Banner
Banner đại hội đảng PC
Banner đại hội đảng điện thoại

TOAN XETON DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TOAN XETON DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.ĐẠI CƯƠNG

Toan xeton do đái tháo đường (DKA) xảy ra do thiếu insulin hoàn toàn hoặc một phần kèm theo sự tăng nồng độ của các hormon điều hòa đối kháng: catecholamin, glucagon, cortisol, và hormon tăng trưởng.

 

2. CHẨN ĐOÁN

 

2.1. Lâm sàng

 

-Bệnh sử: thường có sụt cân, đau bụng, nôn, đái nhiều, uống nhiều.

             

     -Mất nước

 

     -Thở nhanh sâu kiểu Kussmaul

 

     -Buồn nôn, nôn, đau bụng giống trong bệnh cấp tính về bụng

 

     -Li bì/hôn mê

 

     -Tăng bạch cầu có sự dịch chuyển trái

 

     -Tăng amylase không đặc hiệu,

 

     -Sốt khi có nhiễm trùng

2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán DKA về xét nghiệm:

 

     -Đường máu cao >11 mmol/L (có thể không cao ở một số ít trường hợp)

 

     -pH <7,3 hoặc bicarbonate <15 mmol/L

 

     -Đường niệu, xeton niệu dương tính

 

     *Cần làm các xét nghiệm:

     -Urê, creatinin, điện giải đồ, calcium, phospho, ma giê, áp lực thẩm thấu máu.

 

     -Khí máu.

 

     -HbA1C, công thức máu. Chú ý bạch cầu tăng thường do stress chứ không phải do nhiễm trùng.

 

     -Tìm các nguyên nhân khởi phát nhiễm toan ceton như: nhiễm trùng (ví dụ: cấy nước tiểu, cấy máu, cấy dịch hầu họng, Xq phổi).

 

 

2.3.Phân loại theo mức độ nặng của DKA

 

     -Nhẹ: pH <7,3 hoặc bicarbonate <15 mmol/L

 

     -Trung bình: pH<7,2 hoặc bicarbonate <10 mmol/L

 

     -Nặng: pH<7,1 hoặc bicarbonate <5 mmol/L

 

 

 

3. XỬ TRÍ

 

Đảm bảo đường thở, thở, tuần hoàn. Cho thở oxy 100% bằng mask.

 

3.1. Dịch truyền

 

-Nếu có sốc, tiêm bolus muối sinh lý (hoặc Ringerlactate) 10-20 ml/kg/1 lần. Tiêm nhắc lại tới khi sự tưới máu được tái thiết lập.

 

-Bù dịch khởi đầu bằng muối sinh lý (hoặc Ringerlactate) theo tốc độ trong bảng 1 để bù dịch mất trong 48 giờ.

 

-Nhịn ăn, uống đường miệng cho tới khi tỉnh và ổn định. Đặt lưu sonde dạ dày nếu bệnh nhân hôn mê hoặc nôn nhiều lần.

 

-Nếu đường máu hạ rất nhanh trong vài giờ đầu (>5 mmol/L) thì cần thêm dung dịch glucose 5% vào dịch truyền nước muối sinh lý, trước khi đường máu giảm dưới 17 mmol/L.

 

-Khi đường máu xuống 14-17 mmol/L thì sử dụng dung dịch NaCl 0,45% trong glucose 5% (pha dịch NaCl 0,9% với dịch Glucose 10% với tỷ lệ tương đương) nhằm mục đích duy trì đường máu ở mức khoảng 14-17 mmol/L.

 

-Khi đường máu xuống 14-17 mmol/L và nồng độ Na thấp hoặc xu thế thấp thì sử dụng dung dịch NaCl 0,9% trong glucose 5% (pha dịch NaCl 0,9% với dịch Glucose 10% với tỷ lệ tương đương, và muối NaCl 10% để đạt được dung dịch với NaCl xấp xỉ 0,9%) nhằm mục đích duy trì đường máu ở mức khoảng 14-17 mmol/L.

 

-Nếu đường máu hạ dưới 14-17 mmol/L và bệnh nhân còn trong tình trạng nặng, toan chuyển hoá thì tăng nồng độ glucose trong dịch truyền lên 7,5->10->12,5%. Không nên giảm liều truyền insulin.

 

-Việc bù dịch có thể thực hiện bằng đường uống sau 24-36 giờ đầu nếu tình trạng chuyển hoá ổn định.

 

3.2. Bicarbonate

 

-Chỉ định bù kiềm:

 

     +Trong trường hợp toan nặng (với pH< 6,9)

 

     +Toan kèm theo giảm co bóp cơ tim và giãn mạch ngoại vi có thể làm giảm tưới máu

 

     +Kali cao nguy hiểm đến tính mạng

 

+Khi cần thiết, liều HCO3 (mmol/L) = 1-2 mmol/Kg cân nặng, truyền TM trong 60 phút. Đánh giá lại tình trạng kiềm toan. Luôn nhớ nguy cơ hạ kali. Chỉ sử dụng dung dịch bicarbonate đẳng trương.

 

 

 

3.3. Insulin

 

-Bắt đầu truyền insulin đường tĩnh mạch sau 1-2 giờ truyền dịch. --Cách truyền insulin:

 

+Pha 50 đơn vị insulin tác dụng ngắn (short acting) trong 50 ml dung dịch

 

NaCl 0,9% (1 đơn vị/ml). Insulin được tiêm máy đường tĩnh mạch cùng với dung dịch truyền bởi trạc ba hoặc bằng đường tĩnh mạch riêng biệt.

 

+Liều insulin khởi đầu là 0,1 đơn vị/kg/giờ. Nếu trẻ dưới 3 tuổi, nên dùng liều insulin khởi đầu 0,05 đơn vị/kg/giờ. Liều insulin 0,1 đơn vị/kg/giờ cần dùng ít nhất đến khi tình trạng chuyển hoá ổn định (pH >7,30, HC03 >15).

 

+Nếu bệnh nhân rất nhậy cảm với insulin làm đường máu giảm nhanh thì liều insulin có thể giảm xuống 0,05 đơn vị/kg/giờ.

 

+Khi tình trạng chuyển hóa ổn định (pH >7,30, HC03 >15), trẻ tỉnh táo, ăn được thì chuyển sang tiêm insulin dưới da. Thời gian tốt nhất để chuyển sang tiêm insulin dưới da là trước bữa ăn chính. Chỉ dừng truyền insulin tĩnh mạch sau khi đã tiêm dưới da insulin tác dụng nhanh liều đầu tiên được 30-60 phút với liều

0,25 đơn vị/kg.

 

3.4. Kali

 

-Bổ sung kali với nồng độ trong dịch truyền là 40 mmol/L bằng KCL ngay khi bắt đầu truyền insulin. Nồng độ kali trong dịch truyền về sau phụ thuộc vào kết quả điện giải đồ. Kiểm tra lại kali sau 2 giờ sau khi bắt đầu bù kali, sau đó cứ 2-4 giờ/lần. Không nên bổ sung kali khi kali máu >5,5 mmol/L hoặc bệnh nhân vô niệu.

 

3.5.Phù não

 

Phù não có biểu hiện lâm sàng xuất hiện đột ngột, thường trong khoảng 4-12 giờ sau khi bắt đầu điều trị. Điều chỉnh nước và rối loạn sinh hoá một cách từ từ sẽ giúp phòng tránh phù não.

3.5.1.Nguy cơ và các triệu chứng của phù não:

 

     -Bị bệnh lần đầu, kiểm soát đường máu kém trong thời gian dài.

 

     -Natri máu không tăng hoặc giảm khi đường máu giảm.

 

     -Đau đầu, kích thích, ngủ gà, giảm tri giác, ỉa đùn/đái dầm, rối loạn thân

 

nhiệt.

 

     -Rất muộn – nhịp tim chậm, tăng huyết áp, suy hô hấp.

 

3.5.2.Chẩn đoán phù não

 

*Tiêu chuẩn chẩn đoán

 

     -Đáp ứng vận động và lời nói đối với đau bất thường

 

     -Tư thế bóc vỏ hoặc mất não

 

     -Liệt dây thần kinh sọ (đặc biệt III, IV và VI)

 

     -Kiểu thở bất thường (thở rên, nhịp tim nhanh, Cheyne-Stokes)

 

*Tiêu chuẩn chính

 

     -Thay đổi ý thức

 

     -Nhịp tim giảm (mức độ giảm > 20 lần/phút)

 

     -Đái ỉa không tự chủ mà bất thường so với tuổi

 

*Tiêu chuẩn phụ

 

     -Nôn

 

     -Đau đầu

 

     -Li bì

 

     -Huyết áp tâm trương > 90mmHg

 

     -Trẻ < 5 tuổi

 

     Một tiêu chuẩn chẩn đoán + 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ có độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 96%.

 

3.5.3Điều trị phù não

 

     -Điều trị ngay khi có chẩn đoán lâm sàng.

 

     -Hạn chế dịch đưa vào (giảm 30% số lượng).

 

     -Manitol 20% liều 0,5g-1g/kg TM trong 20 phút. Lặp lại nếu không có đáp ứng sau 30 phút đến 2 giờ.

 

     -Truyền NaCl 3%, liều 5-10 ml/Kg cân nặng, truyền TM trong 30 phút. Truyền muối ưu trương có thể thay thế Manitol hoặc là dùng nếu Manitol không có kết quả.

 

     -Đặt NKQ, bóp bóng và thở máy có thể cần thiết.

 

     -Sau điều trị phù não, cần chụp CT não để loại trừ nguyên nhân thần kinh

 

khác.

 

4. CÁC CHỈ SỐ CẦN GIÁM SÁT

 

-Cần có bảng theo dõi định kì hàng giờ về lâm sàng, thuốc uống/tĩnh mạch, dịch, xét nghiệm. Các theo dõi như sau:

 

     +Hàng giờ: Đo đường máu bằng máy đo đường máu (glucometer), nhưng có khi cần phải đối chiếu với kết quả sinh hóa; dấu hiệu sinh tồn (nhịp tim, nhịp thở, huyết áp).

 

     +Hàng giờ: Đánh giá thần kinh (điểm Glasgow) và các dấu hiệu/triệu chứng của phù não (đau đầu, nhịp tim chậm, nôn tái diễn, thay đổi tình trạng thần kinh (kích thích, li bì, đái ỉa không tự chủ) hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú (vd: liệt dây thần kinh sọ, phản xạ bất thường của đồng tử).

 

     +Lượng insulin đưa vào cơ thể.

 

     +Hàng giờ: Lượng dịch vào, ra.

 

     +2-4 giờ/1 lần: điện giải đồ, ure, creatinin, calcium, ma giê, phospho, công thức máu trong 12 giờ đầu, xeton niệu

 

     *Một số công thức khác

 

        -Khoảng trống anion = Na - (Cl -+ HCO3-). Bình thường 12 ±2 (mmol/L)

 

        Trong DKA: khoảng trống anion thường là 20-30 mmol/L

 

        -Giá trị Na thực = Na đo được + 2 ([đường máu - 5,6]/5,6) (mmo/L)

 

        Áp lực thẩm thấu máu (mOsm/kg) = 2 (Na + K) + glucose (mmo/L)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bảng 1: Tốc độ dịch truyền (ml/giờ) bao gồm lượng dịch thiếu và dịch theo nhu cầu, được tiêm truyền đều đặn trong 48 giờ đối với mất nước nhẹ, trung bình và nặng

 

Cân

Nhẹ

Trung

Nặng

 

Cân

Nhẹ

Trung

Nặng

nặng

 

bình

 

 

nặng

 

bình

 

(kg)

 

 

 

 

(kg)

 

 

 

5

24

27

31

 

38

101

125

156

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

33

38

43

 

40

104

129

162

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

38

43

50

 

42

107

133

168

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

48

54

62

 

44

110

137

174

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

53

60

70

 

46

113

141

180

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

58

67

79

 

48

116

146

186

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16

64

74

87

 

50

119

150

191

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18

70

80

95

 

52

122

154

197

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

75

87

104

 

54

124

158

203

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22

78

91

110

 

56

127

162

208

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

80

95

115

 

58

130

167

214

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26

83

100

121

 

60

133

171

220

 

 

 

 

 

 

 

 

 

28

86

104

127

 

62

136

175

226

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30

89

108

133

 

64

139

179

232

 

 

 

 

 

 

 

 

 

32

92

112

139

 

66

142

183

238

 

 

 

 

 

 

 

 

 

34

95

116

145

 

68

145

187

244

 

 

 

 

 

 

 

 

 

36

98

120

151

 

70

148

191

250

 

(Lượt đọc: 3072)

Tin tức liên quan

  • Quảng cáo
    • Banner đại hội đảng PC
  • Cấp cứu 115
  • Đường dây nóng
  • Khuyến cáo phòng chống bệnh viêm phổi cấp do vi rút Corona
  • Học tập làm theo lời bác
  • Chương trình mục tiêu quốc gia
  • Đại hội đảng
  • Lịch công tác
  • Hình ảnh hoạt động
  • Câu lạc bộ Tim mạch
  • Câu lạc bộ Tiểu đường
  • Câu lạc bộ Hen - COPD
  • Liên kết web
    • Bộ Y Tế
    • Bất Động Sản
    • Báo Quảng Ninh
    • Sở Y tế Quảng Ninh
    • Báo cáo hoạt động khám chữa bệnh
    • Bệnh viện Bãi Cháy
    • Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh
    • CDC
    • Chi cục An toàn vệ sinh thực phẩm
    • Bệnh viện Cẩm phả
    • Bệnh viện Đa khoa khuc vực Cẩm phả
    • Bệnh viện Lao và phổi
    • Bệnh viện Phục hồi chức năng Quảng Ninh
    • Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí
    • Bệnh viện Y dược cổ truyền Quảng Ninh
    • Trung tâm y tế Hạ Long
    • Trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ
    • Trung tâm Y tế huyện Bình Liêu
    • Trung tâm Y tế huyện Đầm Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hải Hà
    • Trung tâm Y tế huyện Hoành Bồ
    • Trung tâm Y tế huyện Tiên Yên
    • Trung tâm Y tế huyện Vân Đồn
    • Trung tâm Y tế Thành phố Cẩm Phả
    • Trung tâm Y tế Thành phố Móng Cái
    • Trung tâm Y tế Thành phố Uông Bí
    • Trung tâm Y tế thị xã Đông Triều
    • Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên
    • Bệnh viện 108
    • Trung tâm DI & ADR quốc gia
    • Bệnh viện Bạch Mai
    • Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
    • Bệnh viện Việt Đức
    • Sở Y tế tỉnh Phú Thọ
    • Bất động sản Việt Nam