảy máu; đái tháo đường; có tiền sử dị ứng với các chế phẩm có iốt; có tiền sử hen phế quản ...

- Không đang mang thai, viêm nhiễm phần phụ và nghi ngờ bệnh ác tính tử cung, cổ tử cung.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa điện quang can thiệp

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc mạch

- Bộ ống vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F

- Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Xốp sinh học (xốp cầm máu)

- Hạt nhựa tổng hợp (PVA)

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Quy trình

- Kỹ thuật này được làm tại các bệnh viện, người bệnh chỉ cần nằm lại tại bệnh viện sau 1 - 2 ngày sau làm thủ thuật.

- Người bệnh được nhập viện ngày hôm trước khi làm thủ thuật, được giải thích kỹ về thủ thuật để an tâm điều trị.

- Trước khi làm thủ thuật người bệnh cần được đặt ống thông bàng quang và đi đại tiện.

- Điều dưỡng cho người bệnh lên bàn, đặt đường truyền tĩnh mạch, đặt điện tim và máy theo dõi chức năng sống còn, che bộ phận sinh dục sát trùng rộng vùng bẹn hai bên.

- Bác sỹ và người phụ mặc áo chì, đeo cổ chì, rửa tay, mặc áo đi găng.

- Chải ga, săng vô trùng lên người bệnh .

- Gây tê vùng động mạch đùi chung ở dưới nếp bẹn 1cm.

- Rạch da.

- Chọc động mạch bằng kim luồn.

- Đưa dây dẫn và ống đặt động mạch vào động mạch đùi.

- Luồn ống thông vào đọng mạch tử cung và chụp kiểm tra, khi đạt yêu cầu thì tiến hành bơm PVA trộn với thuốc đối quang đến khi tắc hoàn toàn vùng mạch cấp máu cho u thì dừng lại. Chụp kiểm tra lại.

- Rút ống thông, luồn vào động mạc tử cung bên đối diện và làm tương tự như trên.

- Rút ống thông chụp mạch và ống vào lòng mạch, băng ép vùng chọc. Người bệnh nằm bất động khoảng 6 - 8 giờ sau thì có thẻ tháo băng ép.

- Sau nút mạch nên dùng kháng sinh cho người bệnh để tránh nhiễm trùng.

2. Theo dõi

- Khi tiến hành thủ thuật: theo dõi mạch, huyết áp,

- Sau khi tiến hành thủ thuật: theo dõi mạch, huyết áp, trí giác, mức độ đau và cho thuốc giảm đau.

- Kiểm tra

- Siêu âm sau 3 - 6 - 12 - 24 tháng

- Có thể chụp cộng hưởng từ sau 6 tháng.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Tắc hoàn toàn khối u tăng sinh mạch hay bán phần tùy theo tình trạng bệnh, không làm mất các nhánh động mạch 1/3 trên âm đạo cũng như động mạch âm đạo.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Hầu như không có tai biến nghiêm trọng xảy ra.

- Có thể có biến chứng giống như các chụp mạch khác: Chảy máu, máu tụ vùng chọc, nhưng rất ít xảy ra.

- Hiếm xảy ra hoại tử UCTTC bị nhiễm trùng.

- Người bệnh có thể bị đau vùng bụng dưới sau vài giờ làm thủ thuật do tắc mạch, hoại tử vô khuẩn khối u.

 

QUY TRÌNH 243

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN VÀ NÚT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Nút động mạch tử cung là một phương pháp điều trị bảo tổn toàn vẹn tử cung hiệu quả. Thủ thuật an toàn, thời gian nằm viện ngắn, thời gian hồi phục của người bệnh ngắn sau điều trị. Thủ thuật này được dùng để điều trị u cơ trơn tử cung, lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung, chảy máu sau đẻ, dị dạng mạch máu tử cung….

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- U cơ trơn tử cung có gây các dấu hiệu lâm sàng ( đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, chèn ép, vô sinh….).

- Lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung, chảy máu sau đẻ, dị dạng mạc máu tử cung…

- Cầm máu: ung thư cổ tử cung, tử cung gây chảy máu, truyền hóa chất động mạch tử cung….

- Rong kinh, rong huyết do các nguyên nhân khác (UCTTC, lạc nội mạc….) điều trị nội thất bại.

2. Chống chỉ định

- Giống như chống chỉ định chung của chụp mạch máu: Đang có bệnh nhiễm trùng; suy gan, suy thận nặng; mắc các bệnh ưa chảy máu; đái tháo đường; có tiền sử dị ứng với các chế phẩm có iốt; có tiền sử hen phế quản ...

- Không đang mang thai, viêm nhiễm phần phụ và nghi ngờ bệnh ác tính tử cung, cổ tử cung.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa điện quang can thiệp

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc động mạch

- Bộ vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F

- Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Xốp sinh học (xốp cầm máu)

- Hạt nhựa tổng hợp (PVA)

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Quy trình

- Kỹ thuật này được làm tại các bệnh viện, người bệnh chỉ cần nằm lại tại bệnh viện sau 1 - 2 ngày sau làm thủ thuật.

- Người bệnh được nhập viện ngày hôm trước khi làm thủ thuật, được giải thích kỹ về thủ thuật để an tâm điều trị.

- Trước khi làm thủ thuật người bệnh cần được đặt ống thông bàng quang và đi đại tiện.

- Điều dưỡng cho người bệnh lên bàn, đặt đường truyền tĩnh mạch, đặt điện tim và máy theo dõi chức năng sống còn, che bộ phận sinh dục sát trùng rộng vùng bẹn hai bên.

- Bác sỹ và người phụ mặc áo chì, đeo cổ chì, rửa tay, mặc áo đi găng.

- Chải ga, săng vô trùng lên người bệnh .

- Gây tê vùng động mạch đùi chung ở dưới nếp bẹn 1cm.

- Rạch da, chọc động mạch bằng kim luồn.

- Đưa dây dẫn và ống đặt động mạch vào động mạch đùi.

- Luồn ống thông vào đọng mạch tử cung và chụp kiểm tra, khi đạt yêu cầu thì tiến hành bơm PVA trộn với thuốc đối quang đến khi tắc hoàn toàn vùng mạch cấp máu cho u thì dừng lại. Chụp kiểm tra lại.

- Rút ống thông, luồn vào động mạc tử cung bên đối diện và làm tương tự như trên.

- Rút cathether, ống đặt động mạch, băng ép vùng chọc. Người bệnh nằm bất động khoảng 6 - 8 giờ sau thì có thể tháo băng ép.

- Sau nút mạch nên dùng kháng sinh cho người bệnh để tránh nhiễm trùng.

2. Theo dõi

- Khi tiến hành thủ thuật: theo dõi mạch, huyết áp,

- Sau khi tiến hành thủ thuật: theo dõi mạch, huyết áp, trí giác, mức độ đau và cho thuốc giảm đau.

- Kiểm tra

- Siêu âm sau 3 - 6 - 12 - 24 tháng

- Có thể chụp cộng hưởng từ sau 6 tháng.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Tắc hoàn toàn khối u tăng sinh mạch hay bán phần tùy theo tình trạng bệnh, không làm mất các nhánh động mạch 1/3 trên âm đạo cũng như động mạch âm đạo.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Hầu như không có tai biến nghiêm trọng xảy ra.

- Có thể có biến chứng giống như các chụp mạch khác: Chảy máu, máu tụ vùng chọc, nhưng rất ít xảy ra.

- Hiếm xảy ra hoại tử UCTTC bị nhiễm trùng: Xử trí bằng điều trị kháng sinh

- Người bệnh có thể bị đau vùng bụng dưới sau vài giờ làm thủ thuật do tắc mạch, hoại tử vô khuẩn khối u. Xử trí bằng sử dụng các thuốc giảm đau theo chuyên khoa.

QUY TRÌNH 244

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN VÀ NÚT GIÃN TĨNH MẠCH TINH

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Giãn tĩnh mạch thừng tinh (scrotal varicocele) là tình trạng giãn của đám rối tĩnh mạch sinh tinh và tĩnh mạch thừng tinh trong. Đây được biết là một trong những nguyên nhân làm suy giảm chức năng tinh hoàn và khá phổ biến, gặp tới 10-15% ở nam giới sau tuổi dậy thì nói chung và 40% nam giới vô sinh nói riêng. Bệnh sinh của giãn tĩnh mạch thừng tinh là do sự trào ngược dòng máu tĩnh mạch vào tĩnh mạch tinh, hậu quả là sự giãn các tĩnh mạch ở bìu tạo thành búi ngoằn ngoèo hình dây leo. Phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh kinh điển là phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh qua nội soi ổ bụng hoặc mổ mở. Với phương pháp điều trị này, người bệnh phải trải qua cuộc mổ có gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống. Hiện nay, với sự tiến bộ của điện quang can thiệp, thay vì phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh thì phương pháp can thiệp nội mạch sử dụng các vật liệu nút tắc, ch n đường trào ngược của đám rối tĩnh mạch tinh. Phương pháp này ngày càng được phổ biến rộng rãi và dần thay thế phương pháp điều trị phẫu thuật do tính chất xâm nhập tối thiểu, hiệu quả cao. Vật liệu được sử dụng có thể là vòng xoắn kim loại, bóng, chất gây xơ...Người bệnh không phải phẫu thuật, không gây mê hoặc gây tê tủy sống, không để lại sẹo mổ, đặc biệt là không có nguy cơ thắt vào ống dẫn tinh.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Giãn đám rối tĩnh mạch thừng tinh không đáp ứng với điều trị nội khoa

2. Chống chỉ định

- Dị ứng thuốc đối quang i-ốt

- Suy thận nặng (độ IV)

- Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l)

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa điện quang can thiệp

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc động mạch

- Bộ vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F

- Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Xốp sinh học (xốp cầm máu)

- Hạt nhựa tổng hợp (PVA)

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chọc TM đùi chung phải

- Gây tê tại chỗ, rạch da

- Chọc TM đùi chung phải dưới hướng dẫn siêu âm

- Đặt ống vào lòng mạch vào trong lòng mạch dưới hướng dẫn dây dẫn

2. Chụp và nút mạch TM tinh trái

- Đặt ống thông dẫn đường vào TM thận trái, rồi tiến hành chụp mạch TM thận trái, hiện hình TM tinh trái.

- Chụp chọn lọc TM tinh trái bằng vi ống thông qua ống thông dẫn đường.

- Gây tắc mạch TM tinh bằng xốp cầm máu và vòng xoắn kim loại

3. Chụp và nút mạch TM tinh phải (n u có giãn)

- Đưa ống thông dẫn đường 7F vào TM tinh bên phải từ TM chủ dưới ở ngay dưới TM thận phải rồi tiến hành chụp mạch

- Tiếp tục chụp chọn lọc phần xa của TM tinh bằng vi ống thông

- Gây tắc mạch TM tinh bằng xốp cầm máu và vòng xoắn kim loại

- Có thể gây tắc mạch TM chậu trong phải qua ống thông

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Tĩnh mạch tinh hai bên bị bít tắc hoàn toàn

- Không có dòng trào ngược từ tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch chủ dưới vào các tĩnh mạch tinh, đặc biệt đoạn trong tiểu khung

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tụ máu tại vị trí chọc TM

- Huyết khối TM sâu: theo dõi điều trị nội khoa các chế phẩm tiêu sợi huyết. Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới tạm thời để dự phòng nhồi máu phổi nếu có chỉ định.

- Dị ứng thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.

 

QUY TRÌNH 245

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

VÀ NÚT GIÃN TĨNH MẠCH BUỒNG TRỨNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng xung huyết tĩnh mạch sinh dục nữ mạn tính được xác định là đau tiểu khung không liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, kéo dài trên 6 tháng. Có khoảng 39,1% phụ nữ trong tất cả các độ tuổi có hội chứng này ở các mức độ khác nhau. Có nhiều phương pháp điều trị, phổ biến nhất là sử dụng medroxyprogesterone acetate (Provera) và goserelin (Zoladex). Phẫu thuật cắt tử cung có thể làm giảm được triệu chứng lâm sàng khoảng 33% nhưng có tới 20% đau tái phát sau 2 năm. Can thiệp nội mạch gây tắc tĩnh mạch sinh dục (tĩnh mạch tử cung, tĩnh mạch buồng trứng) được chứng minh là một phương pháp điều trị an toàn, xâm nhập tối thiểu, có hiệu quả cao cải thiện triệu chứng lâm sàng cho người bệnh.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc động mạch

- Bộ vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F

- Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Xốp sinh học (gelfoam)

- Hạt nhựa tổng hợp (PVA)

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chọc TM đùi chung phải

- Gây tê tại chỗ, rạch da

- Chọc TM đùi chung phải dưới hướng dẫn siêu âm

- Đặt ống vào lòng mạch vào trong lòng mạch dưới hướng dẫn dây dẫn

2. Chụp và nút mạch TM buồng trứng trái

- Đặt ống thông dẫn đường vào TM thận trái, rồi tiến hành chụp mạch TM thận trái, hiện hình TM buồng trứng trái.

- Chụp chọn lọc TM buồng trứng trái bằng vi ống thông qua ống thông dẫn đường.

- Gây tắc mạch TM buồng trứng bằng xốp cầm máu và vòng xoắn kim loại

3. Chụp và nút mạch TM buồng trứng phải

- Đưa ống thông dẫn đường 7F vào TM buồng trứng bên phải từ TM chủ dưới ở ngay dưới TM thận phải rồi tiến hành chụp mạch

- Tiếp tục chụp chọn lọc phần xa của TM buồng trứng bằng ống thông 4F

- Gây tắc mạch TM buồng trứng bằng xốp cầm máu và vòng xoắn kim loại

- Có thể gây tắc mạch TM chậu trong phải qua ống thông

IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Tĩnh mạch buồng trứng hai bên bị bít tắc hoàn toàn

- Không có dòng trào ngược từ tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch chủ dưới vào các tĩnh mạch buồng trứng, đặc biệt đoạn trong tiểu khung

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tụ máu tại vị trí chọc TM

- Huyết khối TM sâu: theo dõi điều trị nội khoa các chế phẩm tiêu sợi huyết. Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới tạm thời để dự phòng nhồi máu phổi nếu có chỉ định.

- Dị ứng thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.

 

QUY TRÌNH 246

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN VÀ CAN THIỆP MẠCH LÁCH

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Can thiệp động mạch lách chủ yếu là các kỹ thuật nút mạch, có thể chọn lọc hoặc không chọn lọc với mục tiêu là làm giảm lưu lượng tuần hoàn đến lách hoặc gây hoại tử nhu mô lách chủ động. Kỹ thuật này được thực hiện bằng sử dụng ống thông, vi ống thông đặt vào động mạch lách hoặc cách nhánh, sau đó gây tắc mạch bằng vật liệu nút mạch.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Giả phình động mạch lách

- Xuất huyết tiêu hóa cao (thực quản, dạ dày) có nguồn cấp máu từ động mạch lách

- Chấn thương vỡ lách

- Hội chứng cường lách

- U lympho lách

- Bệnh mạch cầu dòng lymphô mạn tính (chronic lymphatic leukemia)

- Nút mạch tiền phẫu cắt lách qua nội soi

2. Chống chỉ định

- Dị ứng thuốc đối quang i-ốt

- Suy thận nặng (độ IV)

- Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l).

- Phụ nữ có thai.

Các chống chỉ định trên có tính chất tương đối

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc mạch

- Bộ ống vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F

- Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Xốp sinh học (gelfoam)

- Hạt nhựa tổng hợp (PVA)

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Mở đường vào lòng mạch

- Gây tê tại chỗ, rạch da

- Dùng bộ kim chọc động mạch đùi chung phải, luồn dây dẫn qua kim

- Qua dây dẫn, đặt ống vào lòng mạch

2. Chụp mạch đánh giá tổn thương

- Tiến hành chụp động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên bằng ống thông tiêu chuẩn

- Chụp chọn lọc động mạch lách bằng vi ống thông

3. Can thiệp điều trị

- Dùng vi ống thông chọn lọc nhánh động mạch cần can thiệp.

- Tiến hành gây tắc mạch bằng các vật liệu phù hợp với chỉ định qua vi ống thông.

4. Đánh giá sau can thiệp

- Chụp mạch đánh giá tuần hoàn sau nút mạch.

- Đóng đường vào lòng mạch, kết thúc thủ thuật.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Tùy theo mục đích can thiệp điều trị mà có nhận định khác nhau:

- Nút giả phình động mạch: túi giả phình bị loại bỏ hoàn toàn ra ngoài tuần hoàn động mạch lách. Tuần hoàn phía sau túi giả phình còn bình thường.

- Nút mạch điều trị cường lách, lách to: tùy theo thể tích lách cần hoại tử để lựa chọn những nhánh mạch đích cụ thể.

- Nút mạch cầm máu sau chấn thương: vị trí chảy máu bị bít tắc hoàn toàn, không còn thoát thuốc ra ngoài lòng mạch.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tụ máu tại vị trí mở đường vào lòng mạch: băng ép cầm máu. Trong trường hợp tạo giả phình tại vị trí mở đường vào lòng mạch (ĐM đùi chung) thì nút mạch túi giả phình

- Đau sau nút mạch: do mô lách bị hoại tử. Có thể áp dụng các phác đồ chống đau bậc 1 đến bậc 3.

- Dị ứng thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.

 

QUY TRÌNH 247

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN VÀ CAN THIỆP MẠCH TÁ TỤY

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Can thiệp động mạch tá tụy chủ yếu là các kỹ thuật nút mạch, có thể chọn lọc hoặc không chọn lọc, thường gặp trong các bệnh lý chảy máu đường tiêu hóa, chảy máu đường mật, chảy máu ổ bụng thứ phát sau nhiễm trùng, chấn thương, viêm tụy…. Kỹ thuật này được thực hiện bằng sử dụng ống thông, vi ống thông siêu chọn lọc vào nhánh động mạch gây nguồn gốc chảy máu, sau đó gây tắc mạch bằng vật liệu nút mạch vĩnh viễn.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Giả phình động mạch sau nhiễm trùng gan - đường mật

- Giả phình động mạch sau viêm tụy cấp, viêm loét dạ dày - tá tràng

- Giả phình động mạch sau thủ thuật can thiệp: dẫn lưu - đặt khung giá đỡ đường mật, dẫn lưu ổ bụng qua da, cắt cơ Oddi qua nội soi…

- Chấn thương bụng kín có tổn thương mạch máu gây chảy máu ổ bụng

- Các khối phình, giả phình động mạch

- Dị dạng động tĩnh mạch

2. Chống chỉ định

- Dị ứng thuốc đối quang i-ốt

- Suy thận nặng (độ IV)

- Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l).

- Phụ nữ có thai.

Các chống chỉ định trên có tính chất tương đối

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc mạch

- Bộ vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F

- Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Xốp sinh học (gelfoam)

- Hạt nhựa tổng hợp (PVA)

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Mở đường vào lòng mạch

- Gây tê tại chỗ, rạch da

- Dùng bộ kim chọc động mạch đùi chung phải, luồn dây dẫn qua kim

- Qua dây dẫn, đặt ống vào lòng mạch

2. Chụp mạch đánh giá tổn thương

- Tiến hành chụp động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên bằng ống thông tiêu chuẩn

- Chụp chọn lọc động mạch có tổn thương bằng vi ống thông

3. Can thiệp điều trị

- Dùng vi ống thông chọn lọc nhánh động mạch có tổn thương

- Tiến hành gây tắc mạch bằng các vật liệu phù hợp.

4. Đánh giá sau can thiệp

- Chụp mạch đánh giá tuần hoàn sau nút mạch.

- Đóng đường vào lòng mạch, kết thúc thủ thuật.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Tùy theo mục đích can thiệp điều trị mà có nhận định khác nhau:

- Nút giả phình động mạch: túi giả phình bị loại bỏ hoàn toàn ra ngoài tuần hoàn động mạch lách. Tuần hoàn phía sau túi giả phình còn bình thường.

- Nút mạch cầm máu sau chấn thương: vị trí chảy máu bị bít tắc hoàn toàn, không còn thoát thuốc ra ngoài lòng mạch. Các nhánh mạch lành còn nguyên vẹn, được bảo toàn.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tụ máu tại vị trí mở đường vào lòng mạch: băng ép cầm máu. Trong trường hợp tạo giả phình tại vị trí mở đường vào lòng mạch (ĐM đùi chung) thì nút mạch túi giả phình

- Viêm ruột hoại tử: do tắc nhánh động mạch cấp máu cho ruột. Theo dõi điều trị nội khoa. Nếu phạm vị ruột hoại tử rộng, có nguy cơ thủng ruột thì hội chẩn ngoại khoa.

- Dị ứng thuốc đối quang: xử trí theo phác đồ chống dị ứng/sốc.

 

 

QUY TRÌNH 248

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

VÀ NONG, ĐẶT GIÁ ĐỠ ĐỘNG MẠCH MẠC TREO

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Hẹp tắc ĐM mạc treo tràng trên là một trong những nguyên nhân thường gặp gây thiếu máu ruột non, có thể mạn tính hoặc cấp tính. Có nhiều nguyên nhân gây hẹp lòng mạch, thường gặp nhất là mảng xơ vữa, huyết khối bám thành, bóc tách thành mạch, loạn sản xơ cơ. Việc thiếu máu ruột có các biểu hiện lâm sàng như đau quặn bụng từng cơn sau mỗi bữa ăn và rối loạn hấp thu, teo niêm mạc ruột. Trong một số trường hợp mảng xơ vữa, huyết khối bong ra hoặc di chuyển từ ĐM chủ đến sẽ gây tắc mạch cấp tính, có thể dẫn đến hoại tử ruột, đe dọa nghiêm trọng tính mạng người bệnh . Trước đây, phương pháp điều trị chủ yếu là điều trị nội khoa kết hợp phẫu thuật lấy huyết khối hoặc làm cầu nối qua vị trí hẹp. Từ những năm 1980, điện quang can thiệp tái lập tuần hoàn lưu thông của ĐM mạc treo tràng trên nhằm hạn chế nguy cơ gây thiếu máu, hoại tử ruột. Cho đến nay, nong và đặt giá đỡ ĐM mạc treo tràng trên kết hợp với điều trị nội khoa đã trở thành một trong những chiến lược không thể thiếu được trong quản lý người bệnh thiếu máu ruột cấp hoặc mạn tính.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Mọi nguyên nhân gây hẹp động mạch mạc treo tràng trên có triệu chứng thiếu máu ruột: đau bụng có chu kỳ ngay sau khi ăn, hình ảnh CLVT có viêm, phù nề ruột do thiếu máu.

2. Chống chỉ định

- Dị ứng thuốc đối quang i-ốt

- Suy thận nặng (độ IV)

- Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l).

- Phụ nữ có thai.

Các chống chỉ định trên có tính chất tương đối

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc động mạch

- Bộ vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F; Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

- Bóng nong động mạch

- Giá đỡ lòng mạch

- Bơm áp lực để bơm bóng nong động mạch.

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chụp mạch chẩn đoán

- Gây tê tại chỗ, rạch da

- Chọc ĐM đùi bằng kim

- đặt bộ mở đường vào lòng mạch

- Chụp ĐM chủ bụng đoạn từ ngang gốc động mạch thân tạng bằng ống thông hình đuôi lợn.

- Chụp chọn lọc ĐM mạch mạc treo tràng trên bằng ống thông Cobra hoặc RH, Yashiro.

2. Tiếp cận tổn thương

- Đặt ống thông dẫn đường vào gốc ĐM mạc treo tràng trên

- Luồn vi ống thông và dây dẫn siêu nhỏ vào ĐM mạc treo tràng trên qua vị trí hẹp đến các động mạch hỗng và hồi tràng

- Rút dây dẫn siêu nhỏ và thay thế bằng dây dẫn siêu nhỏ cứng 0.014-0.018”.

3. Can thiệp nội mạch

- Đưa bóng vào vị trí hẹp qua dây dẫn cứng siêu nhỏ

- Dùng bơm áp lực để làm căng bóng nong

- Rút bong khỏi dây dẫn cứng siêu nhỏ

- Đưa giá đỡ vào vị trí hẹp của ĐM và mở giá đỡ.

4. Chụp mạch kiểm tra sau can thiệp

- Chụp ĐM chủ bụng bằng ống thông hình đuôi lợn và chụp chọn lọc ĐM mạc treo tràng trên bằng ống thông Cobra hoặc RH.

- Kết thúc thủ thuật.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Vị trí giá đỡ: đầu xa khung giá đỡ nằm dưới vị trí hẹp tắc tối thiểu 5mm, đầu gần lồi vào lòng động mạch chủ nhưng không quá 3mm.

- Lưu thông trong và sau giá đỡ: mức độ hẹp còn lại trong khung giá đỡ không quá 30%. Không có bóc tách thành mạch ở trước và sau khung giá đỡ.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Hội chứng tăng tái tưới máu: gặp ở những trường hợp thiếu máu mạn tính kéo dài. Sau khi can thiệp, lượng máu tới mao mạch tăng nhanh và đột ngột. Biểu hiện lâm sàng là đau bụng tăng lên, thành ruột phù nề, sung huyết và có thể có cổ chướng (trên hình ảnh chụp CLVT). Các triệu chứng này có thể sẽ giảm dần mà không cần phải can thiệp.

- Tụ máu vùng đùi (quanh vị trí chọc ĐM đùi chung): Băng ép lại chỗ mở đường vào động mạch. Hội chẩn bác sỹ can thiệp để đóng vị trí chảy máu.

- Bóc tách thành mạch ĐM mạc treo tràng trên: Dùng thuốc chống đông nếu không hiệu quả xét hội chẩn chuyên khoa ngoại tiêu hóa

- Tắc ĐM mạc treo tràng trên gây thiếu máu ruột cấp: Dùng chống đông nếu không hiệu quả xét hội chẩn chuyên khoa ngoại tiêu hóa.

QUY TRÌNH 249

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

VÀ NONG, ĐẶT GIÁ ĐỠ ĐỘNG MẠCH THẬN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Hẹp động mạch thận làm giảm tưới máu thận, dẫn đến kích thích tăng tiến angiotensin là hoạt chất gây co mạch, tăng huyết áp. Có nhiều nguyên nhân gây hẹp động mạch, thường gặp nhất là xơ vữa động mạch và loạn sản xơ cơ thành mạch. Nong, đặt giá đỡ làm mở rộng lòng động mạch thận tại vị trí hẹp, lập lại lưu thông lòng mạch, chấm dứt vòng xoắn tạo angiotensin để hạ huyết áp cho người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Hẹp động mạch thận > 50% do mọi nguyên nhân có triệu chứng lâm sàng như tăng huyết áp, suy thận

2. Chống chỉ định

- Dị ứng thuốc đối quang i-ốt

- Suy thận nặng (độ IV)

- Rối loạn đông máu nặng (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l)

- Phụ nữ có thai.

Các chống chỉ định trên có tính chất tương đối

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc động mạch

- Bộ vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F

- Vi dây dẫn 0.014-0.018 inche

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bóng nong động mạch thận chuyên dụng

- Giá đỡ động mạch thận.

- Bơm áp lực để bơm bóng.

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Mở đường vào lòng mạch

- Gây tê tại chỗ, rạch da

- Chọc ĐM đùi bằng kim 21G

- Đặt ống vào lòng mạch

2. Chụp mạch đánh giá tổn thương

- Chụp ĐM chủ bụng đoạn từ ngang gốc động mạch thận bằng ống thông có đầu cong hình đuôi lợn (pigtail)

- Chụp chọn lọc ĐM mạch thận tổn thương bằng ống thông Cobra.

3. Tiếp cận tổn thương

- Đặt ống thông dẫn đường vào gốc ĐM mạc thận tổn thương

- Luồn vi ống thông và dây dẫn siêu nhỏ vào ĐM thận qua vị trí hẹp đến các động mạch liên thùy.

- Rút dây dẫn siêu nhỏ và thay thế bằng dây dẫn siêu nhỏ cứng 0.014-0.018”.

4. Can thiệp nội mạch

- Đưa bóng vào vị trí hẹp qua dây dẫn cứng siêu nhỏ

- Dùng bơm áp lực để làm căng bóng

- Rút bong khỏi dây dẫn cứng siêu nhỏ

- Đưa giá đỡ vào vị trí hẹp của ĐM và mở khung giá đỡ.

5. Chụp mạch kiểm tra sau can thiệp

Chụp ĐM chủ bụng bằng ống thông có đầu cong hình đuôi lợn (Pigtail) và chụp chọn lọc ĐM mạc thân tạng, mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dưới bằng ống thông Cobra.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Vị trí giá đỡ lòng mạch: đầu xa giá đỡ lòng mạch nằm dưới vị trí hẹp tắc tối thiểu 1cm, đầu gần lồi vào lòng động mạch chủ nhưng không quá 3mm.

- Lưu thông trong giá đỡ lòng mạch: mức độ hẹp còn lại trong khung giá đỡ không quá 30%. Không có bóc tách thành mạch ở trước và sau giá đỡ lòng mạch.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tụ máu vùng đùi (quanh vị trí chọc ĐM đùi chung): băng ép lại chỗ mở đường vào động mạch. Hội chẩn bác sỹ can thiệp để đóng vị trí chảy máu.

- Bóc tách thành mạch ĐM thận: dùng thuốc chống đông nếu không hiệu quả xét hội chẩn chuyên khoa điện quang can thiệp tiếp tục đặt khung giá đỡ lòng mạch hoặc hoặc hội chẩn chuyên khoa ngoại xét phẫu thuật bắc cầu.

 

QUY TRÌNH 250

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN VÀ NÚT DỊ DẠNG MẠCH THẬN

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Dị dạng động tĩnh mạch AVM (Arterio venous malformation) bao gồm nhiều luồng thông trực tiếp giữa hệ thông động mạch và hệ tĩnh mạch, không qua hệ mao mạch nên dẫn đến mất khả năng trao đổi chất ở những mô xung quanh ổ dị dạng, còn gọi lại hiện tượng cướp máu. Khi tổn thương dị dạng động tĩnh mạch tiến triển theo sự lớn lên của cơ thể, sẽ dẫn đến thiểu dưỡng, loạn dưỡng mô biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng đau, biến dạng, loét - hoại tử và chảy máu tại thận. Can thiệp nội mạch tiếp cận và làm bít tắc ổ dị dạng qua đường động mạch, tĩnh mạch hoặc chọc trực tiếp, nhờ vậy mà tuần hoàn của thận được phục hồi, cải thiện tình trạng dinh dưỡng của nhu mô, cũng như tình trạng đái máu.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Dị dạng động tĩnh mạch thận biến chứng (đái máu)

- Dị dạng động tĩnh mạch phần mềm có hiệu ứng cướp máu nhu mô thận (teo thận khu trú)

2. Chống chỉ định

- Dị ứng thuốc đối quang i-ốt

- Suy thận nặng (độ IV)

- Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l)

- Phụ nữ có thai.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc mạch

- Bộ ống vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F

- Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Xốp sinh học (gelfoam)

- Hạt nhựa tổng hợp (PVA)

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Mở đường vào lòng mạch

- Gây tê tại chỗ, rạch da

- Mở đường vào động mạch bằng kim

- Đặt vào lòng mạch

2. Chụp mạch đánh giá tổn thương

- Chụp ĐM chủ bụng đoạn từ ngang gốc động mạch thận bằng ống thông đuôi lợn

- Chụp chọn lọc ĐM mạch thận tổn thương bằng ống thông Cobra.

3. Tiếp cận tổn thương

- Đặt ống thông dẫn đường vào gốc ĐM mạc thận tổn thương

- Luồn vi ống thông và dây dẫn siêu nhỏ vào cuống nuôi ổ dị dạng. Chụp mạch xác định vị trí đầu vi ống thông đã nằm trong ổ dị dạng động tĩnh mạch.

- Rút dây dẫn siêu nhỏ và thay thế bằng dây dẫn siêu nhỏ cứng 0.014-0.018”.

4. Nút mạch điều trị

- Gây tắc mạch ổ dị dạng bằng vật liệu nút mạch.

- Tùy theo thể loại và đường tiếp cận ổ dị dạng mà lựa chọn vật liệu nút mạch phù hợp. Thường dung vòng xoắn kim loại hoặc keo sinh học (nBCA).

5. Kết thúc điều trị

- Chụp mạch kiểm tra sau nút mạch, đánh giá các nhánh lân cận và hạ lưu.

- Đóng đường vào lòng mạch bằng băng ép hoặc dụng cụ.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Ổ dị dạng được điều trị thành công khi trung tâm ổ dị dạng đã bị bịt kín, các cuống mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu không còn dòng chảy.

- Đồng thời các nhánh mạch phía hạ lưu, lân cận được bảo tồn.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tắc mạch: có thể tắc mạch phía hạ lưu hoặc mạch lân cận. Thường xảy ra với các vật liệu gây tắc mạch có khả năng di chuyển (ethanol, hisoacryl).

- Bóc tách hoặc vỡ thành mạch: hiếm khi xảy ra nhưng có thể xuất hiện trong mọi giai đoạn can thiệp. Có thể khắc phục bằng đặt giá đỡ lòng mạch che phủ vị trí bóc tách.

- Giả phình tại vị trí mở đường vào lòng mạch: đây là biến chứng thường gặp nhất, chủ yếu xảy ra đối với mở đường vào động mạch đùi. Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng tụ máu tại vùng mở đường vào động mạch như thành mạch yếu, xơ vữa, mất độ đàn hồi, người bệnh vận động quá sớm, băng ép động mạch đùi sau can thiệp không đúng kỹ thuật. Điều trị bằng nút mạch hoặc phẫu thuật khâu phục hồi thành mạch.

 

QUY TRÌNH 251

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

VÀ NÚT TẮC BÚI GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY QUA DA

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Giãn TM dạ dày là một trong những biến chứng thường gặp ở người bệnh có hội chứng tăng áp lực TM cửa, chiếm tỷ lệ khoảng 30%. Tỷ lệ xuất huyết của giãn TM dạ dày khoảng 10-36% và tỷ lệ tử vong khi đã xuất huyết có thể lên tới 14-45%. Nút tĩnh mạch ngược dòng qua balloon-ống thông (BRTO) được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1996 bởi Kanagawa và cộng sự. Đến nay, kỹ thuật này đã được ứng dụng rộng rãi ở Nhật Bản, Hàn Quốc, nhiều nước châu Á và một số nước châu Âu, Mỹ do là kỹ thuật xâm nhập tối thiểu, an toàn và hiệu quả cầm máu, ngăn ngừa tái phát cao trong bệnh lý giãn tĩnh mạch dạ dày. BRTO là kỹ thuật can thiệp nội mạch đường tĩnh mạch, sử dụng một ống thông có bóng (balloon ống thông), đặt vào vị trí luồng thông tĩnh mạch vị - thận trái (gastrorenal shunt), bơm căng bóng để bịt luồng luồng thông này tránh trào ngược, sau đó gây tắc mạch tất cả các luồng thông của búi tĩnh mạch giãn với hệ thống TM chủ dưới trước khi gây tắc búi tĩnh mạch giãn ở dạ dày.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Giãn tĩnh mạch dạ dày có nguy cơ vỡ: trên hình ảnh nội soi thấy các búi giãn lớn, có các điểm xung huyết hoặc loét khu trú và tiến triển nhanh.

- Giãn tĩnh mạch dạ dày đã vỡ: tái diễn nhiều lần

- Một vấn đề lưu ý trong chỉ định của BRTO là các trường hợp giãn tĩnh mạch dạ dày phải có đường shunt vị-thận (gastrorenal shunt) tức là có đường shunt giữa búi tĩnh mạch giãn ở dạ dày và tĩnh mạch thận trái. Trong trường hợp không có đường shunt vị - thận thì cần áp dụng phương pháp khác như nút tĩnh mạch qua gan (transhepatic access).

2. Chống chỉ định

- Dị ứng thuốc đối quang

- Suy thận: Creatinin huyết thanh > 1.5 mg/dl

- Tắc tĩnh mạch cửa

- Cổ chướng mức độ nhiều, tái diễn do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Đang có giãn tĩnh mạch thực quản nặng, tiến triển

- Phụ nữ có thai.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc động mạch

- Bộ vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F

- Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

- Ống thông dẫn đường 6F chuyên dụng, có bóng ở đầu

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Xốp sinh học (gelfoam)

- Hạt nhựa tổng hợp (PVA)

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Mở đường vào lòng mạch

- Gây tê tại chỗ, rạch da

- Chọc vào lòng mạch (TM đùi chung phải) dưới hướng dẫn siêu âm.

- Đặt ống vào lòng mạch thường quy

2. Chụp mạch đánh giá tổn thương

- Dùng ống thông và dây dẫn tiếp cận với tĩnh mạch thận trái và shunt tĩnh mạch vị - thận (gastrorenal shunt).

- Đưa ống thông có bóng (Forgarty ống thông) vào luồng thông tĩnh mạch vị thận. Tiến hành bơm bóng để ch n hoàn toàn dòng chảy của shunt tĩnh mạch này.

- Tiến hành chụp mạch búi tĩnh mạch dạ dày giãn qua ống thông có bóng. Đánh giá toàn bộ hệ thống búi mạch giãn và các nhánh bàng hệ, dẫn lưu.

3. Nút mạch các nhánh bàng hệ

- Dùng vi ống thông (microống thông) và dây dẫn siêu nhỏ (micro guide wire) tiếp cận với các nhánh tĩnh mạch bàng hệ.

- Tiến hành nút tắc các nhánh tĩnh mạch bàng hệ này bằng vòng xoắn kim loại (Vòng xoắn kim loại).

4. Nút mạch búi tĩnh mạch dạ dày giãn

- Ống thông có bóng (Forgarty ống thông) vẫn được giữ trong luồng thông tĩnh mạch vị thận, bóng được bơm căng đến khi chặn được hoàn toàn dòng lưu thông của shunt tĩnh mạch này.

- Đưa vi ống thông vào trong búi tĩnh mạch giãn qua ống thông có bóng.

- Bơm chất gây xơ hóa, tắc mạch vào trong búi tĩnh mạch giãn qua vi ống thông.

- Khóa vi ống thông và ống thông có bóng để không cho các chất gây xơ trào ngược trở lại.

5. Theo dõi và đánh giá

- Đưa người bệnh trở lại bệnh phòng trong tình trạng ống thông, vi ống thông đã khóa và vẫn nằm trong lòng mạch

- Sau 4-24 giờ, chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc đối quang để đánh giá mức độ tắc nghẽn của búi tĩnh mạch dạ dày giãn.

6. Kết thúc thủ thuật

- Khi búi tĩnh mạch giãn đã tắc theo kết quả chụp CLVT ổ bụng, đưa người bệnh trở lại phòng can thiệp.

- Chụp mạch kiểm tra mức độ tắc qua vi ống thông

- Rút toàn bộ ống thông, vi ống thông.

- Đóng đường vào lòng mạch, kết thúc thủ thuật.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

BRTO thành công khi toàn bộ búi tĩnh mạch dạ dày giãn đã bị xẹp do xơ hóa, huyết khối, không còn ngấm thuốc trên hình ảnh chụp CLVT. Các nhánh bàng không còn dòng chảy.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Gặp khoảng 15-27% sau 1năm và 45-58% sau 3 năm. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến vỡ các búi giãn TM thực quản và tăng mức độ dịch cổ chướng.

2. Suy thận cấp

- Đối với những trường hợp gây tắc mạch bằng EOI, có thể có hemoglobin niệu do huyết tán. Có khoảng 1,2% các trường hợp suy thận cấp thứ phát do hemoglobine niệu trong trường hợp sử dụng chất gây tắc mạch là EOI.

- Dự phòng bằng cách truyền tĩnh mạch haptoglobin trong khi can thiệp để haptoglobin trung hòa hemoglobin và sử dụng EOI với liệu lượng càng thấp càng tốt. Khi có suy thận cấp thì cần hội chẩn chuyên khoa thận - tiết niệu để xử trí suy thận.

 

QUY TRÌNH 252

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

VÀ GÂY TẮC BÚI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN QUA DA

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Giãn tĩnh mạch thực quản là một trong những biểu hiện thường gặp của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là nôn ra máu, tùy theo mức độ giãn mà mức độ chảy máu nặng nhẹ khác nhau, thường dai dẳng, dễ tái phát và có thể tử vong do mất máu. Điều trị cơ bản giãn tĩnh mạch thực quản vẫn là các can thiệp qua nội soi (tiêm xơ, kẹp, thắt vòng). Tuy nhiên, khi các biện pháp can thiệp qua nội soi không kiểm soát được thì cần kết hợp điều trị nút mạch qua da. Kỹ thuật này thực hiện bằng cách tiếp cận hệ thống tĩnh mạch cửa qua nhu mô gan, sau đó chọn lọc các nhánh tĩnh mạch thực quản giãn, dẫn lưu ra khỏi tĩnh mạch cửa rồi gây tắc mạch.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Giãn tĩnh mạch thực quản có biến chứng chảy máu không kiểm soát được bằng can thiệp qua nội soi

2. Chống chỉ định

- Bệnh lý nhiễm trùng gan: viêm gan, áp xe gan, nhiễm trùng đường mật…

- Huyết khối tĩnh mạch cửa

- Nhiều dịch tự do ổ bụng

- Dị ứng thuốc đối quang i-ốt

- Suy thận nặng (độ IV)

- Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l).

- Phụ nữ có thai.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Máy siêu âm mầu có đầu dò phẳng và đầu dò cong.

- Túi nylon vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm.

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc mạch

- Bộ ống vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F

- Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Xốp sinh học (gelfoam)

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

- Dù gây tắc mạch (amplatzer vascular plugs).

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Mở đường vào tĩnh mạch cửa

- Gây tê tại chỗ, rạch da

- Sử dụng bộ kim chọc siêu nhỏ 21G (micropuncture) chọc vào nhánh phải tĩnh mạch cửa trong gan. Thường là nhánh hạ phân thùy V, VI.

- Đặt ống vào lòng mạch thường quy (ống vào lòng mạch 6F)

2. Chụp mạch đánh giá tổn thương

- Đưa ống thông Cobra và dây dẫn vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- Thay ống thông Cobra bằng ống thông chụp mạch có đầu cong dạng đuôi lợn (Pigtail), đầu ống thông chụp mạch nằm ở trong TM mạc treo tràng trên, ngay dưới vị trí hợp lưu với TM lách.

- Tiến hành chụp hệ thống tĩnh mạch cửa ngoài và trong gan.

- Đánh giá hệ thống các nhánh bàng hệ và búi tĩnh mạch thực quản giãn.

3. Tiếp cận tổn thương

- Dùng ống thông Cobra lựa chọn gốc của búi tĩnh mạch thực quản giãn.

- Đưa vi ống thông (microống thông) vào búi tĩnh mạch thực quản giãn qua ống thông Cobra

- Chụp mạch siêu chọn lọc qua vi ống thông để xác nhận tình trạng búi tĩnh mạch giãn.

4. Can thiệp điều trị

- Tiến hành nút mạch gây tắc búi tĩnh mạch thực quản giãn

- Vật liệu: vòng xoắn kim loại hoặc keo sinh học (Histoacryl)

5. Đánh giá sau can thiệp

- Thay ống thông Cobra bằng ống thông chụp mạch Pigtail, đầu ống thông chụp mạch nằm ở trong TM mạc treo tràng trên, ngay dưới vị trí hợp lưu với TM lách.

- Tiến hành chụp hệ thống tĩnh mạch cửa ngoài và trong gan.

- Đánh giá hệ thống các nhánh bàng hệ và búi tĩnh mạch thực quản giãn.

6. Kết thúc thủ thuật

- Rút toàn bộ các ống thông, vi ống thông và dây dẫn

- Từ từ rút ống vào lòng mạch, khi đầu của ống vào lòng mạch cách thành bụng 3-4cm thì thực hiện nút tắc nhánh tĩnh mạch cửa bằng vòng xoắn kim loại hoặc xốp sinh học để đề phòng chảy máu ổ bụng.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Thủ thuật thành công khi các búi tĩnh mạch thực quản giãn bị bít tắc, không còn thông thương với hệ thống tĩnh mạch cửa. Đồng thời các nhánh tĩnh mạch cửa trong và ngoài gan lưu thông bình thường, không có huyết khối. Kết quả kiểm tra không thấy tụ máu quanh gan, ổ bụng

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu ổ bụng do rách bao gan và nhánh tĩnh mạch cửa: chủ động ngăn ngừa bằng cách sử dụng bộ kim chọc 21G (micropuncture) và thực hiện nút tắc nhánh tĩnh mạch cửa trước khi rút ống vào lòng mạch ra khỏi gan.

- Chảy máu ổ bụng do rách vỡ động mạch liên sườn, thành bụng: do khi chọc vào nhu mô gan đã gây tổn thương các động mạch liên sườn, thắt lưng. Cần chụp mạch DSA, tìm vị trí chảy máu và nút mạch cầm máu.

 

QUY TRÌNH 253

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

VÀ NÚT ĐỘNG MẠCH CẦM MÁU CÁC TẠNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu từ các tạng như xuất huyết tiêu hóa cao, xuất huyết tiêu hóa thấp, chảy máu đường mật, vỡ gan - lách - thận - ruột sau chấn thương, chảy máu tiêu hóa sau can thiệp nội soi….Tình trạng mất máu nặng có thể đe dọa sinh mạng người bệnh do vậy cần phải có biện pháp cầm máu nhanh, chính xác và hiệu quả. Chụp mạch DSA nhằm phát hiện vị trí chảy máu, đồng thời nút mạch cầm máu là phương pháp chẩn đoán và điều trị xâm nhập tối thiểu, không cần gây mê. Kỹ thuật này được thực hiện bằng ụng ống thông, vi ống thông siêu chọn lọc vào nhánh động mạch gây nguồn gốc chảy máu, sau đó gây tắc mạch bằng vật liệu nút mạch.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Chảy máu tiêu hóa cao, tiêu hóa thấp không đáp ứng điều trị nội khoa và nội soi.

- Chảy máu do chấn thương tạng đặc (gan, lách, thận, tụy...)

- Chảy máu sau đẻ

- Chảy máu tiêu hóa sau can thiệp nội soi.

- Chảy máu do các khối u vỡ: u gan, u thận, u ruột..

- Chảy máu ổ bụng do bệnh lý mạch máu: phình động mạch, giả phình động mạch, dị dang động tĩnh mạch, dị sản mạch.

2. Chống chỉ định

- Dị ứng thuốc đối quang i-ốt

- Suy thận nặng (độ IV)

- Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l).

- Phụ nữ có thai.

Các chống chỉ định trên có tính chất tương đối

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc động mạch

- Bộ ống vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F

- Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Xốp sinh học (gelfoam)

- Hạt nhựa tổng hợp (PVA)

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Mở đường vào lòng mạch

- Gây tê tại chỗ, rạch da

- Dùng bộ kim chọc động mạch đùi chung phải

- Đặt ống vào lòng mạch thường quy

2. Chụp mạch đánh giá tổn thương

- Tiến hành chụp động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên bằng ống thông tiêu chuẩn

- Chụp chọn lọc động mạch có tổn thương bằng vi ống thông

3. Can thiệp điều trị

- Dùng vi ống thông chọn lọc nhánh động mạch có tổn thương

- Tiến hành gây tắc mạch bằng các vật liệu phù hợp.

4. Đánh giá sau can thiệp

- Chụp mạch đánh giá tuần hoàn sau nút mạch.

- Đóng đường vào lòng mạch, kết thúc thủ thuật.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Tùy theo mục đích can thiệp điều trị mà có nhận định khác nhau:

- Nút giả phình động mạch: túi giả phình bị loại bỏ hoàn toàn ra ngoài tuần hoàn động mạch lách. Tuần hoàn phía sau túi giả phình còn bình thường.

- Nút mạch cầm máu sau chấn thương: vị trí chảy máu bị bít tắc hoàn toàn, không còn thoát thuốc ra ngoài lòng mạch. Các nhánh mạch lành còn nguyên vẹn, được bảo toàn.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tụ máu tại vị trí mở đường vào lòng mạch: băng ép cầm máu. Trong trường hợp tạo giả phình tại vị trí mở đường vào lòng mạch (ĐM đùi chung) thì nút mạch túi giả phình

- Viêm ruột hoại tử: do tắc nhánh động mạch cấp máu cho ruột. Theo dõi điều trị nội khoa. Nếu phạm vị ruột hoại tử rộng, có nguy cơ thủng ruột thì hội chẩn ngoại khoa.

- Dị ứng thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.

 

QUY TRÌNH 254

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

VÀ NÚT DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH PHẦN MỀM

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Dị dạng động tĩnh mạch AVM (arterio venous malformation) là một dạng bất thường bẩm sinh của mạch máu được hình thành từ trong quá trình phát triển phôi, bao gồm nhiều luồng thông trực tiếp giữa hệ thông động mạch và hệ tĩnh mạch, không qua hệ mao mạch nên dẫn đến mất khả năng trao đổi chất ở những mô xung quanh ổ dị dạng, còn gọi lại hiện tượng cướp máu. Đối với các tạng,dị dạng động tĩnh mạch thường gây ra triệu chứng xuất huyết mà hay gặp nhất là xuất huyết tiêu hóa. Chụp mạch DSA nhằm phát hiện vị trí chảy máu, đồng thời nút mạch cầm máu là phương pháp chẩn đoán và điều trị xâm nhập tối thiểu, không cần gây mê. Tương tự như chẩn đoán và điều trị dị dạng động tĩnh mạch ngoại biên, kỹ thuật này được thực hiện bằng sử dụng ống thông, vi ống thông siêu chọn lọc vào nhánh động mạch gây nguồn gốc chảy máu, sau đó gây tắc mạch bằng vật liệu nút mạch.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Dị dạng động tĩnh mạch phần mềm có biến chứng: đau, chảy máu

- Dị dạng động tĩnh mạch phần mềm có hiệu ứng cướp máu của các tạng

2. Chống chỉ định

- Dị ứng thuốc đối quang i-ốt

- Suy thận nặng (độ IV)

- Rối loạn đông máu nặng (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l).

- Phụ nữ có thai.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc động mạch

- Bộ vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 2-3F

- Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Xốp sinh học (gelfoam)

- Hạt nhựa tổng hợp (PVA)

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Mở đường vào lòng mạch

- Dù ổ dị dạng ở thể loại nào thì cũng cần mở đường vào động mạch để tiến hành chụp mạch.

- Gây tê tại chỗ, rạch da

- Nếu mở đường vào động mạch hay tĩnh mạch thì dung bộ kim chọc siêu nhỏ 21G.

- Đặt ống vào lòng mạch

2. Chụp mạch đánh giá tổn thương

- Dùng ống thông, vi ống thông tiếp cận ổ dị dạng động tĩnh mạch

- Tiến hành chụp mạch không chọn lọc và chọn lọc để đánh giá thể loại và tình trạng huyết động của ổ dị dạng.

3. Tiếp cận tổn thương

- Tùy thuộc thể loại ổ dị dạng mà có thể tiếp cận qua đường động mạch, đường tĩnh mạch hay chọc trực tiếp vào ổ dị dạng.

- Khi tiếp cận được vào trung tâm ổ dị dạng, tiến hành chụp mạch để xác nhận ổ dị dạng và đánh giá tình trạng huyết động.

4. Nút mạch điều trị

- Gây tắc mạch ổ dị dạng bằng vật liệu nút mạch.

- Tùy theo thể loại và đường tiếp cận ổ dị dạng mà lựa chọn vật liệu nút mạch phù hợp.

5. Kết thúc điều trị

- Chụp mạch kiểm tra sau nút mạch, đánh giá các nhánh lân cận và hạ lưu.

- Đóng đường vào lòng mạch.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Ổ dị dạng được điều trị thành công khi trung tâm ổ dị dạng đã bị bịt kín, các cuống mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu không còn dòng chảy.

- Đồng thời các nhánh mạch phía hạ lưu, lân cận được bảo tồn.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tắc mạch: có thể tắc mạch phía hạ lưu hoặc mạch lân cận. Thường xảy ra với các vật liệu gây tắc mạch có khả năng di chuyển (ethanol, hisoacryl).

- Bóc tách hoặc vỡ thành mạch: hiếm khi xảy ra nhưng có thể xuất hiện trong mọi giai đoạn can thiệp. Những trường hợp bóc tách ngược dòng thì thường không để lại hậu quả gì nghiêm trọng, còn đối với những trường hợp bóc tách xuôi dòng thì có thể gây bóc tách lan tỏa và tắc mạch. Có thể khắc phục bằng đặt giá đỡ lòng mạch (khung giá đỡ) che phủ vị trí bóc tách.

- Giả phình tại vị trí mở đường vào lòng mạch: đây là biến chứng thường gặp nhất, chủ yếu xảy ra đối với mở đường vào động mạch đùi. Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng tụ máu tại vùng mở đường vào động mạch như thành mạch yếu, xơ vữa, mất độ đàn hồi, người bệnh vận động quá sớm, băng ép động mạch đùi sau can thiệp không đúng kỹ thuật. Điều trị bằng nút mạch hoặc phẫu thuật khâu phục hồi thành mạch.

- Viêm ruột hoại tử: do tắc nhánh động mạch cấp máu cho ruột. Theo dõi điều trị nội khoa. Nếu phạm vị ruột hoại tử rộng, có nguy cơ thủng ruột thì hội chẩn ngoại khoa.

 

QUY TRÌNH 255

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN VÀ NÚT PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Chụp và nút phình động mạch não qua đường can thiệp nội mạch được thực hiện bằng cách luồn các dụng cụ trong lòng mạch để bít tắc phình động mạch não có kèm theo đặt giá đỡ nội mạch hoặc không từ đó loại trừ hoàn toàn phình động mạch não khỏi vòng tuần hoàn.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Phình động mạch não vỡ

- Phình động mạch não chưa vỡ có nguy cơ cao

2. Chống chỉ định

- Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Chống chỉ định tương đối trong trường hợp có rối loạn đông máu, suy thận, có tiền sử dị ứng rõ ràng, phụ nữ có thai

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc động mạch

- Bộ vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 1.9-3F

- Vi dây dẫn 0.010-0.014inch

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dụng cụ lấy dị vật nội mạch (snare)

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phương pháp vô cảm

- Để người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%), tiêm thuốc tiền mê, trường hợp ngoại lệ trẻ nhỏ (< 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật

2. Chọn kỹ thuật sử dụng và đường vào của ống thông

- Sử dụng kỹ thuật Seldinger đường vào của ống đặt lòng mạch có thể là: từ động mạch đùi, động mạch nách, động mạch cánh tay, động mạch cảnh gốc và động mạch quay.

- Thông thường hầu hết là từ động mạch đùi, trừ khi đường vào này không làm được mới sử dụng các đường vào khác.

3. Chụp động mạch não

- Sát khuẩn và gây tê tại chỗ

- Chọc kim và đặt ống vào động mạch

- Để chụp chọn lọc động mạch cảnh trong: luồn ống thông động mạch qua ống vào lòng mạch lên động mạch cảnh trong bơm thuốc đối quang qua máy với thể tích 10ml, tốc độ 4ml/s, áp lực 500 PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não tư thế thẳng, nghiêng hoàn toàn và tư thế chếch 45°.

- Để chụp chọn lọc động mạch cảnh ngoài: luồn ống thông động mạch tới động mạch cảnh ngoài bơm thuốc đối quang qua máy với thể tích 8ml, tốc độ 3ml/s, áp lực 500 PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não tư thế thẳng và nghiêng hoàn toàn.

- Để chụp chọn lọc động mạch đốt sống: luồn ống thông loại Vertebral 4-5F, tới động mạch đốt sống (thường bên trái) bơm thuốc đối quang, với thể tích 8ml, tốc độ 3ml/s, áp lực 500PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não hố sau tư thế nghiêng hoàn toàn và tư thế thẳng với bóng chếch đầu đuôi 25°, và tư thế chếch 45°.

- Có thể tiến hành chụp 3D tùy theo bệnh lý.

4. Nút phình động mạch não

- Đặt ống thông dẫn đường 6-7F vào mạch mang

- Luồn vi ống thông 1.7-2.3 F vào túi phình dưới dây dẫn 0.14”

- Các phương pháp

- Nút vòng xoắn kim loại đơn thuần: thả vòng xoắn kim loại vào túi phình. Vòng xoắn kim loại đầu tiên chọn bằng kích thước túi phình, các vòng xoắn kim loại sau nhỏ dần tới khi lấp đầy hoàn toàn

- Đặt bóng chẹn cổ: Luồn bóng chẹn cổ vào mạch mang chẹn qua cổ túi phình. Dây bóng có thể đi cùng ống thông dẫn đường hoặc đi theo đường riêng.

- Bơm bóng chẹn cổ túi phình mỗi khi thả vòng xoắn kim loại. Tháo xẹp bóng kiểm tra ổ định vòng xoắn kim loại trước khi cắt

- Đặt khung giá đỡ: luồn vi ống thông thả khung giá đỡ trong mạch mang qua cổ túi phình. Có thể tiến hành thả khung giá đỡ trước hoặc sau khi nút vòng xoắn kim loại

- Nút tắc mạch mang: thực hiện kiểm tra nút mạch mang. Bơm bóng tắc mạch tạm thời mạch mang túi phình. Bơm thuốc vào động mạch còn lại (hoặc bên đối diện) để xác định tuần hoàn qua động mạch thông trước và thông sau. Nếu tưới máu động mạch não hai bên cân đối, thì tĩnh mạch không chậm quá 2 giây so với bên đối diện thì tiến hành nút tắc mạch mang. Nếu kiểm tra nút mạch không cho phép thì phải làm cầu nối trước.

- Dụng cụ nút tắc mạch mang có thể dùng vòng xoắn kim loại hoặc bóng tách rời.

- Sau khi chụp đạt yêu cầu, rút ống thông và ống đặt lòng mạch rồi đè ép bằng tay trực tiếp lên chỗ chọc kim khoảng 15 phút để cầm máu, sau đó băng ép trong 8 giờ.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Túi phình động mạch não bị loại bỏ hoàn toàn ra khỏi vòng tuần hoàn. Trên hình ảnh chụp mạch kiểm tra không còn thấy đọng thuốc đối quang trong túi phình.

- Các ĐM mang túi phình còn lưu thông bình thường, không có tắc mạch xa.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong khi làm thủ thuật

- Do thủ thuật: rách động mạch gây chảy máu, hoặc bóc tách động mạch, xử trí: ngừng thủ thuật, đè ép bằng tay và băng lại theo dõi, nếu ngừng chảy máu thì có thể tiến hành lại ngay ở bên đối diện hoặc sau 1-2 tuần.

- Do thuốc đối quang xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.

- Rách túi phình: Trung hòa Heparin bằng Protamin sulfat với liều tương đương. Bơm bóng ép chẹn túi phình hoặc ép mạch cảnh. Thả vòng xoắn kim loại càng nhanh để lấp đầy túi phình

- Huyết khối: Dùng thuốc tiêu sợi huyết, dụng cụ lấy huyết khối…

- Co thắt mạch: Dùng giãn mạch chọn lọc đường động mạch

- Đứt dụng cụ: Dùng dụng cụ chuyên biệt lấy ra.

2. Sau khi tiến hành kỹ thuật

- Chỗ ống thông có thể chảy máu hoặc có máu tụ cần băng ép lại và tiếp tục nằm bất động đến khi ngừng chảy máu

- Trường hợp nghi tắc động mạch do máu cục hay thuyên tắc do bong các mảng xơ vữa (hiếm gặp) cần có khám xét kịp thời để xử trí của bác sĩ chuyên khoa.

- Trường hợp xảy ra phồng hoặc thông động tĩnh mạch, đứt ống thông hoặc dây dẫn (hiếm gặp) có thể xử lý bằng ngoại khoa.

- Trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng sau làm thủ thuật cần cho kháng sinh để điều trị.

 

QUY TRÌNH 256

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

BẰNG THAY ĐỔI DÒNG CHẢY

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phình động mạch não là sự giãn khu trú dạng hình túi hoặc hình thoi động mạch nội sọ. Biến chứng nguy hiểm vỡ túi phình, gặp trong khoảng 70% các trường hợp chảy máu dưới nhện. Điều trị can thiệp nội mạch gồm nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại có hoặc không trợ giúp bóng bảo vệ hay khung giá đỡ đã và đang được tiến hành từ năm 1990. Tuy nhiên, với các phình mạch não khổng lồ hoặc dạng hình thoi sẽ rất khó khăn để phẫu thuật hoặc bảo tồn mạch mang trong can thiệp nội mạch.Vài năm gần đây, phương pháp điều trị mới bằng cách đặt khung giá đỡ có mắt lưới trên thành dày làm thay đổi định hướng dòng chảy đi trong mạch mang và giảm dòng chảy vào trong và đi ra túi phình, dần dẫn đến huyết khối trong túi phình mà vẫn bảo tồn được mạch mang và các nhánh mạch cấp máu cho não. Phương pháp này khắc phục được những hạn chế mà phương pháp nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại trước đây.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Túi phình khổng lồ ≥ 25mm hoặc phình lớn >15mm có gây hiệu ứng khối.

- Túi phình hình thoi

- Phình tách

- Phình mạch não cổ rộng >4mm và tái thông có dòng chảy trong túi sau nút lần 1 bằng vòng xoắn kim loại

2. Chống chỉ định

- Giai đoạn chảy máu cấp (dưới 6 tuần)

- Rối loạn đông máu: chỉ số IRN >1,5; tỷ lệ Prothrombin <60 %; số lượng tiểu cầu <100 G/l

- Các chống chỉ định tương đối: dị ứng thuốc đối quang, suy thận mạn, phụ nữ có thai

- Các chống chỉ định tương đối liên quan đến việc phải dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau đặt khung giá đỡ: dị ứng hoặc không dung nạp (vết thâm tím lan rộng) với Aspirin và Clopidrogel.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc động mạch

- Bộ ống đặt lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 1.9-3F

- Vi dây dẫn 0.010-0.014inch

- Khung giá đỡ nội mạch chuyên dụng

- Bóng nong động mạch não chuyên dụng

- Bơm áp lực bơm bóng

- Bộ dụng cụ lấy dị vật qua đường nội mạch.

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

7. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phương pháp vô cảm

- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên

- Được gây mê nội khí quản.

- Có thể tiến hành gây tê và tiền mê nếu người bệnh hoàn toàn hợp tác với thầy thuốc.

2. Kỹ thuật

- Bước 1: Chọc động mạch đùi, rồi đặt ống vào lòng mạch 6F vào động mạch. Dùng thuốc chống đông Heparin tiêm Bolus 2500UI. Sau đó duy trì bơm tiêm điện 500-700UI/giờ duy trì APTT gấp 1,5 đến 2 lần bình thường hoặc cứ mỗi tiếng tiếp theo bơm Bolus Heparin 1000UI/h.

- Bước 2: Đặt ống thông dẫn đường 6F vào động mạch mang túi phình (cảnh trong hoặc đốt sống).

- Bước 3: Đặt vi ống thông Vasco 21 hoặc Rebar vào mạch mang qua vị trí túi phình. Kiểm tra sự ổn định vi ống thông và điều chỉnh để vi ống thông ở trạng thái thẳng nhất có thể, tránh các nếp cuộn.

- Bước 4: Luồn khung giá đỡ trong vi ống thông rồi tiến hành thả khung giá đỡ. Đầu trên và dưới Khung giá đỡ phải ở trên và dưới túi phình tối thiểu 4mm cho mỗi phía. Kiểm tra độ mở của khung giá đỡ, có thể tiến hành luồn vi ống thông lên trên để cho khung giá đỡ mở tốt khi mạch ngoằn ngoèo, hoặc dùng bóng nong.

- Bước 5: Chụp kiểm tra các tư thế khi kết thúc thủ thuật đảm bảo khung giá đỡ thông tốt, các nhánh mạch não lưu thông bình thường.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Khung giá đỡ mở hoàn toàn, chiều dài cần bao phủ kín đoạn mạch mang túi phình. Cụ thể là đầu trên và dưới của khung giá đỡ phải ở trên và dưới túi phình ít nhất 4mm.

- Các ĐM mang túi phình còn lưu thông bình thường, không có tắc mạch xa.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Huyết khối di chuyển gây tắc mạch

- Điều trị bằng chống đông dùng Heparin duy trì 10-15UI/giờ/ 24giờ đảm bảo APTT gấp 1,5-2 lần bình thường hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch (tPA bơm 2-4mg lần cách nhau 10 phút tối đa 20mg đối với phình mạch chưa vỡ).

- Nếu tắc mạch lớn đe doạ tính mạng người bệnh thì có thể sử dụng bộ dụng cụ lấy huyết khối.

2. Khung giá đỡ bị xoắn không mở tối đa

Có thể đưa vi ống thông lên rồi dùng vi ống thông tạo áp lực trên thành khung giá đỡ để giảm sức căng. Nếu không được có thể dùng bóng nong loại Hyperglide hẵng EV3, bơm bóng trong Khung giá đỡ.

3. Chảy máu

- Nguyên nhân: Nguyên nhân thực sự hiện chưa rõ, có một số giả thuyết như làm thay đổi dòng xoáy tác động lên thành túi hoặc huyết khối trong túi phình gây tăng thể tích làm nứt thành túi phình.

- Nếu chảy máu mức độ ít không gây triệu chứng: Theo dõi, điều trị nội khoa

- Nếu chảy máu gây hiệu ứng khối lớn cần phẫu thuật dẫn lưu máu tụ

4. Bóc tách mạch nội mạc mạch

Dùng chống đông Heparin 24giờ duy trì APTT gấp 1,5-2 lần bình thường, sau đó thuốc chống đông theo chỉ định ý kiến chuyên khoa lâm sàng.

5. Máu tụ vùng bẹn

Băng ép chỗ chọc cẩn thận, bất động chân ít nhất 8 tiếng, hoặc có thể dùng dụng cụ đóng lòng mạch

6. Co thắt mạch

Bơm thuốc giãn mạch chọn lọc đường động mạch: bơm 2mg Nimotop hòa trong nước muối sinh lý bơm chậm qua ống thông.

 

QUY TRÌNH 257

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN VÀ NÚT DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Chụp và nút dị dạng động tĩnh mạch não qua đường can thiệp nội mạch được thực hiện bằng cách luồn các dụng cụ trong lòng mạch tới ổ dị dạng rồi bơm chất làm tắc ổ dị dạng. Đây là phương pháp có thể điều trị triệt để hoàn toàn hoặc làm giảm nguy cơ và kích thước ổ dị dạng, từ đó có thể phối hợp với các phương pháp điều trị khác như phẫu thuật hoặc xạ phẫu.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Dị dạng thông động tĩnh mạch não vỡ hoặc có nguy cơ cao

- Nút mạch giảm kích thước ổ dị dạng

- Phối hợp điều trị với phẫu thuật hoặc xạ phẫu

2. Chống chỉ định

- Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Chống chỉ định tương đối trong trường hợp có rối loạn đông máu, suy thận, có tiền sử dị ứng rõ ràng với thuốc đối quang i-ốt, phụ nữ có thai.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc động mạch

- Bộ vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 1.9-3F

- Vi dây dẫn 0.010-0.014inch

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phương pháp vô cảm

Gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%), tiêm thuốc tiền mê, trường hợp ngoại lệ trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật

2. Chọn kỹ thuật sử dụng và đường vào của ống thông

- Sử dụng kỹ thuật Seldinger đường vào của ống thông có thể là: từ động mạch đùi, động mạch nách, động mạch cánh tay, động mạch cảnh gốc và động mạch quay.

- Thông thường hầu hết là từ động mạch đùi, trừ khi đường vào này không làm được mới sử dụng các đường vào khác.

- Một số trường hợp có thể nút tắc qua đường tĩnh mạch.

3. Chụp động mạch não

- Sát khuẩn và gây tê tại chỗ

- Chọc kim và đặt bộ mở đường vào động mạch

- Để chụp chọn lọc động mạch cảnh trong: luồn ống thông động mạch qua ống đặt lòng mạch lên động mạch cảnh trong bơm thuốc đối quang qua máy với thể tích 10ml, tốc độ 4ml/s, áp lực 500 PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não tư thế thẳng, nghiêng hoàn toàn và tư thế chếch 45°.

- Để chụp chọn lọc động mạch cảnh ngoài: luồn ống thông động mạch tới động mạch cảnh ngoài bơm thuốc đối quang qua máy với thể tích 8ml, tốc độ 3ml/s, áp lực 500 PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não tư thế thẳng và nghiêng hoàn toàn.

- Để chụp chọn lọc động mạch đốt sống: luồn ống thông Vertebral 4-5F, tới động mạch đốt sống (thường bên trái) bơm thuốc đối quang, với thể tích 8ml, tốc độ 3ml/s, áp lực 500PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não hố sau tư thế nghiêng hoàn toàn và tư thế thẳng với bóng chếch đầu đuôi 25°, và tư thế chếch 45°.

- Có thể tiến hành chụp 3D tùy theo bệnh lý.

4. Nút dị dạng thẳng động tĩnh mạch

- Đặt ống thông dẫn đường 6F vào mạch mang.

- Luồn vi ống thông 1.3-1.4F vào cuống mạch nuôi tới ổ dị dạng dưới dây dẫn 0.08-0.11”

- Các phương pháp

- Nút bằng keo NBCA: Pha NBCA với Lipiodol tùy mức độ luồng thông: nếu luồng thông lớn thì pha đặc, nếu luồng thông lưu lượng thấp thì pha loãng. Bơm hỗn hợp NBCA và Lipiodol qua vi ống thông vào ổ dị dạng. Khi có trào ngược thì tiến hành rút ngay vi ống thông

- Nút bằng Onyx: Dùng vi ống thông tách rời hoặc không đến ổ dị dạng. Bơm DMSO lấp đầy khoảng trống vi ống thông. Bơm từ từ Onyx. Khi có trào ngược thì dừng 2 phút, sau đó bơm tiếp. Nếu sử dụng vi ống thông không tách rời thì trào ngược cho phép không quá 2 cm.

- Nếu sử dụng vi ống thông tách rời thì vị trí trào ngược không quá vị trí đánh dấu ở đầu ống thông tách đứt dây.

- Nút bằng vòng xoắn kim loại: Khi luồng thông trực tiếp, thả vòng xoắn kim loại làm tắc luồng thông

- Sau khi chụp đạt yêu cầu, rút ống thông, rút ống đặt lòng mạch ra khỏi lòng mạch, đè ép bằng tay trực tiếp lên chỗ chọc kim khoảng 15 phút để cầm máu, sau đó băng ép trong 8 giờ.

- Nút qua đường tĩnh mạch: Khi ổ dị dạng nhỏ còn lại một tĩnh mạch dẫn lưu duy nhất. Chọc qua đường tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh trong. Luồn vi ống thông dưới trợ giúp vi dây dẫn ngược theo tĩnh mạch dẫn lưu tới ổ dị dạng. Rồi tiến hành bơm bằng Onyx.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Ổ dị dạng động tĩnh mạch được loại bỏ ra khỏi vòng tuần hoàn một phần hoặc toàn phần.

- Các ĐM cấp máu cho nhu mô não lành còn lưu thông bình thường, không có tắc mạch xa.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong khi làm thủ thuật

- Do thủ thuật: rách động mạch gây chảy máu, hoặc bóc tách động mạch, xử trí: ngừng thủ thuật, đè ép bằng tay và băng lại theo dõi, nếu ngừng chảy máu thì có thể tiến hành lại sau 1-2 tuần.

- Do thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.

- Chảy máu do rách mạch: bơm tắc bít chỗ chảy máu.

- Huyết khối: dùng thuốc tiêu sợi huyết, dụng cụ lấy huyết khối…

- Co thắt mạch: dùng giãn mạch chọn lọc đường động mạch

- Đứt dụng cụ: dùng dụng cụ chuyên biệt lấy ra.

2. Sau khi tiến hành kỹ thuật

- Chỗ ống thông có thể chảy máu hoặc có máu tụ cần băng ép lại và tiếp tục nằm bất động đến khi ngừng chảy máu

- Trường hợp nghi tắc động mạch do máu cục hay thuyên tắc do bong các mảng xơ vữa (hiếm gặp) cần có khám xét kịp thời để xử trí của bác sĩ chuyên khoa.

- Trường hợp xảy ra phình hoặc thông động tĩnh mạch, đứt ống thông hoặc dây dẫn (hiếm gặp) có thể xử lý bằng ngoại khoa.

- Trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng sau làm thủ thuật cần cho kháng sinh để điều trị.

- Chảy máu gây khối máu tụ não: tùy mức độ xét ý kiến chuyên khoa để điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật lấy máu tụ.

 

QUY TRÌNH 258

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

VÀ NÚT THÔNG ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp là bệnh lý xuất hiện luồng thông trực tiếp động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài với xoang hang. Bệnh lý này thường xuất hiện sau chấn thương. Hiện nay, phương pháp nút mạch qua đường can thiệp nội mạch được lựa chọn tuyệt đối cho bệnh lý này. bằng cách đưa vật liệu gây bít tắc luồng thông giữa động mạch cảnh và xoang hang từ đó điều trị khỏi hoàn toàn.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

Thông động mạch cảnh xoang hang

2. Chống chỉ định

- Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Chống chỉ định tương đối trong trường hợp có rối loạn đông máu, suy thận, có tiền sử dị ứng rõ ràng với thuốc đối quang i-ốt, phụ nữ có thai

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc động mạch

- Bộ vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 1.9-3F

- Vi dây dẫn 0.010-0.014inch

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Bóng nút mạch chuyên dụng

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phương pháp vô cảm

Gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%), tiêm thuốc tiền mê, trường hợp ngoại lệ trẻ nhỏ (< 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật

2. Chọn kỹ thuật sử dụng và đường vào của ống thông

- Sử dụng kỹ thuật Seldinger đường vào của ống thông có thể là: từ động mạch đùi, động mạch nách, động mạch cánh tay, động mạch cảnh gốc và động mạch quay.

- Thông thường hầu hết là từ động mạch đùi, trừ khi đường vào này không làm được mới sử dụng các đường vào khác.

- Một số trường hợp có thể nút tắc qua đường tĩnh mạch.

3. Chụp động mạch não chẩn đoán

- Sát khuẩn và gây tê tại chỗ

- Chọc kim và đặt bộ mở đường vào động mạch

- Để chụp chọn lọc động mạch cảnh trong: luồn ống thông động mạch qua ống đặt lòng mạch lên động mạch cảnh trong bơm thuốc đối quang qua máy với thể tích 10ml, tốc độ 4ml/s, áp lực 500 PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não tư thế thẳng, nghiêng hoàn toàn và tư thế chếch 45°.

- Để chụp chọn lọc động mạch cảnh ngoài: luồn ống thông động mạch tới động mạch cảnh ngoài bơm thuốc đối quang qua máy với thể tích 8ml, tốc độ 3ml/s, áp lực 500 PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não tư thế thẳng và nghiêng hoàn toàn.

- Để chụp chọn lọc động mạch đốt sống: luồn ống thông Vertebral 4-5F, tới động mạch đốt sống (thường bên trái) bơm thuốc đối quang, với thể tích 8ml, tốc độ 3ml/s, áp lực 500PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não hố sau tư thế nghiêng hoàn toàn và tư thế thẳng với bóng chếch đầu đuôi 25°, và tư thế chếch 45°.

- Có thể tiến hành chụp 3D tùy theo bệnh lý.

4. Can thiệp nút tắc luồng thẳng động mạch cảnh xoang hang

- Nút tắc bằng bóng

- Đặt ống thông dẫn đường 8F vào động mạch mang

- Gắn bóng vào vi ống thông

- Luồn vi ống thông gắn bóng qua ống thông dẫn đường tới luồng thông động mạch cảnh xoang hang rồi tiến hành bơm bóng đến khi tắc hết luồng thông. Có thể sử dụng nhiều bóng nếu luồng thông lớn

- Nút tắc mạch mang:

- Bơm bóng tắc tạm thời động mạch cảnh bên có luồng thông

- Chọc động mạch đùi bên đối diện: luồn ống thông chẩn đoán tới động mạch cảnh bên đối diện và động mạch đốt sống bơm thuốc. Nếu thấy tưới máu nhu mô bên thử tắc mạch cân đối với bên lành (không chậm quá 2 giây) thì có chỉ định tắc vĩnh viễn động mạch cảnh bên có luồng thông. Nếu không thì phải làm cầu nối trước hoặc phải đặt khung giá đỡ phủ.

- Vật liệu nút tắc bằng bóng, vòng xoắn kim loại… Vật liệu nút tắc phải phủ kín qua lỗ thông để tránh tái thông dòng chảy ngược từ trên xuống.

- Nút tắc luồng thông bằng vòng xoắn kim loại:

- Khi luồng thông nhỏ hoặc không có dụng cụ bóng

- Luồn vi ống thông tới luồng thông rồi thả vòng xoắn kim loại đến khi tắc hoàn toàn luồng thông. Có thể đi theo đường động mạch hoặc đường tĩnh mạch.

- Sau khi chụp đạt yêu cầu, rút ống thông và ống đặt lòng mạch rồi đè ép bằng tay trực tiếp lên chỗ chọc kim khoảng 15 phút để cầm máu, sau đó băng ép trong 8 giờ.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Luồng thông động mạch cảnh - xoang hang được bít tắc hoàn toàn, không còn giãn các tĩnh mạch xoang hang, tĩnh mạch mắt.

- Các ĐM não trước, não giữa và não sau cùng bên và bên đối diện còn lưu thông bình thường.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong khi làm thủ thuật

- Do thủ thuật: rách động mạch gây chảy máu, hoặc bóc tách động mạch, xử trí: ngừng thủ thuật, đè ép bằng tay và băng lại theo dõi, nếu ngừng chảy máu thì có thể tiến hành lại sau 1-2 tuần.

- Do thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.

- Chảy máu do rách mạch: bơm tắc bít chỗ chảy máu.

- Huyết khối: dùng thuốc tiêu sợi huyết, dụng cụ lấy huyết khối…

- Co thắt mạch: dùng giãn mạch chọn lọc đường động mạch

- Vật liệu nút mạch di chuyển: dùng dụng cụ chuyên biệt lấy ra nếu có thể.

2. Sau khi tiến hành kỹ thuật

- Chỗ ống thông có thể chảy máu hoặc có máu tụ cần băng ép lại và tiếp tục nằm bất động đến khi ngừng chảy máu

- Trường hợp nghi tắc động mạch do máu cục hay thuyên tắc do bong các mảng xơ vữa (hiếm gặp) cần có khám xét kịp thời để xử trí của bác sĩ chuyên khoa.

- Trường hợp xảy ra phình hoặc thông động tĩnh mạch, đứt ống thông hoặc dây dẫn (hiếm gặp) có thể xử lý bằng ngoại khoa.

- Trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng sau làm thủ thuật cần cho kháng sinh để điều trị.

 

QUY TRÌNH 259

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN

VÀ NÚT THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Bản chất bệnh lý là xuất hiện luồng thông trực tiếp động tĩnh mạch trên thành màng cứng hay xoang tĩnh mạch não. Chụp và nút thông động tĩnh mạch màng cứng bao gồm chụp bơm thuốc hiện hình mạch não và nút tắc luồng thông động tĩnh mạch màng cứng. Để làm tắc luồng thông có thể tiếp cận theo đường động mạch hoặc theo đường tĩnh mạch.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Thông động tĩnh mạch màng cứng có triệu chứng, biến chứng hoặc có nguy cơ cao.

- Theo phân loại Cognard:

+ Type I: theo dõi, hoặc ép nhẹ động mạch cảnh

+ Type II: điều trị khỏi hoặc làm giảm nguy cơ

+ Type III,IV,IV: mục đích điều trị khỏi hoàn toàn

- Điều trị các thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang làm hết hoặc giảm triệu chứng: lồi mắt, đỏ mắt, liệt dây vận nhãn, ù tai….

2. Chống chỉ định

- Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Chống chỉ định tương đối trong trường hợp có rối loạn đông máu, suy thận, có tiền sử dị ứng rõ ràng với thuốc đối quang i-ốt, phụ nữ có thai

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc động mạch

- Bộ vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Vi ống thông 1.9-3F

- Vi dây dẫn 0.010-0.014inch

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

- Bóng nút mạch chuyên dụng

- Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)

- Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phương pháp vô cảm

Gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%), tiêm thuốc tiền mê, trường hợp ngoại lệ trẻ nhỏ (< 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật

2. Chọn kỹ thuật sử dụng và đường vào của ống thông

- Sử dụng kỹ thuật Seldinger đường vào của ống thông có thể là: từ động mạch đùi, động mạch nách, động mạch cánh tay, động mạch cảnh gốc và động mạch quay. Thông thường hầu hết là từ động mạch đùi, trừ khi đường vào này không làm được mới sử dụng các đường vào khác.

- Một số trường hợp có thể nút tắc qua đường tĩnh mạch.

3. Chụp động mạch não chẩn đoán

- Sát khuẩn và gây tê tại chỗ

- Chọc kim và đặt bộ mở đường vào động mạch

- Để chụp chọn lọc động mạch cảnh trong: luồn ống thông động mạch qua ống đặt lòng mạch lên động mạch cảnh trong bơm thuốc đối quang qua máy với thể tích 10ml, tốc độ 4ml/s, áp lực 500 PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não tư thế thẳng, nghiêng hoàn toàn và tư thế chếch 45°.

- Để chụp chọn lọc động mạch cảnh ngoài: luồn ống thông động mạch tới động mạch cảnh ngoài bơm thuốc đối quang qua máy với thể tích 8ml, tốc độ 3ml/s, áp lực 500 PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não tư thế thẳng và nghiêng hoàn toàn.

- Để chụp chọn lọc động mạch đốt sống: luồn ống thông Vertebral 4-5F, tới động mạch đốt sống (thường bên trái) bơm thuốc đối quang, với thể tích 8ml, tốc độ 3ml/s, áp lực 500PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não hố sau tư thế nghiêng hoàn toàn và tư thế thẳng với bóng chếch đầu đuôi 25°, và tư thế chếch 45°.

- Có thể tiến hành chụp 3D tùy theo bệnh lý.

4. Can thiệp nút tắc luồng thẳng động tĩnh mạch màng cứng

- Nút tắc luồng thông theo đường động mạch

- Đặt ống thông dẫn đường 6F vào động mạch mang

- Luồn vi ống thông tới vị trí luồng thông: tiến hành bơm keo NBCA + Lipiodol hoặc dùng Onyx, hoặc vòng xoắn kim loại

- Nút tắc luồng thông qua đường tĩnh mạch

- Chọc đường vào qua tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh.

- Luồn vi ống thông tới tĩnh mạch vị trí có luồng thông rồi thả vòng xoắn kim loại hoặc bơm keo đến khi tắc hoàn toàn luồng thông.

- Sau khi chụp đạt yêu cầu, rút ống thông và ống đặt lòng mạch rồi đè ép bằng tay trực tiếp lên chỗ chọc kim khoảng 15 phút để cầm máu, sau đó băng ép trong 8 giờ.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

- Luồng thông động tĩnh mạch màng cứng được bít tắc hoàn toàn, không còn giãn các tĩnh mạch xoang hang, tĩnh mạch mắt hoặc các tĩnh mạch màng cứng.

- Các ĐM não trước, não giữa và não sau cùng bên và bên đối diện còn lưu thông bình thường.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong khi làm thủ thuật

- Do thủ thuật: rách động mạch gây chảy máu, hoặc bóc tách động mạch, xử trí: ngừng thủ thuật, đè ép bằng tay và băng lại theo dõi, nếu ngừng chảy máu thì có thể tiến hành lại sau 1-2 tuần.

- Do thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.

- Chảy máu do rách mạch: bơm tắc bít chỗ chảy máu.

- Huyết khối: dùng thuốc tiêu sợi huyết, dụng cụ lấy huyết khối…

- Co thắt mạch: dùng giãn mạch chọn lọc đường động mạch

- Vật liệu nút mạch di chuyển: dùng dụng cụ chuyên biệt lấy ra nếu có thể.

2. Sau khi tiến hành kỹ thuật

- Chỗ ống thông có thể chảy máu hoặc có máu tụ cần băng ép lại và tiếp tục nằm bất động đến khi ngừng chảy máu

- Trường hợp nghi tắc động mạch do máu cục hay thuyên tắc do bong các mảng xơ vữa (hiếm gặp) cần có khám xét kịp thời để xử trí của bác sĩ chuyên khoa.

- Trường hợp xảy ra phình hoặc thông động tĩnh mạch, đứt ống thông hoặc dây dẫn (hiếm gặp) có thể xử lí bằng ngoại khoa.

- Trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng sau làm thủ thuật cần cho kháng sinh để điều trị.

 

 

QUY TRÌNH 260

CHỤP SỐ HÓA XÓA NỀN VÀ KIỂM TRA NÚT MẠCH NÃO

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Chụp và kiểm tra nút động cảnh hoặc động mạch đốt sống bao gồm chụp bơm thuốc hiện hình mạch não, đồng thời bơm bóng gây tắc tạm thời động mạch cảnh hoặc đốt sống bên đối diện từ đó đánh giá tuần hoàn bàng hệ của hệ động mạch não. Đây là thử nghiệm bắt buộc trước khi tiến hành nút tắc vĩnh viễn động mạch cảnh hoặc đốt sống.

II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

- Các trường hợp bệnh lý cần làm tắc động mạch não: thông động mạch cảnh xoang hang, phình động mạch não khổng lồ hoặc hình thoi.

- Các trường hợp chấn thương, chảy máu cấp

- Các bệnh lý xâm lấn mạch máu do khối u

2. Chống chỉ định

- Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Chống chỉ định tương đối trong trường hợp có rối loạn đông máu, suy thận, có tiền sử dị ứng rõ ràng với thuốc đối quang i-ốt, phụ nữ có thai.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Kỹ thuật viên điện quang

- Điều dưỡng

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

2. Phương tiện

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

- Máy bơm điện chuyên dụng

- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

3. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

- Thuốc chống đông

- Thuốc trung hòa thuốc chống đông

- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

5. Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc động mạch

- Bộ vào lòng mạch 5-6F

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

- Ống thông chụp mạch 4-5F

- Ống thông dẫn đường 6F

- Bộ dây nối chữ Y.

6. Vật liệu gây tắc mạch

Bóng nút mạch tạm thời chuyên dụng

7. Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

8. Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phương pháp vô cảm

Gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%), tiêm thuốc tiền mê, trường hợp ngoại lệ trẻ nhỏ (< 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật

2. Chọn kỹ thuật sử dụng và đường vào của ống thông

- Sử dụng kỹ thuật Seldinger đường vào của ống thông có thể là: từ động mạch đùi, động mạch nách, động mạch cánh tay, động mạch cảnh gốc và động mạch quay.

- Thông thường hầu hết là từ động mạch đùi, trừ khi đường vào này không làm được mới sử dụng các đường vào khác.

- Một số trường hợp có thể nút tắc qua đường tĩnh mạch.

3. Chụp động mạch não chẩn đoán

- Sát khuẩn và gây tê tại chỗ

- Chọc kim và đặt ống vào lòng mạch

- Để chụp chọn lọc động mạch cảnh trong: luồn ống thông động mạch qua ống đặt lòng mạch lên động mạch cảnh trong bơm thuốc đối quang qua máy với thể tích 10ml, tốc độ 4ml/s, áp lực 500 PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não tư thế thẳng, nghiêng hoàn toàn và tư thế chếch 45°.

- Để chụp chọn lọc động mạch cảnh ngoài: luồn ống thông động mạch tới động mạch cảnh ngoài bơm thuốc đối quang qua máy với thể tích 8ml, tốc độ 3ml/s, áp lực 500 PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não tư thế thẳng và nghiêng hoàn toàn.

- Để chụp chọn lọc động mạch đốt sống: luồn ống thông Vertebral 4-5F, tới động mạch đốt sống (thường bên trái) bơm thuốc đối quang, với thể tích 8ml, tốc độ 3ml/s, áp lực 500PSI. Ghi hình và chụp phim hàng loạt tập trung sọ não hố sau tư thế nghiêng hoàn toàn và tư thế thẳng với bóng chếch đầu đuôi 25°, và tư thế chếch 45°.

- Có thể tiến hành chụp 3D tùy theo bệnh lý.

4. Thực hiện kiểm tra nút mạch

- Kiểm tra nút tắc bằng bóng gắn ở đầu ống thông dẫn đường

- Đặt ống thông dẫn đường vào động mạch mang

- Chọc động mạch đùi bên đối diện. Luồn ống thông 4-5F vào động mạch cảnh bên đối diện và động mạch đốt sống.

- Bơm căng bóng để tắc hoàn toàn động mạch mang. Bơm thuốc qua ống thông ở động mạch bên đối diện.

- Kiểm tra nút tắc bằng bóng tách rời hoặc bóng dính liền vi ống thông

- Luồng ống thông dẫn đường 6-8F vào mạch mang

- Luồn vi ống thông gắn bóng vào mạch mang

- Chọc động mạch đùi bên đối diện. Luồn ống thông 4-5F vào động mạch cảnh bên đối diện và động mạch đốt sống.

- Bơm căng bóng để tắc hoàn toàn động mạch mang. Bơm thuốc qua ống thông ở động mạch bên đối diện.

- Nếu thấy tưới máu nhu mô bên thử tắc mạch cân đối với bên lành (không chậm quá 2 giây) thì có chỉ định tắc vĩnh viễn động mạch cảnh bên có luồng thông. Nếu không thì phải làm cầu nối trước hoặc phải đặt khung giá đỡ phủ.

- Sau khi chụp đạt yêu cầu, rút ống thông và ống đặt lòng mạch rồi đè ép bằng tay trực tiếp lên chỗ chọc kim khoảng 15 phút để cầm máu, sau đó băng ép trong 8 giờ.

V. THEO DÕI

- Khi làm thủ thuật: theo dõi mạch huyết áp, phản ứng của người bệnh.

- Sau khi làm thủ thuật: người bệnh được nằm trên giường, chân bên chọc mạch duỗi thẳng bất động, theo dõi mạch mu chân bên đưa ống thông vào, theo dõi chảy máu và máu tụ ở vị trí chọc kim và dấu hiệu toàn thân: tim, mạch, huyết áp…

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong khi làm thủ thuật

- Do thủ thuật: rách động mạch gây chảy máu, hoặc bóc tách động mạch, xử trí bằng cách ngừng thủ thuật, đè ép bằng tay và băng lại theo dõi, nếu ngừng chảy máu thì có thể tiến hành lại sau 1-2 tuần.

- Do thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.

- Chảy máu do rách mạch: bơm tắc bít chỗ chảy máu.

- Huyết khối: dùng thuốc tiêu sợi huyết, dụng cụ lấy huyết khối…

- Co thắt mạch: dùng giãn mạch chọn lọc đường động mạch

2. Sau khi tiến hành kỹ thuật

- Chỗ ống thông có thể chảy máu hoặc có máu tụ cần băng ép lại và tiếp tục nằm bất động đến khi ngừng chảy máu

- Trường hợp nghi tắc động mạch do máu cục hay thuyên tắc do bong các mảng xơ vữa (hiếm gặp) cần có khám xét kịp thời để xử trí của bác sĩ chuyên khoa.

- Trường hợp xảy ra phình hoặc thông động tĩnh mạch, đứt ống thông hoặc dây dẫn (hiếm gặp) có thể xử lý bằng ngoại khoa.

- Trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng sau làm thủ thuật cần cho kháng sinh để điều trị.

(Lượt đọc: 910)

Tin tức liên quan

  • Cấp cứu 115
  • Đường dây nóng
  • Khuyến cáo phòng chống bệnh viêm phổi cấp do vi rút Corona
  • Học tập làm theo lời bác
  • Chương trình mục tiêu quốc gia
  • Đại hội đảng
  • Lịch công tác
  • Hình ảnh hoạt động
  • Câu lạc bộ Tim mạch
  • Câu lạc bộ Tiểu đường
  • Câu lạc bộ Hen - COPD
  • Liên kết web
    • Bộ Y Tế
    • Báo Quảng Ninh
    • Sở Y tế Quảng Ninh
    • Báo cáo hoạt động khám chữa bệnh
    • Bệnh viện Bãi Cháy
    • Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh
    • CDC
    • Chi cục An toàn vệ sinh thực phẩm
    • Bệnh viện Cẩm phả
    • Bệnh viện Đa khoa khuc vực Cẩm phả
    • Bệnh viện Lao và phổi
    • Bệnh viện Phục hồi chức năng Quảng Ninh
    • Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí
    • Bệnh viện Y dược cổ truyền Quảng Ninh
    • Trung tâm y tế Hạ Long
    • Trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ
    • Trung tâm Y tế huyện Bình Liêu
    • Trung tâm Y tế huyện Đầm Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hoành Bồ
    • Trung tâm Y tế huyện Tiên Yên
    • Trung tâm Y tế huyện Vân Đồn
    • Trung tâm Y tế Thành phố Cẩm Phả
    • Trung tâm Y tế Thành phố Móng Cái
    • Trung tâm Y tế Thành phố Uông Bí
    • Trung tâm Y tế thị xã Đông Triều
    • Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên
    • Bệnh viện 108
    • Trung tâm DI & ADR quốc gia
    • Bệnh viện Bạch Mai
    • Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
    • Bệnh viện Việt Đức
    • Sở Y tế tỉnh Phú Thọ